血管內超聲指導下精準化個體治療在冠脈造影顯示模糊病變患者中的應用觀察

【摘要】目的 探討血管內超聲（IVUS）指導下精準化個體治療在冠脈造影顯示模糊病變患者中的應用，以及對其病變管腔相關參數、心肌標志物水平的影響。方法 回顧性分析2019年6月至2020年6月長春市中心醫院收治的72例行冠狀動脈造影的模糊病變患者的臨床資料，根據其是否進行IVUS檢查分為冠脈造影組（34例）和IVUS組（38例）。對比兩組患者偏心性斑塊數量、治療后冠脈狹窄程度、病變管腔相關參數水平，治療前后心肌標志物，以及治療后不良心血管事件發生情況。結果 IVUS組偏心性斑塊的檢出率顯著高于冠脈造影組（均Plt;0.05）；兩組患者病變部位檢出情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；IVUS組中接受支架置入術的患者占比及治療后冠狀動脈狹窄程度Ⅲ、Ⅳ級的患者占比均顯著低于冠脈造影組；冠狀動脈狹窄程度Ⅰ、Ⅱ級的患者占比均顯著高于冠脈造影組；治療后IVUS組患者最小管腔直徑（MLD）、最小管腔面積（MLA）均顯著高于冠脈造影組；較治療前，治療后兩組患者血清腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平均顯著降低，IVUS組顯著低于冠脈造影組；IVUS組患者不良心血管事件總發生率顯著低于冠脈造影組（均Plt;0.05）。結論 IVUS可提高冠脈造影顯示模糊病變患者的診斷率，能更準確地分析病變的性質和特點，進行更為精準的個體化治療，減少不必要的支架植入，同時減少了再狹窄的發生風險和不良事件的發生風險，改善患者預后。

【關鍵詞】血管內超聲 ; 冠狀動脈造影 ; 模糊病變

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.06.0101.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.06.033

冠狀動脈造影是臨床常用的急性冠脈綜合征的診斷方法，能夠清晰地確定狹窄的血管的部位和程度，明確診斷、指導治療并評估預后，但冠狀造影對于細小冠脈無法清楚顯示，特別是當患者冠脈內膜不平整或粥樣硬塊斑塊存在裂痕時，在行冠脈造影時造影劑易滲入內隙中，導致密度均勻不一，出現模糊影像，難以確定病因[1]。血管內超聲（IVUS）成像可顯示血管壁和血管內斑塊的組織形態學，通過導管技術聯合超聲技術的方式，形成一個斷層成像系統，可較好地顯示管壁形態和測量管內斑塊的橫截面積，不僅可顯示冠狀動脈造影所不能提示的血管早期病變，而且還可清晰顯示因血栓、動脈夾層等多因素所導致的模糊病變[2]。基于此，本研究旨在探討IVUS指導下精準化個體治療在冠脈造影顯示模糊病變患者中的應用，以及對其病變管腔相關參數、心肌標志物水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年6月長春市中心醫院收治的72例行冠狀動脈造影的模糊病變患者的臨床資料，根據其是否進行IVUS檢查分為冠脈造影組（34例）和IVUS組（38例）。冠脈造影組患者中男性20例，女性14例；年齡30～80歲，平均（55.19±11.27）歲；合并疾病：高血壓17例，高脂血癥14例，糖尿病8例。IVUS組患者中男性21例，女性17例；年齡30～80歲，平均（54.62±11.35）歲；合并疾病：高血壓18例，高脂血癥16例，糖尿病10例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：經冠狀動脈造影提示存在模糊病變，即血管造影上局部的造影劑密度不均勻，邊界不清晰，或呈毛玻璃樣改變的病變；單支血管病變；納入時已完善治療后6個月隨訪。排除標準：存在嚴重肝、腎損傷者；多次經皮冠狀動脈介入治療史者；存在惡性腫瘤者等。本研究經長春市中心醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 檢查與治療方法

1.2.1 冠狀動脈造影的圖像分析 應用心血管造影機（荷蘭飛利浦，型號：FD10），使用飛利浦的QCA成像系統自動分析。經橈靜脈注入造影劑后，需對患者的冠狀動脈病變進行3個相互垂直的投照體位，捕捉圖像后對血管直徑、最小管腔直徑（MLD）及最小管腔面積（MLA）等常規數據進行測量、分析。

1.2.2 IVUS檢查 IVUS圖像采用血管內超聲診斷儀（Volcano Corporation，型號：3.2 F）20 MHz獲取；檢查前，為防止血管痙攣，在患者冠脈內推注200 μg的硝酸甘油注射液（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020290，規格：1 mL∶2 mg）；檢查時，經導絲將IVUS導管送至距病變遠端gt;10 mm的位置，送達后自動回撤到病變近端gt;10 mm的位置（回撤速度：0.5 mm/s）。回撤過程中，可動態觀察周圍形態，以R波為標準，并收集IVUS圖像及血管直徑、MLD、MLA。

1.2.3 治療方法 冠脈造影組在冠脈造影指導下進行經皮冠狀動脈介入術，IVUS組在IVUS指導下進行經皮冠狀動脈介入術，均根據MLA和對斑塊性質的評估而確定經皮冠狀動脈介入術中是否需要置入支架及支架長度、直徑。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者病變部位和治療中是否置入支架。②對比兩組患者偏心性斑塊檢出率；記錄未累及整個血管周壁或累及整個血管周壁的最小厚度和最大厚度，若超過2∶1，則表示為斑塊。偏心指數=最薄處斑塊厚度/管壁斑塊厚度，若指數lt;0.5，則為斑塊偏心性，若指數gt;0.5，則為斑塊向心性。③對比兩組患者治療后冠狀動脈狹窄程度。Ⅰ級病變的圖像顯示為管腔面積狹窄≤ 25%；Ⅱ級病變的圖像顯示為管腔面積狹窄26%～50%；Ⅲ級病變的圖像顯示為管腔面積狹窄51%～75%；Ⅳ級病變的圖像顯示為管腔面積狹窄≥ 76% [3]。④對比兩組患者治療后管腔參數（MLD、MLA）及治療前后心肌標志物水平。在空腹條件下采集患者靜脈血5 mL，離心（時間15 min、轉速3 000 r/min、離心半徑13.5 cm）留取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。⑤對比兩組患者治療后6個月內不良心血管事件（心律失常、心力衰竭、心肌梗死、支架內再狹窄及靶病變血運重建等）的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；經K-S檢驗證實計量資料符合正態分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病變部位和治療情況比較 兩組患者病變部位檢出情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；共17例患者接受支架置入，其中IVUS組5例，冠脈造影組12例，其余患者接受相應的內科強化治療；IVUS組中接受支架置入術的患者占比顯著低于冠脈造影組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者檢出冠脈偏心性斑塊的結果比較 IVUS組檢出斑塊84個，冠脈造影組檢出斑塊80個；其中IVUS組檢測偏心性斑塊63個，檢出率為75.00%（63/84）；冠脈造影組檢出偏心性斑塊46個，檢出率為57.50%（46/80），IVUS組偏心性斑塊檢出率顯著高于冠脈造影組，差異有統計學意義（χ2=5.630， Plt;0.05）。

2.3 兩組患者冠脈狹窄程度比較 治療后IVUS組中冠狀動脈狹窄程度Ⅰ、Ⅱ級的患者占比均顯著高于冠脈造影組，Ⅲ、Ⅳ級的患者占比顯著低于冠脈造影組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者病變管腔相關參數及心肌標志物比較 治療后IVUS組患者MLD、MLA均顯著高于冠脈造影組；較治療前，治療后兩組患者血清BNP、cTnT、CK-MB水平均顯著降低，IVUS組顯著低于冠脈造影組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組患者不良心血管事件發生率比較 冠脈造影組患者中發生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、支架內再狹窄、靶病變血運重建分別為2、1、1、4、2例，不良心血管事件總發生率為29.41%（10/34）；IVUS組患者中發生心律失常、支架內再狹窄、靶病變血運重建各1例，不良心血管事件總發生率為7.89%（3/38），IVUS組患者不良心血管事件總發生率顯著低于冠脈造影組，差異有統計學意義（χ2=5.615， Plt;0.05）。

3 討論

模糊病變在冠脈造影中并不少見，多體位投照仍無法明確其診斷，造成了診治上的困難。冠脈造影可顯示血管管腔長軸二維圖像，估算管腔狹窄程度，判斷患者病情嚴重程度并指導后續治療，但其局限在于重復性較差，對身體造成一定的創傷[4]。IVUS是臨床診斷冠心病的一種方法，可將微型高頻超聲探頭通過IVUS導管送至血管腔內病變部位進行詳細觀察的超聲技術，具有重復性高、成本低、操作方便等優點[5]。

本研究結果顯示，IVUS組中接受支架置入術的患者顯著少于冠脈造影組，說明IVUS可減少不必要的支架置入，究其原因為，冠脈造影只能反映血管腔被造影劑填充后的投照輪廓，在檢測過程中可能受患者高血壓、高血脂等基礎病的影響出現模糊影像；故正確地判定冠狀造影中的模糊病變的性質在臨床選擇治療方案上格外重要，既往術者常以臨床經驗進行治療，可能造成醫療過度或診療不足的現象[6]。IVUS可通過把血管內超聲導管送到距病變遠端gt;10 mm的位置，檢測到管腔內部的斑塊特點及斑塊的分布情況，從而對于病情具有較高的診斷價值[7]。

本研究結果表明，IVUS組中冠狀動脈狹窄程度Ⅰ、Ⅱ級的患者占比、對偏心性斑塊的檢出率均顯著高于冠脈造影組，Ⅲ、Ⅳ級的患者占比顯著低于冠脈造影組，提示對于模糊病變患者，IVUS能更準確地分析病變的性質和特點，為后續治療提供參考。其原因在于，冠狀動脈造影因存在鈣化造成偽影，在一定程度上會影響其診斷效果。偏心斑塊可降低病灶造影劑密度，使造影劑分布不均勻，導致模糊影出現[8]。IVUS可以清楚地顯示出冠脈內部的具體情況，并可獲取必要圖像，便于反復觀察和精準測量；IVUS通過準確反映斑塊內部的血流情況、是否有破潰、是否衰減等情況，判斷出病變血管內斑塊的易損性，同時可清晰描述冠脈內斑塊的涉及范圍、浸潤深度及周圍血運等情況[9]。

由于IVUS在血管內部進行超聲顯像，可較為準確地觀察患者血管內皮的損傷情況及評估患者血管內皮功能，為經皮冠狀動脈介入治療術中擴張操作提供必要的依據，減少操作的風險，因此治療更為精準，臨床效果更為顯著[10]。本研究發現，IVUS組患者MLD、MLA均顯著高于冠脈造影組，血清BNP、cTnT、CK-MB水平均顯著低于冠脈造影組，不良事件發生率顯著低于冠脈造影組，說明IVUS對模糊病變患者的檢測、顯像等精準度更高，且在IVUS輔助下，治療效果更好，減輕了再狹窄風險，降低了不良事件發生風險，明顯改善了患者預后情況。

綜上，IVUS可提高冠脈造影顯示模糊病變患者的診斷率，能更準確地分析病變的性質和特點，減少不必要的支架植入，同時減輕了再狹窄風險，降低了不良事件發生風險，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

參考文獻

劉健， 徐迎佳， 王偉民， 等. 冠狀動脈造影顯示的模糊病變的血管內超聲價值[J]. 中國循環雜志， 2009， 24（6）： 425-428.

王景芳. 血管內超聲的臨床應用進展[J]. 海南醫學， 2021， 32（19）： 2555-2560.

鄭香妮. 老年冠心病患者高密度脂蛋白膽固醇與冠狀動脈狹窄程度的相關性[J]. 中國老年學雜志， 2016， 36（13）： 3175-3176， 3177.

王樹鵬. 血管內超聲與冠脈造影指導下藥物洗脫支架置入術的預后探討[D]. 呼和浩特： 內蒙古醫科大學， 2017.

黃健雄， 張茗茗， 勵波， 等. 血管內超聲在冠狀動脈臨界病變中的應用[J]. 浙江臨床醫學， 2022， 24（1）： 98-99.

劉剛， 趙芹， 劉健， 等. 血管內超聲對冠心病患者冠狀動脈病變的診斷價值[J]. 中國循證心血管醫學雜志， 2017， 9（12）： 1489-1491.

陳新軍， 鄭若龍， 李偉章， 等. 血管內超聲顯像對冠狀動脈臨界病變的診斷價值[J]. 江蘇醫藥， 2015， 41（17）： 2066-2067.

楊靖. 血管內超聲評價冠狀動脈左主干病變的臨床價值[D]. 洛陽： 河南科技大學， 2015.

尚晉瑤. 血管內超聲優化左主干病變診治的臨床研究[D]. 呼和浩特： 內蒙古醫科大學， 2018.

喬冠宇， 蔣小浪， 董智慧， 等. 血管內超聲在下肢動脈疾病中的應用進展[J]. 中華外科雜志， 2022， 60（12）： 1116-1120.