不同入路腹腔鏡根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的有效性研究

【摘要】目的 探討不同入路腹腔鏡根治術(shù)（LRR）治療右半結(jié)腸癌（RCC）患者對(duì)其T淋巴細(xì)胞、應(yīng)激因子、腫瘤相關(guān)因子水平的影響。方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將宜興市人民醫(yī)院2019年1月至2022年3月收治的92例RCC患者分為兩組，各46例。對(duì)照組患者行中間入路LRR，觀察組患者行尾側(cè)入路LRR，均于術(shù)后隨訪1個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3 d T淋巴細(xì)胞及血清應(yīng)激因子[皮質(zhì)醇（Cor）、醛固酮（ALD）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）]，術(shù)前、術(shù)后7 d血清腫瘤因子[腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）、糖蛋白抗原19-9（CA199）、癌胚抗原（CEA）]，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 相比對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間觀察組均顯著縮短，相比對(duì)照組的術(shù)中出血量觀察組顯著減少；與術(shù)前比，術(shù)后3 d對(duì)照組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組；對(duì)照組患者CD8+百分比及兩組患者應(yīng)激因子水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組；術(shù)后7 d兩組患者血清腫瘤因子水平均顯著降低（均Plt;0.05），但組間比較，以及兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 RCC患者采用不同入路LRR，均可有效清除腫瘤病灶，降低血清腫瘤標(biāo)志分子水平，且均具有良好的安全性，但與中間入路LRR比，尾側(cè)入路LRR患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較小，且對(duì)患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響小，更有利于改善臨床手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】右半結(jié)腸癌 ; 腹腔鏡根治術(shù) ; 中間入路 ; 尾側(cè)入路 ; T淋巴細(xì)胞

【中圖分類號(hào)】R735.3+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.06.0048.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.016

右半結(jié)腸癌（right-sided colon cancer， RCC）作為發(fā)生于患者腹腔右側(cè)或中部偏右的結(jié)腸癌，臨床主要表現(xiàn)為便血、腹脹等癥狀，會(huì)影響患者正常生活。腹腔鏡根治術(shù)（LRR）可通過手術(shù)解除機(jī)體的結(jié)腸梗阻狀態(tài)來改善患者的臨床癥狀，較為常見的手術(shù)入路為中間入路，其手術(shù)視野較好，容易查找結(jié)腸系膜旁外科間隙，操作平面準(zhǔn)確，能夠減少術(shù)中出血量，但由于右半結(jié)腸結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其對(duì)于腹部脂肪較多的患者難以充分暴露腸系膜相關(guān)血管，術(shù)中操作難度增加[1]；而尾側(cè)入路在保障無瘤原則的同時(shí)，可更大程度上降低手術(shù)操作難度，減少手術(shù)對(duì)于機(jī)體血管組織的損傷；且對(duì)于腹部脂肪較多的患者，尾側(cè)入路能夠?qū)⒛c系膜相關(guān)血管與結(jié)腸有效暴露，避免超聲刀灼傷腹腔內(nèi)脂肪，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小[2]。本研究旨在探討不同入路LRR在RCC患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將宜興市人民醫(yī)院2019年1月至2022年3月收治的92例RCC患者分為兩組，各46例。對(duì)照組中男、女患者分別為27、19例；年齡50～78歲，平均（68.27±5.66）歲；腫瘤直徑3～6 cm，平均為（4.82±0.33） cm。觀察組中男、女患者分別為25、21例；年齡50～80歲，平均（68.31±5.65）歲；腫瘤直徑3～6 cm，平均（4.85±0.31） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《結(jié)腸癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作組診療模式專家共識(shí)》 [3]中RCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；腫瘤直徑為3～6 cm者；為單一病灶者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹腔手術(shù)史者；中轉(zhuǎn)開腹者；有嚴(yán)重腹腔粘連者等。研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行中間入路LRR：首先讓患者行人字位平臥，五孔法置入導(dǎo)管，轉(zhuǎn)為頭高腳低位，使用腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察，向頭側(cè)方向推動(dòng)網(wǎng)膜，對(duì)回盲部系膜、小腸、橫結(jié)腸進(jìn)行牽拉，待腸系膜血管完全暴露可視時(shí)，對(duì)中結(jié)腸右支血管、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、回結(jié)腸動(dòng)靜脈結(jié)扎后，由血管根部進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并將胃、肝結(jié)腸韌帶進(jìn)行離斷，而后調(diào)整為頭低腳高位，將右半結(jié)腸游離切除，最后使用吻合器吻合回腸、橫結(jié)腸，沖洗腹腔，將引流管置入后，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

觀察組患者行尾側(cè)入路LRR：首先讓患者行人字位平臥，將穿刺器以五孔法置入后，轉(zhuǎn)為頭高腳低位，使用腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察，從小腸系膜根部將其與右髂窩位的連接處切開，進(jìn)入Todlt間隙，從尾側(cè) - 頭側(cè) - 大結(jié)腸肝曲擴(kuò)展間隙，將胰頭進(jìn)行標(biāo)記后，對(duì)內(nèi)側(cè)的中結(jié)腸右支血管、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、回結(jié)腸動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)，而后調(diào)整為頭高腳低位，將肝、胃結(jié)腸韌帶切斷進(jìn)行結(jié)腸肝曲游離，再選取平臥位，切開臍部正中，進(jìn)行腸管游離拉出后切除右半結(jié)腸，最后使用吻合器吻合，將引流管置入后，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理，并隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②于患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹?fàn)顟B(tài)下，采集靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：BF-700 B3R1）檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③采血方式同②，離心（3 500 r/min，15 min）取血清，采用熒光免疫層析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清醛固酮（ALD）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清去甲腎上腺素（NE）水平。④采血方式和離心方法同③，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后7 d血清腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）、糖蛋白抗原19-9（CA199）、癌胚抗原（CEA）水平。⑤記錄患者切口感染、吻合口漏、肺部感染、腸梗阻、肺不張等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 相比對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間觀察組均顯著縮短，相比對(duì)照組的術(shù)中出血量觀察組顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者T淋巴細(xì)胞水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d對(duì)照組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著降低，CD8+百分比顯著升高，但觀察組CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值顯著高于對(duì)照組，CD8+百分比顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者應(yīng)激因子顯著升高，但兩組相比，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者腫瘤相關(guān)因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清腫瘤因子均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者發(fā)生切口感染、吻合口漏、肺部感染、腸梗阻、肺不張1、1、1、2、1例，觀察組患者分別為2、1、2、1、1例，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[13.04% vs 15.22%]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.090， Pgt;0.05）。

3 討論

臨床上對(duì)于RCC患者采用中間入路LRR，該入路術(shù)式不接觸和擠壓瘤體，能夠做到無瘤原則，但由于中間入路需先暴露腸系膜血管，再處理腸管，操作較為復(fù)雜，易對(duì)血管造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，且因右半結(jié)腸的血管關(guān)系變異較大，術(shù)中易對(duì)血管處理不當(dāng)，造成不必要的損傷，臨床應(yīng)用受限[4]。

尾側(cè)入路LRR在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃前首先將病灶處的腸管供血進(jìn)行結(jié)扎后再進(jìn)行，可降低腫瘤細(xì)胞的脫落，進(jìn)而避免腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，且其對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，術(shù)后使用吻合器吻合，可改善手術(shù)指標(biāo)，降低手術(shù)對(duì)于機(jī)體免疫功能的影響；且尾側(cè)入路操作更簡(jiǎn)單，在完成結(jié)腸系膜游離后，能夠?qū)⒂野虢Y(jié)腸直接拉出腹腔，快速行淋巴結(jié)清掃，故安全性較好[5-6]。通過觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間觀察組顯著縮短，相比對(duì)照組的術(shù)中出血量觀察組顯著減少，相比對(duì)照組的外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值，觀察組更高，相比對(duì)照組的CD8+百分比觀察組更低，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RCC患者采用尾側(cè)入路LRR，可改善臨床手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，調(diào)節(jié)免疫功能，且安全性良好。

手術(shù)能夠產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激，Cor、ALD、ACTH、NE作為應(yīng)激因子，血清水平過度升高，可導(dǎo)致神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[7]。TSGF、CA199、CEA作為常見的腫瘤因子，其水平升高，表明腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)分化轉(zhuǎn)移，加重患者的臨床癥狀[8]。通過觀察兩組應(yīng)激因子和血清腫瘤標(biāo)志物因子發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組的應(yīng)激因子觀察組更低，但兩組患者腫瘤因子水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RCC患者采用不同入路LRR，均可有效清除腫瘤病灶，降低血清腫瘤標(biāo)志分子水平，但尾側(cè)入路LRR術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較小。究其原因，兩種入路LRR均符合無瘤原則，可實(shí)現(xiàn)病灶徹底清除與淋巴結(jié)徹底清掃，達(dá)到治療目的，且尾側(cè)入路術(shù)中避免了手術(shù)對(duì)于大血管融合處的損傷，減少了手術(shù)所導(dǎo)致的不必要?jiǎng)?chuàng)傷，進(jìn)而防止了對(duì)于機(jī)體血管的損害，降低了應(yīng)激損傷[9]；而中間入路操作較為復(fù)雜，需要先顯露腸系膜血管，再處理腸管，由于右半結(jié)腸血管走行復(fù)雜，因此對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更大，故手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更劇烈[10]。

綜上，RCC患者采用不同入路LRR，均可有效清除腫瘤病灶，降低血清腫瘤標(biāo)志分子水平，且均具有良好的安全性，但與中間入路LRR比，尾側(cè)入路LRR患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較小，且對(duì)患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響小，更有利于改善臨床手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，可推廣應(yīng)用。

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