比較腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石術治療膽囊結石患者的臨床效果

【摘要】目的 對比分析腹腔鏡膽囊切除術（LC）、腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石術（LRCL）治療膽囊結石的臨床效果，以及對患者應激指標的影響。方法 選擇2018年12月至2021年12月北京市昌平區中西醫結合醫院收治的100例膽囊結石患者，以隨機數字表法分為對照組（50例，接受LC治療）與觀察組（50例，接受LRCL治療），術后均隨訪6個月。比較兩組患者臨床療效，圍術期指標，術前、術后3 d血清皮質醇（Cor）、白細胞介素 -6（IL-6）、去甲腎上腺素（NE）水平，以及術后并發癥發生情況、隨訪期間復發率。結果 對照組與觀察組治療總有效率分別為78.00%（39/50）、94.00%（47/50），觀察組更高；與對照組的術中出血量比，觀察組顯著減少，與對照組的術后肛門排氣時間、住院時間比，觀察組均顯著縮短；較術前，術后3 d兩組患者應激指標均顯著升高，但兩組相比，觀察組更低；對照組與觀察組的術后并發癥總發生率分別為24.00%（12/50）、8.00%（4/50），兩組相比，觀察組更低（均Plt;0.05）；兩組患者結石清除率與復發率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 LC與LRCL治療膽囊結石均具有較高的結石清除率和較低的復發率，但與LC比，LRCL治療膽囊結石患者的效果更理想，術中出血量較少，術后肛門排氣時間、住院時間較短，且對患者機體創傷應激反應較小，安全性較高。

【關鍵詞】膽囊結石 ; 腹腔鏡 ; 膽道鏡 ; 微創保膽取石術 ; 腹腔鏡膽囊切除術 ; 炎癥反應

【中圖分類號】R575.6 文獻標識碼：A 文章編號：2096-3718.2023.06.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.017

膽囊結石屬于肝膽外科常見病癥，其發病機制較為復雜，與多種因素相關，任何影響膽汁酸、膽固醇的因素都能導致結石形成。目前，臨床上治療膽囊結石的首選方法為腹腔鏡微創手術，其中腹腔鏡膽囊切除術（LC）是常用方法之一，該術式符合微創理念，但術中易損傷鄰近組織器官，且膽囊切除后，患者的脂代謝和膽汁酸的腸肝循環發生變化，不能完全代償恢復[1]。隨著內鏡技術的逐漸成熟，腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石術（LRCL）逐漸被應用于膽囊結石的治療，該術式通過機體正常的生理管道取石，不損傷膽總管，具有安全可靠、創傷小等優點，且能夠減少術后并發癥的發生[2-3]。本研究旨在對比分析LC和LRCL對膽囊結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2018年12月至2021年12月北京市昌平區中西醫結合醫院收治的100例膽囊結石患者分為兩組，各50例。對照組中男、女患者分別為24、26例；病程3個月 ～ 2年，平均（16.82±3.33）個月；年齡32～70歲，平均（44.52±5.11）歲。觀察組中男、女患者分別為22、28例；病程2個月 ～ 3年，平均（17.12±3.54）個月；年齡30～72歲，平均（46.11±5.56）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《肝膽管結石病的診斷與治療》 [4]中關于膽囊結石的診斷標準，且經過CT或B超檢查確診為膽囊結石者；入院時膽囊功能正常，膽囊收縮率處于20%～30%之間者；無腹部手術史者等。排除標準：患有內科疾病者；合并凝血功能障礙、免疫性疾病者；處于哺乳期或妊娠期女性等。研究已經院內醫學倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 給予對照組患者實施LC治療，操作流程如下：患者呈頭高腳低左側臥位，進行氣管插管，采用全身麻醉，選擇三孔手術法，臍孔下作10 mm小切口穿刺點置入氣腹針，建立人工氣腹后，置入腹腔鏡，首先觀察膽囊組織周圍粘連情況并分離，對膽囊三角進行解剖，于距離膽總管5 cm處對膽囊管雙重結扎并離斷，用鈦夾夾閉膽囊動脈，隨后將膽囊床分離后，順行切除膽囊組織放置膽囊袋，經臍部切口取出，常規關腹。

給予觀察組患者實施LRCL治療，操作流程如下：患者呈頭高腳低左側臥位，采用全身麻醉，于臍上沿切開皮膚，建立二氧化碳人工氣腹[腹內壓設定12 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]，經腹腔鏡檢查膽囊及其周圍附件病變情況，以確定能否行保膽手術。選擇右肋弓下腹部切口，切口長度2 cm左右，腹腔放氣后，將膽囊底提出腹壁外，在腹腔鏡引導下將取芯氣腹針刺穿膽囊底，排凈膽汁后，通過B超檢查了解結石情況，隨后擴大膽囊底至0.7～1.2 cm切口，縫合膽囊底切口周邊組織，對膽囊進行線牽引，以供纖維膽道鏡反復插入使用，膽道鏡從膽囊底切口穿入至膽囊腔內，膽道鏡直視下用取石網套取結石，如果患者結石體積較小，則需要使用吸附器吸出；對膽囊壁間結石，用膽道鏡活檢鉗取出并刷洗、清除膽囊黏膜上附著的膽固醇晶體。觀察膽囊管處若有膽汁涌入膽囊，則膽囊管通暢，通過可吸收線縫合切口，隨后實施漿膜化處理，以免損傷膽囊功能，最后將腹腔關閉。兩組患者術后均進行營養支持、常規抗生素治療，預防感染，并于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效，術后腹痛、脹氣等癥狀完全消失，炎癥指標恢復正常，評定為顯效；術后腹痛、脹氣等癥狀有所好轉，炎癥指標有所恢復，評定為有效；術后腹痛、脹氣等癥狀無任何改善跡象，甚至加重，炎癥指標未改善，評定為無效[4]。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者結石清除率（清除標準：術后2 d通過超聲檢測無結石殘留或殘留結石直徑 lt; 4 mm且尿急、尿頻等相關癥狀均消失則為結石清除）、術后肛門排氣時間、術中出血量、住院時間。③于術前、術后3 d，采集患者空腹狀態下靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min、10 min），取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清皮質醇（Cor）、白細胞介素 -6（IL-6）、去甲腎上腺素（NE）水平。④比較兩組患者術后并發癥（創口感染、膽漏、尿潴留）的發生情況，并統計所有患者隨訪期間膽總管結石和膽囊結石的復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料采用[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對照組與觀察組治療總有效率分別為78.00%（39/50）、94.00%（47/50），觀察組更高，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍手術期指標比較 觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，術后肛門排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者結石清除率[100.00%（50/50） vs 94.00%（47/50）]比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應激指標水平比較 較術前，術后3 d兩組患者的應激指標均顯著升高，但相比對照組，觀察組患者的上述指標均顯著降低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥、復發情況比較 對照組與觀察組的術后并發癥總發生率分別為24.00%（12/50）、8.00%（4/50），兩組相比，觀察組更低，差異有統計學意義（Plt;0.05）；對照組與觀察組隨訪期間膽總管結石的復發率[4.00%（2/50） vs 0.00%（0/50）]和膽囊結石的復發率[0.00%（0/50） vs 2.13%（1/50）]比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

膽囊結石的產生是因為膽汁中的成分受到外界因素的影響，進而凝結成膽內結石，膽囊結石早期無明顯癥狀，隨病情進展患者表現為腹痛、發熱等，對患者身體健康和安全造成嚴重威脅。目前，臨床上常采用LC治療膽囊結石，雖然能夠有效治療膽囊結石，但術后膽總管結石的發生率可能升高，且切除膽囊后，其儲存膽汁的功能機制喪失，容易導致反流性胃炎，從而影響消化系統。

由于膽囊的功能對于機體非常重要，主要是儲存并濃縮肝臟分泌的膽汁，幫助患者恢復消化功能，避免膽總管繼發性的擴張而導致的結石。膽道鏡是一種醫用光學內窺鏡，其結合腹腔鏡治療膽囊結石能夠更加明確診斷并快速治療，且在手術過程中建立人工氣腹，將腹膜壁與臟器完全分離，能夠使手術視野更加清晰，操作更方便；此外，LRCL對患者機體的刺激性更小，手術過程中，能夠減少對膽囊及周圍組織的影響，避免了不必要的傷害，保留了膽囊功能，在膽道鏡的輔助下，能夠清晰地觀察到患者膽囊輪廓與膽囊內部情況，對內容物從多方面進行觀察，確定結石部位后再進行清除，在很大程度上提升了結石清除率[5]。本研究中，兩組患者術后結石清除率均比較高，但差異無統計學意義，而相較于對照組，觀察組治療總有效率更高，術中出血量更少，術后肛門排氣時間與住院時間更短，提示兩種手術方法治療膽囊結石均具有較高的結石清除率，與LC相比，LRCL對膽囊結石患者的治療效果更理想，更能提高圍術期相關指標，療效顯著。

應激反應是機體應對內外部刺激時的一種生理過程，手術創傷作為一種應激源，能夠通過作用于下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸，導致機體產生免疫抑制、神經內分泌反應等，臨床可通過IL-6、Cor、NE等應激指標評估手術應激狀況[6]。通過對比兩組患者應激指標，結果發現，較術前，術后3 d兩組患者應激指標均顯著升高，相比于對照組，觀察組患者上述各項指標均顯著降低，表明與LC相比，LRCL治療膽囊結石對機體創傷應激反應較小。分析其原因，LRCL在纖維膽道鏡下操作取石，術前無需定位，具有良好的手術視野與操作空間，能夠觀察膽囊全貌，松解膽囊周圍粘連，避免術中強行牽拉膽囊與撕裂膽囊粘連組織、膽囊三角等，對機體創傷較小，且該術式能夠有效縮短手術時間，縮短機體暴露時間，避免感染，從而減輕手術應激反應[7]；而LC術中氣腹壓、牽拉、手術操作等因素均會對機體造成創傷，從而易引發創傷應激反應[8]。

此外，本研究中觀察了兩組患者術后并發癥和隨訪期間復發情況，發現觀察組術后并發癥總發生率更低；兩組總復發率比較，差異均無統計學意義，進一步說明兩種手術方式均具有良好的結石清除效果，且術后復發率均較低，但與LC相比，LRCL治療膽囊結石能夠有效減少術后并發癥，安全性較高。分析其原因，相較于LC，LRCL不需要對膽囊三角進行解剖，減少了術中對鄰近組織器官的損傷，從而避免膽管損傷[9]；此外，對有功能的膽囊進行保留，維持膽囊生理功能，減少術后并發癥的發生，降低了結石復發率[10]。

綜上，兩種手術方法治療膽囊結石均具有較高的結石清除率和較低的復發率，但與LC相比，LRCL對膽囊結石患者的治療效果更理想，術中出血量較少，術后肛門排氣時間、住院時間較短，且對患者機體應激反應較小，安全性較高，更具有積極推廣的價值。

參考文獻

司宇光， 張國超. 膽囊結石合并膽總管結石病人LC聯合LCHTD術后結石復發情況及其影響因素分析[J]. 蚌埠醫學院學報， 2018， 43（2）： 223-226.

陳志， 盧潮德. 腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的療效[J]. 江蘇醫藥， 2019， 45（9）： 956-958.

許騰， 李春友. LRCL與LC治療膽囊結石的療效對比[J]. 中國現代普通外科進展， 2014， 17（12）： 968-970.

何小東， 劉喬飛. 肝膽管結石病的診斷與治療[J]. 中華消化外科雜志， 2015， 14（4）： 275-279.

宋文淵， 符國珍， 呂明. 腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石療效分析[J]. 中國現代手術學雜志， 2016， 20（4）： 255-258.

程千里， 周亞龍， 余書勇， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的臨床療效[J]. 西南國防醫藥， 2015， 25（6）： 613-616.

區軍杰， 龔義偉， 彭承東， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的效果及對應激指標、NRS評分的影響[J]. 解放軍醫藥雜志， 2022， 34（5）： 87-89.

趙鑫， 王震宇， 杜慶云， 等. 腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石效果觀察[J]. 山東醫藥， 2017， 57（34）： 41-43.

石玉寶， 劉斌， 魯蓓， 等. 微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術對患者影響的比較[J]. 實用醫學雜志， 2013， 29（4）： 609-611.

肖金壇， 張祝秋， 危少華， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石98例[J]. 實用臨床醫學， 2013， 14（11）： 34-36，"42.