硬膜外麻醉復(fù)合全麻對老年腹部手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與細(xì)胞因子水平的影響

【摘要】目的 探討硬膜外麻醉復(fù)合全麻對老年腹部手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及細(xì)胞因子水平的影響，為提高老年腹部手術(shù)圍術(shù)期麻醉的有效性和安全性提供依據(jù)。方法 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院2020年1月至2022年3月收治的進(jìn)行腹部手術(shù)的92例老年患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組研究，各46例。對照組實(shí)施全身麻醉，予以觀察組患者硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉。對比兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，不同時(shí)間段[麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、術(shù)后30 min（T3）]血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后24 h炎癥因子、凝血功能指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對照組縮短；相較于T0時(shí)，T1～T3時(shí)兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）呈升高后降低趨勢，且觀察組均低于對照組；兩組患者術(shù)后24 h白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平較術(shù)前升高，觀察組低于對照組，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）較術(shù)前延長，但觀察組短于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 硬膜外麻醉復(fù)合全麻可減輕老年腹部手術(shù)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和凝血纖溶系統(tǒng)紊亂情況，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】腹部手術(shù) ; 硬膜外麻醉 ; 全麻 ; 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) ; 炎癥因子 ; 凝血功能

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.06.0066.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.022

腹部手術(shù)過程中對麻醉方式、藥物及劑量要求較為嚴(yán)格，氣管插管全麻是目前的主要麻醉方案，可使患者術(shù)中獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但由于部分老年患者耐受性差，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)也較為強(qiáng)烈，因此臨床應(yīng)用受限[1]。近年來，硬膜外麻醉復(fù)合全麻在臨床應(yīng)用廣泛，并受到醫(yī)師的青睞，硬膜外麻醉主要在患者脊柱的神經(jīng)根部位進(jìn)行麻醉阻滯，從而達(dá)到對患者進(jìn)行短暫麻痹的目的，可以通過對患者神經(jīng)內(nèi)部的興奮傳導(dǎo)發(fā)揮阻斷作用，從而利于患者更好地進(jìn)入麻醉狀態(tài)，且能夠減輕老年手術(shù)患者的心肌損傷，應(yīng)用安全性更高[2]。因此本研究主要探討進(jìn)行腹部手術(shù)的老年患者，術(shù)中實(shí)施硬膜外麻醉復(fù)合全麻的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院2020年1月至2022年3月收治的行腹部手術(shù)的92例老年患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組研究，各46例。對照組患者中男性29例，女性17例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [3]分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為12、23、11例；年齡65～78歲，平均（70.13±3.09）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（22.40±1.57） kg/m2。觀察組患者中男性27例，女性19例；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為13、22、11例；年齡64～79歲，平均（70.95±3.14）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（22.38±1.61） kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;60歲者；依從性好，可以清晰準(zhǔn)確配合治療者；具有明確手術(shù)指征者；手術(shù)耐受性良好，身體無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫系統(tǒng)、嚴(yán)重心腦血管疾病者；血糖、血壓控制效果不佳者；合并精神行為異常、認(rèn)知障礙，無法溝通完成研究者等。患者及其家屬均簽署知情同意書，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30 min 肌注阿托品、苯巴比妥。觀察組患者術(shù)中采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉：對腰椎椎間L1～2進(jìn)行穿刺，向頭側(cè)置管4 cm，并將3 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023766，規(guī)格：2 mL∶4 mg）注射入患者硬膜外腔中，于5 min后評估患者存在全脊髓麻醉征象后，注射6～10 mL 0.5%鹽酸左布比卡因注射液（南京億華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183267，規(guī)格：10 mL∶50 mg），保持患者麻醉阻滯平面不超過T6，隨后每隔1 h追加5～6 mL的0.5%鹽酸左布比卡因注射液。硬膜外麻醉起效后，予以患者全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：5 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg）0.4 μg/kg體質(zhì)量、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg體質(zhì)量、注射用維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg）0.12 mg/kg體質(zhì)量，予以患者氣管進(jìn)行插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，控制患者的潮氣量在8～10 mL/kg，頻率為12次/min，術(shù)中泵注丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）4 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.25 μg/（kg·min）維持麻醉，術(shù)后待患者的生命體征平穩(wěn)后，拔出患者的氣管導(dǎo)管。予以對照組患者單純?nèi)椋郝樽碛盟幒头椒ㄅc觀察組一致，術(shù)后密切觀察患者的生命體征，蘇醒情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管時(shí)間等指標(biāo)。②在麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、術(shù)后30 min（T3）時(shí)，采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測儀監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。③采集術(shù)前、術(shù)后24 h患者空腹靜脈血4 mL，將其中2 mL離心（3 500 r/min，10 min）處理，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④將另外2 mL血液樣本抗凝處理后，采用血凝分析儀檢測血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較，采用重復(fù)測量方差分析對組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間分別為（4.06±0.74） min、（7.19±1.74） min、（13.02±3.52） min，均分別短于對照組的（7.56±1.42） min、（14.67±3.06） min、（21.05±6.94） min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.825、14.412、 6.999，均Plt;0.05）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者T1～T3時(shí)HR、 SBP、 DBP較T0時(shí)呈先升高后降低的趨勢，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者炎癥因子比較 兩組患者術(shù)后24 h血清炎癥因子（IL-6、IL-1β、TNF-α）較術(shù)前升高，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者凝血功能比較 相較于術(shù)前，兩組患者術(shù)后24 h血漿PT、APTT、TT均延長，但觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

腹部手術(shù)是普外科常見的手術(shù)類型，隨著我國社會的老齡化，需要進(jìn)行腹部手術(shù)的老年人逐漸增加，而腹部手術(shù)過程中由于手術(shù)切口、術(shù)中牽拉等導(dǎo)致的疼痛感較為強(qiáng)烈，影響手術(shù)的安全性和患者的舒適度。腹部手術(shù)術(shù)中麻醉方式不僅直接影響到手術(shù)操作的順利實(shí)施，還會對老年患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能、認(rèn)知功能、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程等產(chǎn)生一定的影響，全身麻醉中需大量使用麻醉藥物且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血糖和血壓水平波動(dòng)明顯，影響老年患者的手術(shù)安全性[4-5]。

硬膜外阻滯復(fù)合全麻可以對患者肌肉松弛以及麻醉中的鎮(zhèn)痛發(fā)揮較好的作用，且可以有效地對患者因手術(shù)產(chǎn)生的刺激性信號的傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)還能夠令患者在手術(shù)過程中始終維持較高的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可以幫助更好地維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6-7]。本研究中，觀察組患者術(shù)后麻醉蘇醒期指標(biāo)均優(yōu)于對照組，圍術(shù)期HR、SBP、DBP波動(dòng)幅度更小，提示硬膜外麻醉復(fù)合全麻可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并更好地穩(wěn)定老年腹部手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。硬膜外腔阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉能減少患者機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的分泌量，從而抑制交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，對大腦皮層皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)、下丘腦投射系統(tǒng)均有抑制作用，進(jìn)而可降低腎上腺素、去甲腎上腺素等激素的分泌量，還可阻滯體內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，以減輕患者的自覺疼痛感[8]。手術(shù)操作過程中產(chǎn)生的負(fù)面刺激可能導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)圍術(shù)期因凝血機(jī)制的激活常導(dǎo)致患者的出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，使患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。本研究中，觀察組患者術(shù)后24 h各項(xiàng)凝血指標(biāo)短于對照組，血清炎癥因子水平降低，提示硬膜外麻醉復(fù)合全麻可減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和凝血纖溶系統(tǒng)紊亂情況，對圍術(shù)期老年患者的應(yīng)用安全性更好。究其原因，硬膜外腔阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉不僅可以阻止感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，還可以阻止交感神經(jīng)的抑制作用，減少傷害性刺激的傳導(dǎo)，可起到顯著的鎮(zhèn)痛與肌松作用，也增加了大血管血流量，進(jìn)而可減輕患者機(jī)體的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[10]。

綜上，硬膜外麻醉復(fù)合全麻可減輕老年腹部手術(shù)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和凝血纖溶系統(tǒng)紊亂情況，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，臨床應(yīng)用前景廣闊。

參考文獻(xiàn)

王琰， 張品， 黨萌， 等. 老年腹部手術(shù)患者全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的肺功能及肺部感染狀況分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2017， 27（19）： 4464-4467.

宋毅文， 葉智榮， 胡細(xì)茍， 等. 硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽韺夏旮共渴中g(shù)患者心肌損傷的影響觀察[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 39（13）： 1547-1548.

李響. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險(xiǎn)評估中的作用 [J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2015， 29（9）： 755-758.

田德明. 硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對老年腹部手術(shù)患者的心肌影響研究[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2018， 22（12）： 2120-2121.

羅小剛. 硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽韺夏旮共渴中g(shù)患者心肌損傷對比研究[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 33（5）： 315-318.

張亞玲. 比較硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉、單純?nèi)砺樽韺夏旮共渴中g(shù)患者心肌損傷的具體情況[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2019， 32（11）： 1597-1599.

蔡強(qiáng). 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染及肺功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2017， 37（9）： 2241-2243.

卞惟煒， 陳運(yùn)佑， 王夢. 硬膜外聯(lián)合全身麻醉在老年腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2017， 23（1）： 40-43.

吳鐵， 陳家趁， 謝葵山. 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者并發(fā)癥及肺功能的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2021， 21（23）： 3846-3847.

田旭. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉在胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2021， 33（14）： 21-22.