角膜地形圖引導下不同手術切口對行白內障超聲乳化手術患者視力與角膜表面形態的影響

【摘要】目的 探討角膜地形圖引導下不同手術切口對行白內障超聲乳化手術患者裸眼視力及角膜表面非對稱指數（SRI）、角膜表面規則指數（SAI）、角膜表面散光值（CYL）的影響。方法 以隨機數字表法將南京市江寧中醫院2020年1月至2022年12月收治的行白內障超聲乳化手術的白內障患者80例（共80眼）分為兩組，各40例。對照組以常規11：00位3.0 mm透明角膜切口為手術切口，觀察組則以角膜最陡峭子午線位置作透明角膜切口為手術切口，術后均隨訪3個月。比較兩組患者術前、術后1周及術后1、3個月的裸眼視力及淚膜破裂時間（TBUT）、角膜散光度，術前、術后3個月SRI、SAI、CYL水平，以及術后并發癥發生情況。結果 與術前比，觀察組患者術后1周 ～ 術后3個月裸眼視力水平呈逐漸上升趨勢，對照組患者術后1周～術后3個月裸眼視力水平呈先升高后降低趨勢，且術后3個月觀察組顯著高于對照組（均Plt;0.05）；與術前比，術后1周～術后3個月兩組患者TBUT水平先縮短后延長，角膜散光度先升高后降低，較對照組，術后1周觀察組TBUT更長，術后1周～術后3個月觀察組角膜散光度更低（均Plt;0.05）；與術前比，術后3個月對照組患者角膜表面形態指標顯著升高（均Plt;0.05），但觀察組組內和兩組間角膜表面形態指標，以及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 在角膜地形圖引導下以角膜最陡峭子午線位置作為透明角膜切口進行白內障超聲乳化手術，能夠有效恢復白內障患者視力，降低角膜散光度，對角膜表面形態影響較小，且安全性良好。

【關鍵詞】白內障 ; 白內障超聲乳化術 ; 角膜地形圖 ; 視力 ; 角膜表面形態

【中圖分類號】R776.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.06.0079.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.026

白內障是由于老化、遺傳等原因導致晶狀體混濁，視力下降最終導致失明的一種疾病。白內障超聲乳化術具有切口小、組織損傷小等優點，而術后角膜散光會增加患者視力障礙復雜程度，因此白內障手術過程中減少角膜散光對術后視力恢復具有重要意義。角膜地形圖通過對角膜前、后表面不同位置的曲率測量以反映角膜不同位置的厚度，進而使臨床醫師更加清晰地了解角膜的整體形態，為臨床合理選擇手術切口、降低角膜散光度提供有效依據。常規11：00位角膜切口位于角膜緣內，其對角膜形態影響較大，可能會產生嚴重的角膜散光[1]；而以角膜地形圖定位最陡峭子午線位置進行手術切口，由于此位置切口松弛，其所在子午線上角膜曲率趨于偏平，降低了該子午線屈光力，從而有效矯正白內障患者角膜散光[2]。本研究旨在探討角膜地形圖引導下不同手術切口對行白內障超聲乳化手術患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將南京市江寧中醫院2020年1月至2022年12月收治的白內障患者80例（共80眼）分為兩組，各40例。對照組中男、女患者分別為26、14例；年齡45～63歲，平均（54.71±6.31）歲；左、右眼分別為21、19例。觀察組中男、女患者分別27、13例；年齡46～65歲，平均（55.03±6.17）歲；左、右眼分別為24、16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：符合《現代白內障治療》 [3]中白內障的診斷標準者；均為單眼患者；均行白內障超聲乳化吸除術者等。排除標準：眼外傷者；具有眼部手術史者；術中出現角膜損傷者等。研究已通過院內醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者術前均以角膜地形圖儀（日本多美公司，型號：NMS-4N）在裂隙燈下對照角膜地形圖，以1 mL注射器針頭在患者病眼角膜緣相應處作劃痕。對照組患者接受常規11：00位3.0 mm透明角膜切口，患者取平臥位，并以鹽酸奧布卡因滴眼液（Santen Pharmaceutical Co.， Ltd.，注冊證號HJ20215002，規格：0.5 mL∶2 mg）表面麻醉，術前點眼3次，然后進行消毒鋪巾，粘眼貼，以開瞼器撐開病眼使眼球暴露，沖洗結膜囊后于角膜9：00方向作側切口以注入粘彈劑，并以2.8穿刺刀于角膜11：00位作角膜切口，撕囊顳作前囊膜環形撕囊，直徑5 mm左右，水分離分層，超聲乳化刻槽深度見紅光反射后，劈核逐漸乳化并吸出核塊和皮質，然后進行后囊拋光并將粘彈劑注入囊袋，植入合適的親水性丙烯酸酯非球面人工晶狀體（愛銳科技公司，型號：Aqua-Sense PAL）于囊袋內，并調整至居中位，置換粘彈劑，水密切口取出開瞼器與眼貼，以妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，注冊證號H20150119，規格：5 mL∶妥布霉素15 mg和地塞米松5 mg）、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液（珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字S19991022，規格：21 000 IU/支）、妥布霉素地塞米松眼膏（SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注冊證號HJ20181126，規格：3.5 g/支）點涂于結膜囊，并以紗布包扎術眼。

觀察組患者則于角膜最陡峭子午線位置作為透明角膜切口，患者取平臥位，麻醉方法與手術方法與對照組相同，吸除核塊和皮質，然后進行后囊拋光并將粘彈劑注入囊袋，植入合適的親水性丙烯酸酯非球面人工晶狀體于囊袋內，并調整至居中位，置換粘彈劑，水密切口，指測眼壓正常后灼燒密閉主切口，去除開瞼器與眼貼，術后處理與對照組相同。兩組術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①以全自動電腦驗光儀（日本尼德克株式會社，型號：ARK-1）測量兩組術前、術后1周及術后1、3個月裸眼視力水平并比較。②兩組患者術前、術后1周及術后1、3個月淚膜破裂時間（TBUT）與角膜散光度比較，于患者結膜囊內滴入熒光素鈉，眨眼數次后記錄最后1次瞬目后角膜出現的第1個干燥斑時間，測量3次后取平均值；角膜散光度以角膜地形圖儀進行測量。③以角膜地形圖儀對兩組術前與術后3個月角膜表面非對稱指數（SRI）、角膜表面規則指數（SAI）及角膜表面散光值（CYL）測量并比較。④記錄兩組患者術后后囊膜皺褶、角膜水腫、眼內感染、人工晶狀體移位及切口滲漏的發生情況并比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料均符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料采用[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者裸眼視力比較 較術前，觀察組患者術后1周～術后3個月裸眼視力水平逐漸上升，對照組先升高后降低，術后3個月觀察組裸眼視力高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者TBUT與角膜散光度比較 較術前，術后1周～術后3個月兩組患者TBUT水平先縮短后延長，角膜散光度先升高后降低，且較對照組，術后1周觀察組TBUT水平更長，術后1周 ～ 術后3個月觀察組角膜散光度更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者角膜表面形態比較 較術前，術后3個月對照組患者SRI、SAI、CYL水平顯著升高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；但觀察組SRI、SAI、CYL組內和組間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 對照組并發癥總發生率與觀察組比（20.00% vs 12.50%），差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

白內障超聲乳化主要通過超聲波將混濁晶狀體與皮質粉碎乳糜化后吸出，再配合折疊式人工晶狀體，使患者能夠重新恢復視力，但由于患者術前多普遍存在散光，而術后角膜散光與干眼癥狀的加重可影響手術效果。角膜地形圖是一種能夠全面且系統地對角膜形態進行定量分析的手段，能夠使手術醫師進一步了解角膜整體的形態變化，從而更為合理地設計手術方案。常規11：00位角膜切口不僅有利于切口密閉恢復，而且眼瞼能夠對切口進行遮蔽，起到一定的保護作用，但由于多數患者會隨著年齡增長產生逆規性散光，選取此區域進行切口術后可能導致患者散光加重，難以處理，需再次進行手術以矯正高度散光[4-5]。

以角膜地形圖對患者角膜最陡峭子午線位進行定位后手術能夠有效中和已有角膜散光，并使得該子午線上的曲率變平，在減輕散光的同時對角膜損害更小，從而有效恢復患者視力[6]。本研究中，較對照組，術后3個月觀察組的裸眼視力明顯更高，兩組并發癥總發生率（20.00% vs 12.50%）比較，差異無統計學意義，表明白內障患者在以角膜地形圖引導下進行白內障超聲乳化手術對于視力的恢復效果較好，且安全性良好。

由于手術切口會對角膜知覺造成一定影響，導致瞬目次數減少，淚膜穩定性下降，干眼癥狀加重；而散光一方面與術前存在的角膜散光有關，另一方面手術切口位置選擇與術中操作同樣也會對角膜散光造成一定影響[7]。由于角膜散光是一個矢量，既有大小又有方向，通過測定角膜表面形態能夠綜合反映術前預存散光和手術性散光的關系[8]。本研究中，較對照組，觀察組患者術后1周TBUT水平顯著延長，術后1周 ～ 術后3個月角膜散光度顯著降低；較術前，術后3個月對照組患者角膜表面形態指標顯著升高，但觀察組患者上述指標組內和兩組間比較，差異無統計學意義，表明白內障患者在以角膜地形圖引導下于于角膜最陡峭子午線位置作為透明角膜切口進行白內障超聲乳化手術，能更有效防止干眼癥狀進一步加重，降低角膜散光，且不會對角膜表面形態造成太大影響。究其原因，由于常規11：00位角膜切口距離角膜手術中心較近，對前房擾動較大，且角膜上方切口易導致逆規性散光；而選擇于最陡峭子午線作手術主切口，有效降低了由于切口松弛所導致的子午線屈光力，進而減少角膜散光，且能夠有效降低對角膜的影響，防止干眼癥狀加重[9-10]。

綜上，白內障患者在以角膜地形圖引導下以角膜最陡峭子午線位置作為透明角膜切口進行白內障超聲乳化手術能夠有效恢復視力，降低角膜散光度，對角膜表面形態影響較小，且安全性良好，值得臨床推廣。

參考文獻

石春和， 姜煥榮， 倪鴻昌. 角膜地形圖引導下不同部位角膜切口白內障超聲乳化術后角膜散光分析[J]. 臨床眼科雜志， 2014， 22（5）： 390-392.

陸士恒， 張憶， 呂驕. 角膜地形圖引導下3.0 mm角膜切口對白內障術后角膜散光的影響[J]. 國際眼科雜志， 2013， 13（6）： 1170-1171.

施玉英. 現代白內障治療[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2006： 167-171.

郭立濤， 張鐵民， 譚小波， 等. 角膜地形圖引導下白內障手術切口的改變對中度角膜散光的影響[J]. 河北醫學， 2017， 23（5）： 745-747.

陳凱， 唐智深， 周華芬， 等. 角膜地形圖引導下不同切口白內障手術對患者角膜散光和視力的影響[J]. 實用醫院臨床雜志， 2018， 15（5）： 119-122.

段素芳， 劉靜， 李秀紅， 等. 角膜地形圖引導的去瓣Epi-LASIK治療外傷性角膜散光的研究[J]. 國際眼科雜志， 2014， 14（9）： 1620-1623.

李璟. 角膜地形圖引導下不同散光軸向切口白內障手術對角膜散光的影響[J]. 臨床眼科雜志， 2014， 22（1）： 32-34.

劉萍萍， 管懷進， 卞洪俊， 等. 白內障超聲乳化手術中不同切口的應用及對角膜地形圖與角膜散光的影響[J]. 臨床眼科雜志， 2021， 29（2）： 124-127.

陳星， 于建春， 周丹英， 等. 角膜地形圖引導的個性化切口對白內障超聲乳化手術的療效分析[J]. 臨床眼科雜志， 2013， 21（6）： 503-505.

姚婕穎， 陳春霞， 錢莉. 角膜地形圖引導下不同手術切口對超聲乳化術后角膜表面形態和淚膜的影響[J]. 國際眼科雜志， 2021， 21（12）： 2137-2140.