基于系統(tǒng)動力學理念的基本醫(yī)療保險門診按人頭付費政策對醫(yī)療費用的影響機制：以浙江省嵊州市門診支付方式改革為例

【摘要】 背景 浙江省嵊州市自2022年8月起開展醫(yī)療保險門診支付方式改革，通過實施總額預算、更新人頭費測算標準、改進激勵約束機制等政策逐步開展按人頭付費改革，激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供適宜的基本醫(yī)療服務，降低基層醫(yī)療費用支出，促進醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。目的 分析浙江省嵊州市基本醫(yī)療保險門診按人頭付費政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)費用的影響機制，為完善相關支付制度提供參考。方法 于2022年4—7月，以“capitation”“medical costs”等為英文檢索詞，以“按人頭付費”“醫(yī)療費用”等為中文檢索詞，檢索2000-01-01—2022-07-31 PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫中與按人頭付費相關的文獻，同時梳理嵊州市實行按人頭付費相關的政策文件、政府報告及新聞報道等；于2022年9—12月，對嵊州市按人頭付費政策制定與實施者代表進行個人訪談（n=13）。采用系統(tǒng)動力學方法對浙江省嵊州市門診總額預算下按人頭付費改革政策對費用的影響機制進行定性分析。結(jié)果 將嵊州市本輪醫(yī)療保險支付方式改革的政策繪制成因果關系圖，得到5條反饋回路。結(jié)果顯示：按人頭總額預算政策的實行能激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供規(guī)范的醫(yī)療服務，促進提高基層簽約率，從而控制醫(yī)療費用支出；科學的人頭費用標準能夠激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用；提高醫(yī)療保險報銷比例，可以切實減輕患者就醫(yī)負擔；完善績效考核制度，有利于持續(xù)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力；加強信息共享機制的建設，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享互通，能整體性地提高居民的健康水平。結(jié)論 實施按人頭付費改革配合多項政策措施，能夠提高基層簽約率和就診率，拓寬醫(yī)療保險基金來源，保證醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平和服務能力，改善居民健康狀況，最終有利于改善慢性病的防治效果。

【關鍵詞】 按人頭付費；醫(yī)療保險支付方式改革；醫(yī)防融合；系統(tǒng)動力學；費用，醫(yī)療

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0174

【引用本文】 王鈺東，馬曉靜，王芳. 基于系統(tǒng)動力學理念的基本醫(yī)療保險門診按人頭付費政策對醫(yī)療費用的影響機制：以浙江省嵊州市門診支付方式改革為例［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（28）：3496-3501. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0174. ［www.chinagp.net］

WANG Y D，MA X J，WANG F. Influence mechanism of capitation for outpatient services in basic medical insurance on medical expenses based on the concept of system dynamics：a case study of outpatient payment mode reform in Shengzhou，Zhejiang Province［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3496-3501.

Influence Mechanism of Capitation for Outpatient Services in Basic Medical Insurance on Medical Expenses Based on the Concept of System Dynamics：a Case Study of Outpatient Payment Mode Reform in Shengzhou，Zhejiang Province WANG Yudong1，2，MA Xiaojing2，WANG Fang2*

1.Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

2.Institute of Medical Information and Medical Library，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

*Corresponding author：WANG Fang，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

【Abstract】 Background Since August 2022，Shengzhou City of Zhejiang Province has been carrying out the reform of outpatient payment mode in medical insurance，gradually carrying out the reform of capitation by implementing the total budget，updating the calculation standard of capitation fee，improving the incentive and constraint mechanism and other measures，so as to encourage primary health care institutions to provide appropriate basic medical services，reduce primary medical expenses，and promote the sustainable development of medical insurance fund. Objective To analyze the influence mechanism of capitation for outpatient services in basic medical insurance on medical expenses in Shengzhou City，Zhejiang Province，and to provide reference for improving the relevant payment system. Methods Using \"capitation\" and \"medical costs\" as both English and Chinese search terms，databases such as CNKI，Wanfang，PubMed and Web of Science were searched for relevant literature on capitation from 2000-01-01 to 2022-07-31，as well as the policy documents，government reports and news reports related to the implementation of capitation from April to July 2022. Personal interviews were conducted with representatives of capitation payment policy makers and implementers in Shengzhou City from September to December 2022（n=13）. A qualitative analysis of capitation reform policy on medical expenses under the total outpatient budget in Shengzhou City，Zhejiang Province was performed by using system dynamics approach. Results The policies of the current round of medical insurance payment reform in Shengzhou were plotted as a cause graph with five feedback loops obtained，showing that the implementation of the total capitation budget policy can motivate primary health care institutions to provide standardized medical services for residents，promote an increase in the contracting rate in primary care，thus controling medical expenses；a scientific capitation fee standard can motivate primary health care institutions to autonomously control and reduce costs；increasing the reimbursement ratio of medical insurance can effectively reduce the medical burden of patients；improving the performance appraisal system is conducive to the continuous improvement of service capabilities of primary health care institutions；strengthening the construction of information sharing mechanisms can achieve data sharing and exchange，and comprehensively improve the health of residents. Conclusion The implementation of capitation reform in conjunction with multiple policy measures can improve the contracting and consultation rates in primary care institutions，broaden the sources of medical insurance fund，ensure the sustainability of medical insurance fund，improve the medical service and capabilities of primary care institutions，improve the health status of residents，and significantly improve the prevention and treatment effect of chronic diseases.

【Key words】 Capitation；Reform of the way medicare is paid；Treatment-prevention integration；System dynamics；Fees，medical

近幾十年來，醫(yī)藥費用不合理上漲已經(jīng)是全球面臨的一個共同問題。根據(jù)弗若斯特沙利文公布的數(shù)據(jù)，2021年全球醫(yī)療衛(wèi)生總費用達78 721億美元，比2016年的70 294億美元增長了8 000多億美元，年平均增長率約為2%［1］。2020年我國衛(wèi)生總費用達到72 175億元，10年間增長了52 194.61億元，年平均增幅高達12.38%［2］。醫(yī)療保險支付方式作為一種重要的行為引導工具，發(fā)揮著重要的作用。近幾十年，各國都在改革支付方式，通過從后付制向預付制轉(zhuǎn)變，采取混合支付方式以確保醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，控制醫(yī)藥費用的過度上漲。按人頭付費作為一種重要的預付制支付方式已被眾多證據(jù)表明具有控制醫(yī)療費用的作用，該支付方式早在二十多年前就已被許多國家采用，主要用于支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或全科醫(yī)生診所的費用。按人頭付費指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)預先測定的人頭費用標準，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的簽約人數(shù)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療服務費用的過程。在合理的激勵和約束機制下，能夠有效激勵醫(yī)療機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用，達到節(jié)約整體醫(yī)療費用支出的目的［3］。長期以來，我國一直采用按項目付費支付方式，由此帶來費用增長、服務行為不規(guī)范、資源浪費等一系列問題［4］。2009年以來，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的普及，以浙江省嵊州市為代表的部分城市開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引入按人頭付費支付方式，隨著改革的不斷深入，各地也在不斷調(diào)整、完善其配套措施，以實現(xiàn)確保質(zhì)量前提下的費用控制目標。本研究以浙江省嵊州市為典型案例，采用系統(tǒng)動力學思路梳理嵊州市基本醫(yī)療保險門診按人頭付費對基層醫(yī)療費用的影響機制，以期為開展醫(yī)療保險費用控制的研究提供參考，并為政府制定醫(yī)療保險支付方式改革的相關政策提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 2022年4—7月，以“capitation”“medical costs”等為英文檢索詞，以“按人頭付費”“醫(yī)療費用”等為中文檢索詞，檢索2000-01-01—2022-07-31 PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫中與按人頭付費相關的文獻；同時梳理浙江省嵊州市實行按人頭付費的政策文件、公開或未公開發(fā)布的政府報告、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒等材料，收集網(wǎng)絡、新聞、報紙等媒體資料。目的是界定按人頭付費的概念及相關理論，并了解嵊州市開展改革的背景及相關情況。

1.2 個人訪談 于2022年9—12月，選擇嵊州市醫(yī)療保障局負責人2名、衛(wèi)生健康局部門負責人6名、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的負責人2名和家庭醫(yī)生3名開展個人訪談，旨在了解嵊州市醫(yī)療保險門診支付方式改革的措施和方法、存在問題、發(fā)展思路及各方對改革的態(tài)度。訪談在受訪者方便且安靜的場所進行，每次訪談時長為1～2 h。

1.3 系統(tǒng)動力學方法 本研究主要采用系統(tǒng)動力學的方法展開質(zhì)性研究。系統(tǒng)動力學是系統(tǒng)科學理論結(jié)合計算機的仿真模擬系統(tǒng)，用于處理長期性、復雜性、周期性的動態(tài)問題，且對數(shù)據(jù)的精度要求不高。在研究醫(yī)療費用控制這一復雜民生問題時，本研究首先識別了影響費用控制的主要因素，如社會狀態(tài)、經(jīng)濟發(fā)展、基層醫(yī)療能力等，并將這些因素引入系統(tǒng)動力學模型。然后，設定了反饋邏輯，以模擬各主體的互動和反應。通過運行此模型，能夠觀察到在不同條件下，按人頭付費政策如何影響醫(yī)療費用的變動，并據(jù)此制定相應的策略。此外，本研究還結(jié)合了建立激勵和約束機制、提高健康管理能力等措施，定性分析嵊州市基本醫(yī)療保險門診按人頭付費對基層醫(yī)療費用的影響機制，并有針對性地提出了改進醫(yī)療費用控制效果和解決尚存不足的策略。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 采用內(nèi)容分析法，對訪談內(nèi)容的字或句分門別類，對屬性相同的賦予編碼歸納，采用質(zhì)性分析工具NVivo 12.0軟件進行深入分析。采用VensimPLE 7.3.5軟件建立因果關系圖，對醫(yī)療費用中的相關主體和變量展開分析，探討嵊州市醫(yī)療保險支付方式改革影響醫(yī)療費用的作用機制。

2 結(jié)果

2.1 改革背景 2017年，嵊州市發(fā)布《嵊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用按人頭支付與簽約服務相結(jié)合改革試點工作方案（2017）》，開始了第一輪城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險簽約對象門診按人頭付費改革試點，以黃澤鎮(zhèn)為試點地區(qū)開始改革，制定了“總額控制，超支不補，結(jié)余留用”的改革方案。4年間，嵊州市逐漸擴大改革范圍，至2021年共有6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行了按人頭付費支付方式改革，在醫(yī)療費用控制方面取得了一定成效。但在改革中，逐漸暴露出激勵考核措施不健全、缺少完善的總額預算方案、人頭測算標準不科學等問題，患者的基層簽約率不高，一定程度上影響了醫(yī)療費用的控制效果［5-6］。

2022年，為響應浙江省下發(fā)的《浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》（浙醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號），嵊州市在2017年改革基礎上出臺了《關于印發(fā)2022年度基本醫(yī)療保險總額預算管理辦法的通知》《嵊州市醫(yī)療保障局嵊州市衛(wèi)生健康局嵊州市財政局關于印發(fā)2022年度基本醫(yī)療保險門診付費辦法的通知》，在門診總額預算管理基礎上，建立“結(jié)余全額留用、超支合理分擔”的簽約人員門診按人頭支付激勵約束新機制，全面實施簽約對象基本醫(yī)療保險門診按人頭包干付費為主的門診付費改革，強化醫(yī)療保險支付基礎性及“杠桿”作用，激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更加注重健康管理。

2.2 改革干預措施

2.2.1 完善總額預算制度 為確保基層醫(yī)療費用控制工作的穩(wěn)妥推進，本次總額預算制度精準針對參加城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的簽約居民展開，實施人頭包干付費，簽約機構(gòu)范圍為全市醫(yī)療保險定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，實施對應業(yè)務范圍為普通門診（含慢性病長處方門診）、藥店購藥，不含住院。嵊州市本次改革建立“總額控制、分類管理、結(jié)余合理留用、超支合理分擔”機制，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別確定總額預算指標，進一步完善了總額預算制度。本次改革還設立了預留金制度：簽約人員門診按人頭支付結(jié)余未超過預算15%部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全額留用；超過15%部分，全額留存預留金。預留金制度主要用于簽約人員門診按人頭支付超過預算15%以內(nèi)部分的承擔、降低“兩慢”等重點疾病住院率時預留金獎勵等。

2.2.2 改進簽約人員人頭費測算標準 嵊州市衛(wèi)生健康局與醫(yī)療保障局協(xié)作共創(chuàng)，提供各自基礎數(shù)據(jù)并進行匯總，協(xié)同開展數(shù)據(jù)分析和測算，綜合年齡、慢性病患病情況、歷史門診基金支出、上年度有效簽約等因素，合理測算基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人頭付費標準。本次改革中的人頭付費基礎標準是基于存量確定的，以簽約機構(gòu)為單位，分析城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩種參保類型簽約人員的歷史數(shù)據(jù)，從而確定更符合嵊州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)狀的人頭測算標準。

2.2.3 建立激勵約束新機制 嵊州市本輪改革結(jié)合總額預算的按人頭付費支付方式，建立了一系列激勵約束機制。（1）建立防止減少必要服務的考核機制。只有達到以下考核要求的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，才能夠得到全額結(jié)余留用獎勵：①簽約人員人均門診次數(shù)不低于上年基數(shù)的85%；②門診簽約人員在本醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù)不低于上年基數(shù)的85%；③醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用比例，簽約人員醫(yī)療費用占比不低于上年基數(shù)；④簽約人員門診醫(yī)療服務滿意度不低于90%。（2）鼓勵簽約重點人群。以簽約對象2021年度普通門診和藥店購藥人均基金支出為基數(shù)，比較簽約機構(gòu)人頭付費預算基數(shù)、全市平均基數(shù)和非簽約人員測算增長率，分類確定基礎增長率，避免基層刻意選擇健康人群簽約。同時，嵊州市本輪改革中還設置了特殊人群附加預算增長率，用以支持基層簽約服務，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與“兩慢”等重點人群簽約。（3）設立全市簽約服務激勵資金。在簽約人員預算中提取（10元/人）獎勵給簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生團隊，以激勵全科醫(yī)生團隊主動簽約服務人群。

2.2.4 構(gòu)建數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康管理能力 嵊州市衛(wèi)生健康局和醫(yī)療保障局牽頭建立了數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺，作為連接家庭醫(yī)生和基層患者的“紐帶”。數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺有居民端和家庭醫(yī)生端，可智能分析篩選慢性病高風險對象并推送對應家庭醫(yī)生，引導家庭醫(yī)生開展主動、精準、連續(xù)健康服務，實現(xiàn)慢性病“一網(wǎng)通辦、閉環(huán)管理”。服務項目包含簽訂協(xié)議、健康咨詢、慢性病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等，可以輔助提升簽約服務效率、質(zhì)量、可及性及簽約居民滿意度。

2.3 按人頭付費制度對醫(yī)療費用影響的作用機制分析

2.3.1 界定相關主體 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療費用控制相關的主體主要包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（家庭醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局等。運用系統(tǒng)動力學的分析方法對以上主體要素行為和醫(yī)療費用控制的因果關系進行分析。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。醫(yī)療費用控制行為受到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生共同的作用，本研究只討論外部激勵約束機制對醫(yī)療機構(gòu)控制費用行為的影響，故將醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為同一個研究主體進行分析。在實施總額預算下的按人頭付費改革之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人頭費收入基本固定在一個合理的范圍之內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要想獲得更多的結(jié)余獎勵，就必須提供“成本低、收益長”的健康保健服務。（2）患者。患者主要通過就診選擇影響基層的醫(yī)療費用。在就診時，患者的考慮可能包括基層的服務內(nèi)容和服務能力、報銷比例等。同時，患者是否能夠與家庭醫(yī)生團隊建立長期互動的健康管理關系、得到長期的預防保健指導，對患者的身體健康十分關鍵，也是控制費用的關鍵因素。（3）醫(yī)療保障局。近年來，我國的醫(yī)療保險覆蓋面大幅提高。醫(yī)療保障局對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式和結(jié)算，能夠改變醫(yī)生提供的醫(yī)療服務行為；給患者制定的報銷比例和報銷范圍能夠改變患者的就醫(yī)選擇，是調(diào)整醫(yī)療費用的重要單位。（4）衛(wèi)生健康局。衛(wèi)生健康局主要通過制定基層的激勵與績效考核政策、監(jiān)督相關政策正常運轉(zhuǎn)來影響醫(yī)療費用。合理的政策能夠在激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)控制醫(yī)療費用積極性的同時，為患者提供更適宜的服務。

2.3.2 分析機制 嵊州市本輪按人頭付費支付方式改革中，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定的激勵和約束措施，其目的是希望基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展適宜的醫(yī)療服務，通過增加健康管理服務，整體性地提高簽約人員的健康水平、降低慢性病發(fā)病率，節(jié)約醫(yī)療資源的同時降低醫(yī)療費用支出。根據(jù)嵊州市2022年新一輪改革的政策，分析可能影響醫(yī)療費用各主體行為的要素，并確定變量。主要有以下方面：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務提供行為規(guī)范性（基本醫(yī)療服務數(shù)量、健康管理服務數(shù)量）、醫(yī)療費用、服務質(zhì)量、基層收入、結(jié)余、結(jié)余分配比例、工作積極性；（2）患者的簽約率、滿意度（高血壓年度隨訪達標情況、血壓控制不滿意轉(zhuǎn)診情況、糖尿病年度隨訪達標情況、血糖控制不滿意轉(zhuǎn)診情況、公共衛(wèi)生體檢周期符合情況等健康指標）；（3）醫(yī)療保障局制定的結(jié)余留用超支分擔方案、人頭費率標準、簽約獎勵、醫(yī)療保險報銷比例；（4）衛(wèi)生健康局制定的績效考核指標，包括簽約人員人均門診次數(shù)、簽約人員門診去向、醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用比例、簽約人員門診服務滿意度等。

根據(jù)以上變量，運用系統(tǒng)動力學的因果關系圖、因果反饋回路和因果樹圖，能夠從理論上分析嵊州市醫(yī)療支付方式改革與醫(yī)療費用控制之間的因果關系，并從理論上分析醫(yī)療費用控制效果和可能存在的不足（圖1）。

將嵊州市本輪醫(yī)療保險支付方式改革的政策繪制成因果關系圖，得到5條反饋回路：

反饋回路1：按人頭總額預算→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿意度→基層簽約率

反饋回路2：人頭費標準→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿意度→基層簽約率

反饋回路3：績效考核→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療費用→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性

反饋回路4：數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療費用→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性

反饋回路5：數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿意度→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性

反饋回路1表明按人頭總額預算實施后，嵊州市醫(yī)療保險服務質(zhì)量的變化。嵊州市變更支付方式后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了得到更高的結(jié)余獎勵，就必須自主控制醫(yī)療費用、提高服務積極性，為基層居民提供更為規(guī)范的醫(yī)療服務，獲得居民滿意的同時，也提高了基層簽約率，降低了醫(yī)療費用支出。

反饋回路2表明，更為科學的人頭費用標準是激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用的關鍵。嵊州市在本輪改革中精準計算出不同人群的人頭費標準、設置了特殊增長率，達到了激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作積極性、為居民提供更為適宜服務的目的。

反饋回路3表明，合理的績效考核能夠促進基層提供適宜的服務，使基層減少不合理醫(yī)療費用支出的同時，確保居民的醫(yī)療服務質(zhì)量，這也使得基層獲得了更高的結(jié)余獎勵，建立了長遠機制。但是如果通過減少提供服務或降低服務質(zhì)量而過度節(jié)約成本、導致結(jié)余留用過多，超出合理范圍的比例（目前是15%）會被收作預留金，這就規(guī)避了基層為降低成本而減少服務提供的行為。一系列的績效考核機制規(guī)避了按人頭付費可能帶來的弊端。

反饋回路4表明，通過建設數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)為居民、家庭醫(yī)生提供互動平臺，加強了家庭醫(yī)生對居民的健康管理，整體性提高了居民的健康水平，也使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療支出減少，降低了整體的醫(yī)療費用支出。

反饋回路5表明，數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)建設在提供居民、家庭醫(yī)生互動平臺的基礎上，使家庭醫(yī)生的健康管理更有效率，在提高居民健康水平的基礎上，使居民簽約率得到了整體提升，既達到了控制醫(yī)療費用的目的，也使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入提高。

為了確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務質(zhì)量、防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少必要的醫(yī)療服務，衛(wèi)生健康部門通過制定簽約人員人均門診次數(shù)、簽約人員門診去向、醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用比例、簽約人員門診服務滿意度等指標進行績效考核，并與結(jié)余留用掛鉤，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供必要的服務，最終達到控制費用的目的。綜上所述，嵊州市實施總額預算的按人頭付費改革后，制定的績效考核措施可促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供適宜的醫(yī)療服務，從而將費用控制在合理的范圍之內(nèi)。

2.4 改革中存在的問題 結(jié)合深入訪談和前期調(diào)研文獻，嵊州市本輪按人頭付費改革結(jié)合總額預算原則制定的一系列績效考核措施，既降低了醫(yī)療成本，又提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，促進患者通過日常生活中的健康管理結(jié)合疾病治療服務，將健康監(jiān)測、日常生活管理與疾病治療融為一體，最終達到“防控一體”的目的。然而，從長遠角度來看，僅以患者健康結(jié)果為標準制定的指標過于粗糙，績效考核缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療服務全過程的監(jiān)管和引導。目前，德國、英國等醫(yī)療衛(wèi)生保險體系建設較為完善的國家，其考核指標和內(nèi)容都是基于患者就醫(yī)全過程展開的，包含豐富的過程指標和結(jié)果指標，這也是按人頭付費改革下一步要進行的重要方向［7］。

3 討論

3.1 按人頭總額預算對醫(yī)療費用控制的影響機制 在人頭費標準固定的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)想要得到更多的收入就必須控制醫(yī)療費用和增加簽約人數(shù)［8］。在傳統(tǒng)按項目付費的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可能通過增加檢查、藥品等各方面費用和增加服務量來獲得更高的收入［9］，而按人頭付費改革以后醫(yī)療機構(gòu)只有控制這類費用支出才能夠得到更多的結(jié)余獎勵。因此，通過總額預算政策能夠減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不合理支出，從而控制基層整體醫(yī)療費用支出，而提供健康管理服務則可以降低成本，也能實現(xiàn)結(jié)余的增加［10］。

除此之外，增加簽約人數(shù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要收入來源，這就需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得患者的信任，而獲得患者的信任主要是通過提升醫(yī)療水平和健康管理能力實現(xiàn)的。2021年國家衛(wèi)生健康委員會在會議中指出：我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量有了明顯提升，公共衛(wèi)生服務面明顯增加，結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化［11］。在這樣的基礎上，提高和居民的互動、加強健康管理，就是提高簽約人數(shù)的重要舉措。健康管理是醫(yī)療服務的重要組成部分，家庭醫(yī)生通過數(shù)字化家庭醫(yī)生工作平臺能夠在一段時間內(nèi)為患者的飲食作息、體育鍛煉、戒煙忌酒等方面提供健康指導。這既能夠預防慢性病的過早出現(xiàn)，又能夠提高全民的健康水平，是降低醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費用的正確舉措［12］。而且對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，預防保健服務的醫(yī)療成本較低，通過加強對簽約人員的健康管理降低簽約人員的發(fā)病率、減少基本醫(yī)療服務，達到控制成本支出的目的，基層在得到更多結(jié)余獎勵的同時，也整體性地降低了醫(yī)療費用支出。

3.2 精細化的人頭費測算標準對費用的影響機制分析 在嵊州市本輪按人頭付費支付方式改革中，嵊州市衛(wèi)生健康局與醫(yī)療保障局協(xié)作共創(chuàng)，將雙方的數(shù)據(jù)匯總，并結(jié)合當前嵊州市改革的現(xiàn)狀確定出更為科學的人頭測算標準。科學的人頭測算標準對按人頭付費改革至關重要，過高的人頭付費標準難以達到控制醫(yī)療費用的目的，也不利于激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用；過低的人頭測算標準使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入分配減少，無法調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務積極性，不利于提高基層簽約率［13］。目前，在德國、英國等發(fā)達國家，其簽約人頭費測算標準均是以地區(qū)的性別分布、疾病譜、年齡結(jié)構(gòu)、人口分布等數(shù)據(jù)為基礎［14］，計算過程更加精細、龐大。我國的按人頭付費改革中人頭費的測算標準還不是很精細，下一步仍然需要根據(jù)社會、經(jīng)濟的發(fā)展狀況進一步細化［8］。

3.3 績效考核政策對費用影響機制分析 為了確保基層基本醫(yī)療服務和健康管理的質(zhì)量、降低基層醫(yī)療費用，嵊州市本輪按人頭付費改革中配合系列績效考核相關制度，通過指標考核結(jié)合結(jié)余獎勵的政策，激勵家庭醫(yī)生加強對患者的健康管理，結(jié)合血糖、血壓等指標全面提高基層人群健康水平，延緩或避免慢性病的發(fā)生，整體性地降低了基層醫(yī)療費用支出。結(jié)合因果關系圖可以看出，在一個合理范圍內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過績效考核即可得到全額結(jié)余獎勵，這一范圍設置過低可能會影響績效考核的激勵效果，設置過高可能導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了獲得更多的結(jié)余收入減少患者必要醫(yī)療服務。目前這一范圍設置為15%，超出15%的部分作為預留金。

同時，患者在一個簽約周期內(nèi)有家庭醫(yī)生的選擇權，次年可以繼續(xù)續(xù)約，次年續(xù)約率也是考核家庭醫(yī)生的重要指標，家庭醫(yī)生只有努力提高患者的健康水平，才能夠獲得更高的簽約率和續(xù)約率，提高個人收入。通過合理的激勵與績效考核，雙管齊下促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供適宜的高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務，從而提高基層患者的健康水平，促進醫(yī)療費用的整體降低。

3.4 數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的建設對費用影響機制分析 數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)既是時代發(fā)展的產(chǎn)物，也是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與患者之間互動性、提供服務質(zhì)量、增加基層就診率的重要中介。在醫(yī)防融合體系的構(gòu)建當中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著疾病預防與治療、健康管理的任務和責任，需要整合預防、診斷、治療、康復、管理為一體到簽約服務中［15］。基層簽約率的高低既代表著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力的水平高低，也代表著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與患者互動性的強弱［16-18］。數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的建立能夠深化居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系，使患者在家中就能夠聯(lián)系到家庭醫(yī)生，并且通過數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)中的檔案使家庭醫(yī)生能夠?qū)崟r根據(jù)患者個人健康狀況為其提供健康管理服務。運用數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)，不僅加強了患者、家庭醫(yī)生雙方的協(xié)同，就長遠來說，數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的出現(xiàn)還能夠降低上級醫(yī)院的虹吸效應，提高基層簽約率，在有更廣覆蓋面的基礎上整體性地提高基層患者的健康水平，延緩或避免慢性病的發(fā)生，從而達到降低醫(yī)療費用的目的。

綜上所述，嵊州市實施的總額預算下的按人頭付費改革既控制了醫(yī)療費用，又確保了醫(yī)療服務質(zhì)量，促進醫(yī)患通過日常生活中的健康管理結(jié)合疾病治療服務，將健康監(jiān)測、日常生活管理與疾病治療融為一體，最終達到防治一體的目的。因此，結(jié)合地區(qū)的經(jīng)濟、社會、醫(yī)療水平發(fā)展現(xiàn)狀，開展總額預算下的按人頭付費改革，能夠有效降低醫(yī)療費用、提高患者的健康水平。但我國為地域遼闊的多民族國家，不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)的疾病譜、健康管理方式也存在較大差異。在醫(yī)防融合體系構(gòu)建中，如何將按人頭付費改革因地制宜地推廣，還是個需要長期思考的問題。

作者貢獻：王鈺東提出論文構(gòu)思，參與調(diào)查開展，負責文章的數(shù)據(jù)管理、方法學分析和驗證；馬曉靜提出概念，負責項目管理、結(jié)果驗證、資金提供；王芳負責論文的監(jiān)督管理，主持調(diào)查開展，并為項目提供資金支持，對論文負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-04-06；修回日期：2023-05-18）

（本文編輯：王鳳微）