連續性血液凈化治療重癥膿毒癥對患者血流動力學、炎癥因子水平的影響

【摘要】目的 探討連續性血液凈化對重癥膿毒癥患者血流動力學、凝血功能、炎癥因子水平的影響，為臨床治療該疾病提供參考。方法 以隨機數字表法將2019年2月至2022年2月萬寧市人民醫院收治的重癥膿毒癥患者92例分為兩組，各46例。予以對照組患者消除病原體、液體復蘇及營養支持等常規治療，觀察組患者在對照組的基礎上進行連續性血液凈化，兩組患者均治療3 d。對比兩組患者治療前后血流動力學、炎癥因子、凝血功能指標水平，治療前及治療1、3 d后血乳酸（LAC）水平，以及28 d病死率。結果 與治療前比，治療后兩組患者外周血管阻力指數（SVRI）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血漿纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）水平均升高，觀察組高于對照組；心率（HR）及血清降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）水平均降低，觀察組低于對照組；兩組患者治療1、3 d后血清LAC水平較治療前均降低，觀察組低于對照組；兩組患者治療后血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）縮短，觀察組短于對照組；觀察組28 d病死率低于對照組（均Plt;0.05）。結論 重癥膿毒癥患者采用連續性血液凈化治療能有效維持患者體內血流動力學的穩定，抑制機體內部炎癥因子水平，改善凝血功能，降低LAC及死亡的風險。

【關鍵詞】重癥膿毒癥 ; 連續性血液凈化 ; 血流動力學 ; 凝血功能 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R631 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.06.0036.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.012

重癥膿毒癥主要發病原因包括感染、創傷等，患者體內致病菌及其毒性代謝產物可隨著血液的流動擴散至全身，誘導全身炎癥反應，損傷包括腎臟在內的臟器，進而產生多器官衰竭，增加死亡風險[1]。現今治療該種疾病，大多對患者進行控制感染、液體復蘇、應用血管活性藥物等常規手段，但臨床治療的效果較差。連續性血液凈化治療是所有連續、緩慢清除機體過多水分和溶質的治療方式的總稱，目的就是清除血液中有害物質與過多的水分，連續性血液凈化治療清除溶質的方式有彌散、對流和吸附三種，目前該治療方法在重癥膿毒癥的臨床治療中發揮了較好的治療效果，極大地改善了患者的預后，患者從中獲益較多[2]。本研究主要探討連續性血液凈化治療重癥膿毒癥的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2022年2月萬寧市人民醫院收治的重癥膿毒癥患者92例以隨機數字表法分成兩組。對照組中男、女患者分別為26、20例；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ） [3] 15～25分，平均（21.16±3.16）分；年齡23～72歲，平均（54.29±11.45）歲；BMI 24～28 kg/m2，平均（26.11±1.03） kg/m2。觀察組中男、女患者分別為25、21例；APACHEⅡ16～26分，平均（20.96±3.13）分；年齡24～71歲，平均（53.96±11.32）歲；BMI 24～28 kg/m2，平均（26.23±1.06） kg/m2。對比兩組患者一般資料（年齡、性別、APACHE Ⅱ評分），差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》 [4]中的相關標準者；可自行或在他人幫助下配合本研究開展者；對連續性血液凈化耐受者等。排除標準：合并自身免疫性疾病及血液系統疾病者；患嚴重心腦血管疾病者；合并顱內腫瘤、顱內器質性病變者等。患者或其家屬均已簽署知情同意書，院內醫學倫理委員會批準本研究。

1.2 治療方法 對照組患者進行消除和控制病原體、液體復蘇，糾正酸性物質中毒，保持水和電解質平衡等常規治療，并提供相關的營養支持和循環支持[5]。于上述對照組的治療基礎上予以觀察組患者連續性血液凈化：模式選擇連續性靜脈 - 靜脈血液濾過，調整血流速150～200 mL/min，置換液1～2.5 L/h，方法采用前稀釋法，透析液1～1.5 L/h，與患者的治療量結合，對超濾量進行調整。根據出血傾向情況選擇抗凝劑的種類，針對出血應用適量的枸櫞酸鈉抗凝；無出血時則予以肝素，依據患者病情對用量進行調整。兩組均連續治療3 d。

1.3 觀察指標 ①采用血流動力學分析儀檢測兩組患者治療前后平均動脈壓（MAP）、外周血管阻力指數（SVRI）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、心率（HR）。②抽取兩組患者治療前及治療1、3 d后2 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，15 min）取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清血乳酸（LAC）水平。③血液采集方式同②，常規抗凝，離心取血漿（轉速3 500 r/min，時間10 min），采用全自動血凝分析儀檢測患者治療前后血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（FIB）水平。④按照②中方法采集血液、制備血清并檢測血清降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）水平。⑤對兩組患者治療后28 d內的病死率進行對比分析，病死率=病死例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，病死情況為計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；血漿TT、APTT、FIB、PLT、血清LAC、PCT、TNF-α、CRP、IL-8水平等計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學水平比較 兩組患者治療后MAP、SVRI、ScvO2水平較治療前均升高，HR水平均降低，組間比較，觀察組MAP、SVRI、ScvO2水平更高，HR水平更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標水平比較 兩組患者治療后血漿TT、APTT較治療前縮短，觀察組短于對照組；與治療前比，治療后兩組患者血漿FIB、PLT水平均升高，觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清LAC水平比較 兩組患者治療后1、3 d血清LAC水平較治療前均降低，組間比較觀察組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較 兩組患者治療后血清PCT、TNF-α、CRP、IL-8水平較治療前均降低，組間比較觀察組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者病死率比較 觀察組患者28 d病死率為10.87%（5/46），低于對照組的28.26%（13/46），差異有統計學意義（χ2=4.420， Plt;0.05）。

3 討論

重癥膿毒癥患者體內致病菌及其毒性代謝產物可隨著血液的流動擴散至全身，誘導全身炎癥反應，損傷包括腎臟在內的臟器，進而產生多器官衰竭，增加死亡風險。現今治療重癥膿毒癥大多采取控制感染、液體復蘇、應用血管活性藥物等常規手段，但該類患者通常出現多器官功能衰竭的情況，機體本身代謝功能出現障礙，無法取得有效的治療，因此需聯合采用連續性血液凈化來保證患者的代謝功能[6]。

連續性血液凈化是一種腎臟替代療法，患有重癥膿毒癥的患者，會出現嚴重的腎功能衰竭，需要外部的替代物來幫助機體排出代謝物，來維持患者機體的代謝功能；連續性血液凈化具有維持機體血流動力學穩定的特點，且耐受性和安全性較好，與患者的生理狀況更符合[7]。凝血功能障礙與膿毒癥的嚴重程度有密切關系，檢測凝血指標可為膿毒癥病情的判斷提供依據。本研究結果顯示，經治療后，與對照組比，觀察組患者HR水平降低，血漿TT、APTT縮短，MAP、SVRI、ScvO2及血漿FIB、PLT水平升高，且病死率降低，提示連續性血液凈化治療重癥膿毒癥，能有效幫助維持患者體內血流動力學的穩定，改善其凝血功能，降低其死亡的風險。

LAC屬于體內代謝的一種產物，能夠通過有氧代謝或腎臟被清除，保持正常水平，若是體內出現缺氧，或嚴重感染，都會引發LAC堆積和升高；PCT為降鈣素前體，研究顯示，膿毒癥發生后，病原菌可抑制降鈣素的生成，使得PCT累積，在出現嚴重感染時其大幅升高[8]。膿毒癥患者體內的單核細胞會在內毒素的刺激下，產生CRP、IL-8、TNF-α等炎癥因子，且該類患者存在抗炎/促炎因子失衡的情況，病情越嚴重，則失衡越明顯[9]。連續性血液凈化主要是利用機械泵的原理，實現外界物質與人體內電解質、水的交換，從而達到凈化血液、清除體內雜質的目的，其可緩慢、連續且高效地將炎癥介質、毒素及LAC清除，重建機體促炎、抗炎細胞因子的平衡，減輕機體炎癥反應，促進器官功能的恢復，阻止全身炎癥反應綜合征發展為多器官功能衰竭[10]。本研究中，觀察組患者治療后血清PCT、TNF-α、CRP、IL-8、LAC水平較對照組均降低，提示連續性血液凈化治療重癥膿毒癥，能有效降低患者機體內部LAC與炎癥因子的水平，控制病情的進展。

綜上，采用連續性血液凈化治療重癥膿毒癥，能有效維持患者體內血流動力學的穩定，降低其機體LAC、炎癥因子的水平，改善其凝血功能，并降低死亡的風險，臨床應用前景廣闊。

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