連通性視角下的師生互動與教育質量

摘" 要：在通行的高等教育質量評價機制中，采用量化指標是常見方式，但難以有效衡量不同類型的教育活動。作為現代醫學教育體系的重要組成部分，醫學人文教育在內涵和特征上具有獨特性，要求在教育過程中實現高頻次、高質量的師生互動，建立穩定有效的師生連通，確保教育活動的順利展開。基于連通性視角，有必要從醫學人文教育活動的核心行動者出發，建構非量化的教育質量評價機制，以有效提升教學效果和課程質量。

關鍵詞：醫學人文教育；連通性；師生互動；教育質量；評價機制

中圖分類號：G642" 文獻標識碼：A" 文章編號：1009-8135（2023）03-0098-10

質量是高等教育的核心，高質量發展是高等教育的必由之路。醫學教育是高等教育的重要組成部分，面向醫學生開展人文教育已經成為現代醫學教育的重要環節和制度安排。醫學人文教育在實踐中呈現出獨特內涵和教育特點，要求引入非量化的質量評價機制，以保障醫學人文教育質量和預設目標的順利實現。

一、中西方醫學人文教育發展概況

（一）醫學人文教育的興起與發展

20世紀以來，受益于醫學科技在基礎研究和臨床診療領域所取得的革命性成就，人類平均預期壽命顯著延長，人類社會的整體福利狀態實現了“帕累托改進”，醫學與衛生保健制度已經成為當今社會最為核心的主要社會制度之一。但與此同時，公眾對于可獲得的醫療服務卻持續表達出不滿。默頓（R.K. Merton）將這種情形描述為“托克維爾式的二律背反”，即“專業服務能力的提高可能會導致增加對以往提供的服務的懷疑”[1]；羅森伯格（C.E. Rosenberg）直言現代醫學所面臨的困境是“既對科學醫學高度信任，又對可獲得的醫療存在廣泛不滿”[2]。在此背景下，人們逐漸認識到醫學“在根本上屬于人文的、科學的和哲學的范疇”[3]，人文元素被引入到高度技術化、專業化的醫學教育體系。1960年代，賓州州立大學和南伊利諾大學成立醫學人文系，到1999年，75%的美國醫學院校開設了醫學人文課程，英國、日本等國的醫學教育也逐漸向人文主義回歸[4]，紛紛在醫學教學大綱中增加醫學人文學科“特殊學習模塊”[5]。時至今日，西方國家的醫學人文教育體系已較為完備，整合了社會學、經濟學、心理學、邏輯學、倫理學等多種學科，普遍開設了“Understanding your patient”（了解患者），“Whole person care”（全人了解），“end-of-life care”（臨終關懷）等人文類課程[6]。在哈佛醫學院規定的畢業總學分中，醫學人文類課程的學分占比為25%，在牛津大學醫學院的這一比例也達到了15%[7]。

在中國，醫學人文教育的興起可以追溯到20世紀初期。1925年6月，協和醫學院成立中文部（Division of Chinese），隨即開設的醫學倫理與法律、醫學史、護理倫理等講座課程，被認為是中國現代醫學院校里最早開設的醫學人文課程[8]。2014年，協和醫學院成立人文和社會科學學院；2018年，北京大學成立醫學人文學院。近年來，復旦大學也開始設計醫學人文教育項目，探索在專業教育中開展人文教育的有效途徑[9]。2017年7月至2018年4月，在138所中國醫學院校的必修課程中，93所院校開設了醫學人文類課程，最為常見的是醫學心理學（占77%）和醫學倫理學（占72%），但醫學人文類課程在必修總學分中占比則僅為3%到10%[7]。

（二）醫學人文教育的內涵與特征

1.醫學人文價值觀觀照下的獨特教育實踐

柯克林（D.Kirklin）將醫學人文教育定義為一種跨學科的、不斷發展的、國際化的努力[10]；夏皮羅（J. Shapiro）等從教育學角度將醫學人文教育界定為綜合運用多種人文學科方法、概念和內容的跨學科教學模式[11]。這些界定對醫學人文教育作出了描述性定義，但并未刻畫出這一教育模式的獨特內涵。默頓指出，在早期社會結構和醫學行業組織中，醫者通常“無意識地重視環境對于患者的影響”；但隨著社會環境復雜性的提高和醫學行業專門化的加強，“必須把患者當作是全面的人”的醫學傳統價值觀沒有得到很好遵守，醫患關系變得陌生，因此有必要“運用教育方法去抵消這些傾向”，實現醫學治療的“潛在價值”[1]。佩里格里諾（E. D. Pellegrino）認為現代醫學的主要問題是“專業劃分過細；技術至上；過度職業化；忽視個人和社會的文化價值；太多的治療而非療愈；科學太多、人文太少；語言和非語言溝通能力不足”等[12]。羅森伯格尖銳批評了“唯技術論”對于現代醫學的負面影響，認為簡單運用技術語言定義疾病，忽視疾病背后的社會文化因素和患者心理感受，將使得醫學變得越來越技術化、專門化和官僚化，出現“診斷的暴政”[2]。針對醫學模式的局限性，恩格爾（G. Engel）在1977年提出了“生物—心理—社會”的醫學新模式（Bio-Psycho-Social medical model）。敘事醫學（Narrative Medicine）的創始人卡倫（R. Charon）認為，恩格爾提出的醫學模式表明“醫學需要考慮的不僅僅是疾病的生物學變化，同時也要考慮到疾病中家庭、社區和社會的因素”[13]。恩格爾的主張深刻改變了現代醫學教育，哈佛醫學院在1985年開始施行“新途徑”（New Pathway）教學模式，采用“以器官系統為基礎”（organ system based learning，OSBL）和“以問題為中心” （problem based learning，PBL）相結合的課程教學[14]，甚至在入學面試環節設置準入門檻，考查申請者的非智力因素（包括人文素質），借以了解申請者對醫學的熱愛程度、集體協作能力、自信心和道德品質等重要素質[15]。

在社會領域，醫學的高度技術化和非人性化發展帶來了普遍性的社會焦慮，20世紀60年代西方國家出現的醫學人文運動就是佐證。在中國，隨著社會主要矛盾的表現形式轉向人民群眾日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，醫療領域正在發生深刻變化，突出表現為民眾“不僅需要解決治病的問題，還要解決對他們的關懷問題”[16]。有學者認為，在中國“醫療丑聞”和“醫患之間的誤解”可以在很大程度上歸因為醫學人文教育的缺失[7]。因此，如何采取有效手段，調和“醫學聲音（voice of medicine）”和“生活世界聲音（voice of lifeworld）”之間的沖突[17]，已經成為備受關注的社會問題。

簡言之，學術研究、醫學實踐和社會運動推動醫學人文價值觀進入現代醫學教育體系，為醫學人文教育提供了價值引領，推動出現以培養兼具科學精神、專業技能和人文情懷的醫學人才為目標的新的醫學教育模式。這意味著，我們完全可以將醫學人文教育理解為醫學人文價值規范在醫學教育實踐領域的映射。

2.強調師生連通是醫學人文教育的鮮明特征

任何教育形式都需要在師生之間建立有效互動，但不同教育形式對于互動強度和關系連通的重視程度存在差異。對于醫學人文教育而言，師生互動和關系連通格外重要，這是由醫學人文教育的獨特性所決定的。按照默頓的觀點，醫學生的社會化“主要通過與那些重要的相關人物的互動而形成——在醫學院中，這類互動主要是與教員間的互動”[1]。這意味著醫學人文教育不同于其他教學活動，不能要求學生只記住反應方程式，而是要通過師生密切互動，將學生帶入特定的教育情境，持續發生“移情”和“共情”、“雕琢”和“形塑”學生心靈。例如，對醫學生開展藝術教育，是醫學人文教育的重要組成部分。在這一教育活動中，當教師帶領醫學生鑒賞藝術作品時，需要將學生帶入具體的藝術情景，通過高頻次、高質量的互動，引導學生關注和理解細節，與藝術作品產生共鳴。未來當醫學生進入醫療崗位后，將懂得如何聆聽患者、抓住細節，實現與患者的共情。醫學人文教育是連續發生的教育活動，其效果也是隱性大于顯性，更多是通過醫學生在人際交往、醫患關系處理和未來從醫實踐，逐漸得以彰顯和生發。這種獨特的教育模式，迫切要求在師生之間建立起緊密的關系聯結，實現教育理念的順暢傳遞和知識再生產，以保障教育效果。

二、醫學人文教育情景中的連通性問題

在教育學視域中，巴尼特（R. Barnett）認為，“無論初等教育、中等教育，還是成人教育，教育情境都是一種人際互動——人與人之間的交流”[18]，這表明人際互動對于教育具有普適意義。在社會學研究中，連通性是理解人際互動和關系特征的重要議題，行動者之間具備某種程度的連通是成功構建人際互動的基本前提。因此，連通性問題對于醫學人文教育同樣具有基礎性意義。

（一）關于連通性的研究回顧

連通性的思想最早可以追溯到齊美爾（G. Simmel）在形式社會學中關于“三人互動”的研究。齊美爾提出，“社會的個人的純粹數目對社會交往的形式具有重要的意義”[19]，最簡單的社會交往形式就是“三人互動”。在三人群體中，每個單一要素都成為其他兩個要素的中間體，這構成了最基本的社會網絡結構。齊美爾關于社會互動形式的研究，特別是關注到人數變化對于社會互動結構和性質的影響，成為社會網絡分析的思想淵源[20]。自然科學也關注到連通性的重要價值，拉巴波特（Rapoport）建立了“三元閉包”模型（Triadic Closure），認為在同一個社交圈子內，如果兩個人有一個共同朋友，那么這兩個人成為朋友的可能性就會提高[20]。近年來，隨著社會網絡研究的興起，連通性問題再次成為焦點。格蘭諾維特（M. Granovetter）提出“嵌入”（embeddeness） [21]和“弱關系”（weak tie） [22]兩個具有開創性意義的學術概念；伯特（R. Burt）提出“結構洞”（structure hole）理論，認為“強關系和熟悉關系傾向于在具有相同社會特點的人們之間發展起來”[23]，這些研究的分析基礎都是連通性，都強調從結構意義上認識社會網絡特征。在社會網絡分析中，無論是討論行動者之間的互動，還是討論行動者構成的關系網絡結構，或是研究信息、權力、資本等各種要素在網絡中的交換，都離不開行動者之間必須建立連通這個基本前提。

（二）師生連通性的獲得機制

教師和學生是醫學人文教育中最為核心的兩類行動者。師生連通性的獲得，是建立師生互動的前提，也是教育效果的保障。在連通性視角下，師生連通性的獲得受到了特征同質性和結構平衡化兩種機制的共同影響。

1.個體層面的特征同質性機制

拉扎斯菲爾德和默頓將行動者視為關系網絡中的“節點”（nodes），認為地位相近或價值觀相似的“節點”之間更有可能形成“邊”（edges或ties，即關系）；坎德爾（Kandel）認為由同一條邊連接的兩個節點之間的互動會產生相互影響，讓兩個節點在某些屬性或特征上趨同[24]。對此有學者總結指出，“無論是因為人，還是事，抑或興趣，讓人（節點）做出選擇或接受影響，把兩個節點聯系起來的、形成閉包的，都是來自同質性的影響”[20]。在醫學人文教育情景中，特征同質性機制是指醫學生在進入教育情景時，攜帶了豐富的個人特質，這些特質經由醫學人文教育活動的“篩選”，和教師所具備的某些特質形成“共鳴”，有助于建立穩定的強連通。在教育實踐中，可以將特征同質性機制中發揮作用的關鍵因素分為先賦性特征和后致性特征兩類。

先賦性特征是指師生在進入醫學人文教育情景前已經具備的個體特征，主要包括對醫學人文價值規范和醫學人文教育的理解、信任和認同，類似于奧蘇伯爾（D. P. Ausubel）提出的“認知結構”，這是“影響學習的主要認知結構變量”[25]。例如，在筆者開設的音樂類醫學人文課程中，師生先賦性特征主要體現為對人文教育的共同理解、對音樂藝術的共同喜愛等。這些分布于心智結構中的共同特性，使得師生之間產生近乎天然的親和感，更容易形成認同共情和情感共鳴，進而建立積極的教學互動。后致性特征是指師生進入醫學人文教育情景后，在先賦性特征影響下開展人際互動，并借此對同質性特征實現了進一步強化。例如，學生在小組討論和共同完成小組作業的過程中進行相互學習和效仿，產生積極的同輩影響，強化對人文教育的共同認知。在這種相互影響的作用下，學生會有意識地調整行動，最大限度地與群體規范保持一致。經驗觀察顯示，在筆者開設的醫學人文教育課堂上，選課學生被劃分為若干學習小組，每組3～5人。在這個小群體中，如果有1～2個學生與教師之間形成了強互動和強連通，他們的態度和行動會對其他小組成員產生影響：與教師密切互動的學生會更加“親密”，其他學生也會表現得更積極；隨著時間推移，學習行為將逐漸趨同。總之，先賦性特征與后致性特征組合起來，共同作用于師生特征同質性機制，使得師生之間更容易建立穩定的強連通，并確保這種強連通持續發揮作用。

2.群體層面的結構平衡化機制

在群體層面，平衡化機制是指行動者之間建立結構平衡，并對信息傳遞、人際互動和關系連通產生影響。經驗觀察發現，如果兩個學生都認可醫學人文教育所倡導的價值規范，已經在個體層面具有同質性關系，又都信任同一名教師，就會在三個人的群體層面形成穩定的平衡結構。同樣，如果兩個學生都對醫學人文教育“無感”，又都“不喜歡”某一位教師，他們之間的這種結構也是穩定的。換言之，在群體層面出現了“近朱者赤近墨者黑”現象，每個個體都受到身邊“他者”的影響，這種影響大到足以改變自身的認知、態度和行為，放大了個體層面的特征同質性，使得在群體層面上出現了行為趨同，在這種趨同壓力的塑造下，個體與個體之間所形成的網絡結構呈現出堅固穩定的特征，這就是結構層面的強互動和強連通。

三、基于連通性的醫學人文教育質量評價機制

醫學人文教育高度依賴于持續性、養成性的師生互動和關系連通，這決定了醫學人文教育質量很難通過量化指標加以衡量。本文提出從行動者維度出發，建構起以“認知—行動—環境”為基礎框架的教育質量評價機制。沿著關于師生連通性的討論，首先將“教師”細分為教育管理者和教育實施者兩類。在醫學院校的場域中，這兩類行動者具有教師這個共同身份，都從事教學工作。據此，可以抽象出醫學人文教育中的三類行動者：

行動主體A：管理者，即學校和醫學人文教育部門的負責人；

行動主體B：實施者，即開設醫學人文課程的教師；

行動主體C：接受者，即選修醫學人文課程的醫學生。

這三類行動主體之間的互動，又置身于統一的外部制度環境和文化背景之中，形成了同一帷幕下的交互行為，可以用下圖來加以表示：

（一）行動主體A的維度：教育行動與宏觀政策

1.態度和認知

在行動主體A的認知中，醫學人文教育是醫學教育體系的重要組成部分，他們最關注的是如何實現醫學人文教育與大學發展戰略的融合。行動主體A認為，學校的整體發展戰略包括學科建設、學術研究、人才引進、學生培養、公共服務、社會評價等諸多方面，醫學人文教育必須在學校整體發展戰略中找準定位，體現存在價值。為此，行動主體A通常采取的行動包括推動醫學人文教學科研領域的資源整合和組織重構，從組織結構層面對于宏觀政策要求作出回應。此類行動主體衡量醫學人文教育的績效，是看對于學校整體發展戰略的貢獻度。按照組織理論的觀點，這實質上是對于外部制度環境的積極回應。考慮到這一類的行動主體在醫學人文教育實施過程中擁有較大的話語權和資源配置權，他們的態度、認知傾向和行動將極大影響教育活動的實際走向。因此，在設計醫學人文教育質量保障機制的過程中，必須考慮到這一類行動主體的訴求，基于對宏觀戰略貢獻率來設置相應的考核和評估體系。

2.從行動主體A獲取評價

在本維度，主要關心所開設的課程是否符合行動主體A對于醫學人文教育的預期？比如，向行動主體A求證某門課程是否契合了大學育人目標的期待？在哪些方面能夠為培養符合育人目標的合格醫學生形成貢獻？

（二）行動主體B的維度：教育目標的具體化

1.態度和認知

行動主體B最關切的是教育目標能否得到順利實現。經驗觀察顯示，這一類行動者對于教育目標的認知存在差異。有的教師認為人文教育是處于從屬地位的“副科”，很難通過課堂教學培養學生的人文素養；有的教師則堅持認為，通過課堂教學和課外實踐，能夠喚起學生對人文精神的重視和追求。差異化認知會導致不同行動：有的教師滿足于完成課堂教學任務，有的教師則會精心設計教學策略，并通過強化師生互動來改善教學效果。對于這種認知和行為上的差異，在設計質量保障體系和評估指標體系時，需要首先明確什么是醫學人文教育的目標？將目標設定為“完成教學任務”和“培育人文精神”將導致完全不同的教育結果。前者易于考量但與教育初衷無關，后者符合教育初衷但卻難以量化，這是一對類似于信度與效度的矛盾，需要加以審慎考慮。

2.從行動主體B獲取評價

在本維度，主要關心教師所開設的課程是否實現了預期目標？在學期之初，教師會設定本學期的教學目標，并據此設定具體的教學計劃和考試方案。學期結束時，教師將復盤教學過程，檢查和反思教學狀態和預期目標的契合程度，明確實現了什么目標、偏離了什么預期設定。同理，在考察其他教師開設的課程質量時，也應當向教師本人求證并獲取評價。

（三）行動主體C的維度：教育與個體需求

1.態度和認知

行動主體C是醫學人文教育的直接受益者，這類行動主體對于醫學人文教育的情境定義也存在較大差異。經驗觀察顯示，有的學生非常愿意選修醫學人文類課程，但也有部分學生將此類課程視為專業學習的“調整和放松”，并不愿意花費太多時間。按照貝克爾（G. S.Becker）提出的“時間分配理論”[26]，人們對于時間的分配和使用存在機會成本，如何在不同活動之間進行時間分配，取決于不同的時間組合所帶來的收益，也即是行動者花費時間從事某項活動的預期收益所形成的激勵。醫學生愿意將多少時間分配給醫學人文教育，表明他們對于醫學人文教育具有多大期待，醫學人文教育的價值和績效也相應取決于是否滿足了學生需求，這是構建質量評價機制的一個重要維度。

2.從行動主體C獲取評價

在本維度，最為關心學生的真實反饋，通常可以采取小組討論和個別訪談的方法。例如，你知道醫學人文教育嗎？你希望從醫學人文教育的課堂上得到什么？你喜歡的教學方式是什么？本學期的課程對你有什么具體幫助？和你選課之初的期望相比，你對這門課滿意嗎？你對某一堂課、某一個環節滿意嗎？你想過在以后的醫生職業中使用這些知識嗎？上述問題都是開放式的，目的在于鼓勵受訪者展開進一步闡述。在第一次訪談后，還會根據需要選擇部分學生作進一步訪談，以獲得更為全面的評價資料。

四、結論和討論

在完成上述三個維度的考察后，需要將所有的評價反饋放在中國現行的高等教育體制和社會人才需求這個整體性的制度和文化環境中加以考察。我們所設定的評價體系，即便符合了醫學人文教育的初衷，契合了學生的個體需求，但如果與整個外部制度環境和社會期望相差太遠，也值得商榷。比如，社會要求醫學生能夠實現“醫患共情”。如果預設目標和評價指標沒有考慮這個要求，就不能算是一套合格的評價體系。這就要求對來自不同維度的評價進行整合分析，以求在更高維度上得到理解、接受和認可。

總之，在醫學人文教育的特定情境中，行動者之間的互動以及經由互動所形成的關系連通，將對教育效果產生重要影響。因此，有必要從醫學人文教育最為核心的三類行動主體出發，理解他們的訴求并獲得他們的評價，然后將這些評價置于一個更為廣闊而統一的背景下來進行整合評估，據此得出對于某一門具體課程的評估。更進一步，對于這門課程的評估結果，也將成為保障和提高這門課程教育質量的方向標。這一套機制的最大優點在于契合醫學人文教育的獨特屬性，能夠從整體和“質的規定性”上把握課程質量；劣勢在于缺少量化指標，所能夠得到的描述性結論可能會因為立場不同出現解讀差異。為此，可以考慮從兩個方面加以改進：一是適度引入量化指標，設計量表并邀請學生和同行進行評分，作為主觀評價的有效補充和印證，獲取更為全面的結論；二是將對于一門課的評估推廣到多門課，通過整合分析，為保障醫學人文教育的整體質量提供參考。

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（責任編輯：鄭宗榮）

Abstract： In the current higher education quality evaluation mechanism， it is common to adopt quantitative indicators， but it is difficult to effectively measure different types of educational activities. As an important part of the modern medical education system， medical humanities education is unique in connotation and characteristics， which requires high frequent and high-quality interaction between teachers and students in the education process. The stable and effective connectivity between teachers and students is needed to ensure the smooth development of educational activities. Based on the perspective of connectivity， it is necessary to construct a non-quantitative education quality evaluation mechanism from the core actors of medical humanities education activities， so as to more effectively improve the teaching effect and curriculum quality.

Keywords： medical humanities education; connectivity; interaction between teachers and students; education quality; evaluation mechanism