慢性腎衰竭血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的風險因素及處理對策分析

【摘要】目的 對慢性腎衰竭血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的相關因素進行分析，以針對性制定相應措施延長自體動靜脈內瘺使用時間并改善患者預后。方法 回顧性分析2018年4月至2022年4月淮安市第五人民醫院收治的138例慢性腎衰竭血液透析患者的臨床資料，根據其自體動靜脈內瘺是否失功分為未失功組（103例）和失功組（35例）。對兩組患者臨床資料進行整理并作單因素分析，對其中差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選影響血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的獨立危險因素。結果 單因素分析結果顯示，失功組中原發病為糖尿病、低血壓、血栓形成的患者占比及血磷、鈣磷乘積、血小板計數（PLT）、C-反應蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）水平均顯著高于未失功組，透析結束后止血壓迫時間顯著長于未失功組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，有糖尿病、透析結束后壓迫時間長、有低血壓、有血栓、ALB水平高、血磷水平高、鈣磷乘積大、CRP水平高、PLT水平高均為血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的危險因素（OR=4.554、1.795、1.772、1.707、1.085、3.241、1.865、3.146、3.174，均Plt;0.05）。結論 有糖尿病、透析結束后壓迫時間長、有低血壓、有血栓、ALB水平高、血磷水平高、鈣磷乘積大、CRP水平高、PLT水平高均為慢性腎衰竭血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的危險因素，臨床上需采取相應的干預措施，以期延長體動靜脈內瘺使用時間，從而改善血液透析患者預后。

【關鍵詞】血液透析 ; 慢性腎衰竭 ; 自體動靜脈內瘺 ; 內瘺失功 ; 風險因素

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.06.0022.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.008

腎臟疾病在臨床較為多發，終末期腎臟疾病患者也隨之增多。終末期腎臟疾病患者腎臟功能缺失，需要進行腎臟替代治療，其中血液透析因限制因素較少是目前較為常用的治療方法。自體動靜脈內瘺在血液透析患者治療過程中發揮重要作用，通過為血液透析患者提供血管通路，保證透析能夠順利進行并且充分透析，延長患者生存周期；自體動靜脈內瘺通暢率高、感染率低、使用方便，但自體動靜脈內瘺使用時間并不是永久性的，多種影響因素會導致自體動靜脈內瘺失去功能，不利于血液透析患者的治療與預后[1-2]。因此，對血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的相關因素進行分析，并及時給予臨床相應預防措施，以期為延長血液透析患者自體動靜脈內瘺使用時間提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2022年4月淮安市第五人民醫院收治的138例慢性腎衰竭血液透析患者的臨床資料，根據其自體動靜脈內瘺是否失功分為未失功組（103例）和失功組（35例）。診斷標準：兩組患者均參考《慢性腎衰竭診療指南》 [3]中相關診斷標準。內瘺失功標準：內瘺上方不能觸及震顫，血管雜音微弱，出現血栓或透析時透析泵血流量lt;150 mL/min。納入標準：與上述診斷標準符合者；病情處于穩定期，透析規律者；行自體動靜脈內漏成形術并使用自體動靜脈內瘺作為長期透析通路者等。排除標準：既往有血栓栓塞史者；肝臟、心臟功能不全者；中毒、急性腎損傷者等。院內醫學倫理委員會已審核并批準本研究開展。

1.2 檢測方法 在患者空腹狀態下進行采血，采血量約5 mL，取其中3 mL血樣采用全自動血細胞分析儀[深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BC-7500（NR）CS]檢測血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）水平；剩余2 mL血樣置于離心設備以3 000 r/min的轉速離心15 min后取血清，使用全自動生化分析儀（武漢盛世達醫療設備有限公司，型號：BS-600）測定血清白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血鈣、血磷、C-反應蛋白（CRP）水平，并計算鈣磷乘積。

1.3 觀察指標 ①血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的單因素分析。統計并分析未失功組和失功組患者性別、原發病、開始透析年齡、BMI、透析結束后壓迫時間、低血壓、血栓形成、 Hb、 ALB、 Scr、血鈣、血磷、鈣磷乘積、PLT、CRP水平的差異。②將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，篩選血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的獨立危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料均符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的單因素分析 單因素分析結果顯示，失功組中原發病為糖尿病、低血壓、血栓形成的患者占比及血磷、鈣磷乘積、PLT、CRP、ALB水平均顯著高于未失功組，透析結束后壓迫時間顯著長于未失功組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的多因素Logistic回歸分析 以血液透析患者發生自體動靜脈內瘺是否失功作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，有糖尿病、透析結束后壓迫時間長、有低血壓、有血栓、 ALB水平高、血磷水平高、鈣磷乘積大、 CRP水平高、 PLT水平高均為血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的危險因素，差異均有統計學意義（OR=4.554、1.795、1.772、1.707、1.085、3.241、1.865、3.146、3.174，均Plt;0.05），見表2。

3 討論

創建并維持良好的血管通路是血液透析患者臨床治療中的重要環節，對血管通路的選擇及使用過程中的維護是提高透析質量的關鍵，其中自體動靜脈內瘺是血液透析患者的首選，但使用過程中眾多影響因素會導致自體動靜脈內瘺失功，影響血液透析患者的治療和預后[4]。

本研究多因素Logistic 回歸分析結果顯示，有糖尿病、透析結束后壓迫時間長、有低血壓、有血栓、ALB水平高、血磷水平高、鈣磷乘積大、CRP水平高、PLT水平高均為血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的危險因素。分析其原因可能是，糖尿病患者血糖水平長期過高會損傷動脈內皮細胞，影響血管內皮功能，并且糖尿病患者PLT水平顯著高于正常水平，機體血液黏稠度較高，因此易于引起內瘺狹窄甚至形成血栓，導致自體動靜脈內瘺失功[5]。臨床治療中需關注血液透析患者合并癥，對患有糖尿病的患者采取積極干預措施，使用降糖、抗血小板藥物對血糖、PLT水平進行嚴格控制，減少血糖波動，減輕高血糖、PLT水平升高對自體動靜脈內瘺產生不利影響，延長自體動靜脈內瘺使用時間。

低血壓時患者體內有效循環血量相對減少，血管內壁壓力降低，血液通過動靜脈內瘺速度降低，形成渦流，容易發生自體動靜脈內瘺失功[6]。臨床治療中，應注意患者血壓的波動，調整降壓藥物的使用情況，避免患者出現低血壓的情況，若出現低血壓及時進行干預，使患者血壓恢復至正常水平，減輕低血壓對自體動靜脈內瘺造成不良影響。

血栓的形成會封閉動靜脈內瘺，造成血管內血流速度緩慢或者無法通過內瘺口，導致自體動靜脈內瘺失功血液透析失敗；同時透析結束后壓迫時間過長也會導致血管內血流速度變慢，容易出現血管閉塞[7]。血液透析患者自體動靜脈內瘺失功部分是人工動靜脈瘺血栓形成的，部分是人工動靜脈瘺閉塞所致，因而對于血栓形成者應給予溶栓、球囊擴張治療。臨床上常用的溶栓方法靜脈溶栓，將溶栓藥靜脈輸入到患者體內，血液循環到血栓部位溶解血栓[8]；球囊擴張屬于臨床常用介入治療手段，通過將小球囊放置在血管狹窄部位達到擴張狹窄管腔的目的，恢復血液供應[9]；對于內瘺閉塞者給予透析通路球囊擴張治療，合并血栓的亦可經導管內注入溶栓藥物溶解血栓，以達到延長內瘺使用時間的目的[10]。臨床治療中，應重視患者血流情況的監測，一旦出現血栓或血液流動速度過慢，需及時采取有效措施，通過溶栓手段消除血栓，并避免長時間的壓迫穿刺點，盡可能減小血流過慢對自體動靜脈內瘺功能的影響。

ALB水平可以反映患者的營養狀態，其水平過高會導致患者血液黏度增加，形成高凝狀態，增加血栓發生風險；另外，長期血磷水平過高會造成鈣磷沉積在血管壁上，血管鈣化后其收縮、舒張能力下降，容易出現狹窄閉塞，最終導致自體動靜脈內瘺失功[11-12]。臨床要加強對患者ALB、血鈣、血磷水平的監測，注意機體營養狀態，保持營養均衡，及時采取對應干預措施，減少不利因素的影響，避免自體動靜脈內瘺失功的發生。CRP是反映患者炎癥反應的指標，其與炎癥因子對血管的損傷和脂質在血管壁的氧化等密切相關，是導致自體動靜脈內瘺失功的獨立危險因素[13-14]。臨床治療中，應使用抗炎藥物控制患者CRP水平，減輕炎癥反應，延長自體動靜脈內瘺使用時間。

綜上，有糖尿病、透析結束后壓迫時間長、有低血壓、有血栓、ALB水平高、血磷水平高、鈣磷乘積大、CRP水平高、PLT水平高均為血液透析患者發生自體動靜脈內瘺失功的危險因素，臨床上需采取相應的干預措施，以期延長體動靜脈內瘺使用時間，改善血液透析患者預后。

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