貴州省農村訂單定向全科醫生繼續醫學教育現狀、問題及對策分析

【摘要】 背景 完成全科住院醫師規范化培訓的農村訂單定向醫學畢業生（簡稱定向全科醫生）基層履約崗位勝任情況受到廣泛關注，加強繼續醫學教育是提升定向全科醫生崗位勝任力的重要舉措。目的 了解貴州省定向全科醫生繼續醫學教育的現狀、問題及需求，為完善定向全科醫生繼續醫學教育提供依據。方法 于2021年11—12月，采用目的性抽樣和滾雪球抽樣相結合的方法，選取貴州省9個市（州）39家鄉鎮衛生院的42名定向全科醫生為研究對象，對其進行半結構化訪談，采用程序化扎根理論的研究方法對訪談結果進行編碼分析，提取、歸納其繼續醫學教育的現狀、問題及需求。結果 經過三級編碼，最終梳理出定向全科醫生繼續醫學教育相關的145個概念、23個范疇、5個主范疇，形成1條故事線：定向全科醫生的繼續醫學教育受到多種因素的影響，現實狀況是主要阻礙因素，能力素質是外在驅動力，政策制度是重要保障，自身需求是內在動力，完善培訓過程管理是關鍵環節。結論 貴州省定向全科醫生自身培訓意愿有待加強，繼續醫學教育培訓質量、培訓內容與需求結合度、基層醫療衛生機構重視程度有待提高。應加強對繼續醫學教育支持力度和信息化平臺建設，完善適合定向全科醫生的繼續教育培訓內容及培訓形式，以提高繼續醫學教育培訓質量和效果。

【關鍵詞】 全科醫生；訂單定向醫學生；教育，醫學；衛生政策；衛生人力；初級衛生保健；扎根理論

【中圖分類號】 R 192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0090

【引用本文】 蒲海峰，王寅生，余昌胤，等. 貴州省農村訂單定向全科醫生繼續醫學教育現狀、問題及對策分析［J］.中國全科醫學，2023，26（28）：3551-3558. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0090. ［www.chinagp.net］

PU H F，WANG Y S，YU C Y，et al. Current situation，problems，and strategies of continuing medical education for rural order-oriented general practitioners in Guizhou Province［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3551-3558.

Current Situation，Problems，and Strategies of Continuing Medical Education for Rural Order-oriented General Practitioners in Guizhou Province PU Haifeng1，WANG Yinsheng1，YU Changyin2*，CHEN Lingli2，XIAO Xue2，ZHANG Nian2，CHEN Chuying1，ZHU Jiming3*

1.School of Management，Zunyi Medical University，Zunyi 563003，China

2.Department of General Practice，Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi 563000，China

3.Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

*Corresponding authors：YU Changyin，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：yuchangyin6812@126.com

ZHU Jiming，Associate professor/Special researcher/Doctoral supervisor；E-mail：jimingzhu@tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background The competency in primary performance positions of rural order-oriented medical graduates of standardized general residency training program（abbreviate for oriented general practitioners） has attracted wide attention. Strengthening continuing medical education is an important measure to enhance the competency of oriented general practitioners. Objective To understand the current situation，problems and needs of continuing medical education for oriented general practitioners in Guizhou Province，and to provide a basis for improving continuing medical education for oriented general practitioners. Methods From November to December 2021，42 oriented general practitioners from 39 township hospitals in 9 cities in Guizhou Province were selected as the research subjects for semi-structured interviews by the purposive sampling and snowball sampling methods. The interview results were coded and analyzed by the research method of procedural grounded theory to extract and summarize the current situation，problems and needs of their continuing medical education. Results After three-level coding，145 concepts，23 categories and 5 domains related to the continuing medical education of oriented general practitioners were finally sorted out，and a story line was consequenty formed：the continuing medical education of oriented general practitioners is influenced by several factors，among which actual situation is the obstacle，competency requirement is the extrinsic driver，policy system is important guarantee，self-demand is the intrinsic motivation，and the improvement of the training process management is the key process. Conclusion The training intention of oriented general practitioners remains to be strengthened in Guizhou Province. The quality of continuing medical education，integration degree of training content and demand，and attention of primary care institutions need to be improved. The support for continuing medical education and the construction of information platform should be strengthened，and the content and form of continuing medical education suitable for oriented general practitioners should be improved，in order to improve the quality and effect of training in continuing medical education.

【Key words】 General practitioners；Target admission medical graduates；Education，medical；Health policy；Health workforce；Primary health care；Grounded theory

建立和完善全科醫生培養制度及體系，培養合格的全科醫生隊伍是新時期我國醫藥衛生體制改革的重要舉措。繼續醫學教育作為醫學教育體系的重要組成部分，是衛生技術人員獲取新理論、新知識、新技術和新方法的重要途徑，對持續提升衛生技術人員服務能力和助力其職業生涯發展具有重要作用［1］。近年來，“以人為中心”的全科醫療服務逐漸成為新時期基層醫療保健服務發展的必然趨勢，全科繼續醫學教育的發展受到國家層面及各地方政府的廣泛關注。2018年，國務院辦公廳印發了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），要求鞏固完善全科繼續醫學教育，制定全科醫學繼續教育指南，大力發展遠程繼續教育，普及全科適宜技術，實現全科醫生繼續醫學教育全覆蓋［2］。2020年，國務院辦公廳印發的《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》（國辦發〔2020〕34號）指出，到2025年，醫學教育學科專業結構更加優化，管理體制機制更加科學、高效；醫科與多學科深度交叉融合、高水平的醫學人才培養體系基本建立，培養質量進一步提升；醫學人才使用激勵機制更加健全［3］。隨著順利完成全科住院醫師規范化培訓的農村訂單定向醫學生（簡稱定向全科醫生）到基層醫療衛生機構履約，基層醫療衛生服務能力得到極大提升，但目前其繼續醫學教育現狀尚不清楚。本研究旨在探討貴州省定向全科醫生繼續醫學教育現狀、問題及需求，并提出相關對策建議，為完善定向全科醫生繼續醫學教育培養體系提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年11—12月，根據貴州省定向全科醫生分布特點，采用目的性抽樣和滾雪球抽樣相結合的方法，深入貴州省9個市（州）的39家鄉鎮衛生院與42名定向全科醫生進行半結構化訪談。本次研究向受訪者承諾對訪談內容嚴格保密，并簽署知情同意書。

訪談對象納入標準：（1）順利完成住院醫師規范化培訓到鄉鎮衛生院履約服務的定向全科醫生；（2）心情平靜并無抵觸情緒、自愿接受訪談者。排除標準：（1）處于診療、會議等工作狀態不能完整完成訪談者；（2）因個人原因不愿接受訪談者。在選擇訪談對象的過程中，充分考慮到定向全科醫生的個體因素和所在鄉鎮衛生院差異，不斷對選擇標準進行修正，以保證收集資料滿足信息飽和的原則。為了保證理論有效性，進行飽和度檢驗，在訪談至第37名定向全科醫生時，不再出現新的概念及類屬，繼續追加訪談對象至42人時仍未出現新增概念及類屬，則視為研究達到理論飽和［4］。

1.2 研究方法 研究小組通過文獻研究和專家討論擬定訪談提綱并進行預調查檢驗完善訪談提綱，訪談提綱包括：（1）請您簡要介紹單位基本情況？所在崗位及工作開展情況？（2）目前崗位勝任力如何？能否滿足工作需要？存在哪些短板和不足？（3）您現階段參加繼續醫學教育情況如何？在參加繼續醫學教育過程中遇到過哪些問題？（4）您認為參加繼續醫學教育給您自身及工作上帶來哪些改變？當前繼續醫學教育存在哪些問題和挑戰？（5）您認為當前繼續醫學教育質量如何？在培訓內容、形式、時間等方面存在哪些不足？（6）結合您所在崗位實際情況，有哪些繼續醫學教育需求？期望得到哪些支持和改善？本次實地訪談調查者為兩名經過實地訪談知識培訓的在校研究生，利用訪談提綱與訪談對象在其工作場所進行“一對一”訪談。在訪談前簡要介紹自己身份和課題目的，并出示證件和介紹信，打消受訪者疑慮，在征得其同意的前提下進行全程錄音。在訪談過程中，營造輕松愉悅談話氛圍，建立良好的信任和互動關系，在必要時追加深層次問題，并根據實際情況適當延長訪談時間，以保證收集資料的可靠性和完整性。訪談結束后，及時將錄音文件整理為文字材料，由兩名訪談調查者進行交叉核驗，規避人為因素導致的信息錯漏、失真。整個訪談過程遵循倫理規范和自愿原則，訪談后請受訪者填寫基本信息情況表，訪談時間為20～30 min。

1.3 資料分析方法 采用Excel軟件對收集到的個人信息進行基本數據分析，并將訪談錄音資料轉化成文本資料導入NVivo 12.0質性分析軟件進行管理分析。遵循施特勞斯和科賓創立的程序化扎根理論研究方法，經開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼3個步驟對轉化后的42份訪談資料進行閱讀、歸納、提煉和編碼，并構建理論相關概念和范疇。開放式編碼是將所有相似屬性的資料概念化、范疇化的過程［5］。主軸編碼指通過對開放式編碼過程中得到的范疇進行關聯建立，深入梳理范疇之間的內在邏輯關系［6］。選擇性編碼指在已經發現的范疇中挖掘出一個總的核心范疇，將分析結果逐漸集中到與之相關的范疇上，并分析核心范疇與主范疇及其他范疇的聯系后再形成“故事線”，最終構建成實質理論脈絡的過程［7］。為確保本研究的可靠性，編碼過程由兩人同時進行，最后進行對比、討論，對存在異議的編碼經研究小組討論后決定最終結果。在整個編碼過程中持續比較、反思，并對編碼結果和邏輯框架進行不斷修正［4］。

2 結果

2.1 人口學特征 42名定向全科醫生平均年齡為（29.6±2.4）歲；其中男26名（61.9%），女16名（38.1%）；中級職稱者31名（73.8%），初級職稱者10名（23.8%），無職稱者1名（2.4%）；在鄉鎮衛生院中承擔部分管理職責者20名（47.6%），受聘為院長或副院長職務者5名（11.9%）。

2.2 開放式編碼 兩位研究者分別提取出與定向全科醫生繼續醫學教育主題相關初始概念536條和498條，相同初始概念471條，根據信度計算公式R=M/N，R為信度，M為一致編碼數目，N為編碼均數，得到編碼信度值約為0.91，處于較好水平（R≥0.90）［8］。經過比較分析，最終確定526條初始概念，由于初始概念數量較多且交叉重疊，對其繼續提煉和歸類，形成145條概念，再對各概念進一步歸類得到23個范疇，用a+表示（表1～2）。

2.3 主軸編碼 基于程序化扎根理論典范模型（條件—現象—行動/互動策略—結果）對開放式編碼中得到的23個范疇進行歸類整合，分析各范疇之間的邏輯關系與內在聯系，構建定向全科醫生繼續醫學教育現狀關系模型（圖1）。并通過典范模型進一步抽象出5個主范疇，用A+表示，分別是現實狀況、政策制度、培訓過程管理、自身需求、能力素質（表3）。

2.4 選擇性編碼 進一步回顧分析全部概念、范疇及其關聯，最終確定核心范疇為“定向全科醫生繼續醫學教育發展需求”，形成以下故事線：定向全科醫生繼續醫學教育受到多種因素的影響，現實狀況是主要阻礙因素，能力素質是外在驅動力，政策制度是重要保障，自身需求是內在動力，完善培訓過程管理是關鍵環節。依據故事線，形成定向全科醫生繼續醫學教育發展需求理論模型（圖2），并根據模型將所有的概念和范疇抽象為4條脈絡，即繼續醫學教育現狀脈絡、能力素質及自身需求脈絡、繼續醫學教育培訓過程管理脈絡和政策制度脈絡。

3 討論

繼續醫學教育作為醫學教育體系的重要組成部分，是醫療衛生人員執業后獲取新理論、新知識、新技術和新方法的重要途徑，也是臨床醫師接受知識更新和提高診療能力的重要舉措。定向全科醫生繼續醫學教育既有普通臨床醫師繼續醫學教育的特點，又有其自身特征，本研究通過對貴州省完成住院醫師規范化培訓并已經到鄉鎮衛生院履約服務的定向全科醫生進行深度訪談，通過嚴格、規范的程序化扎根理論方法，從訪談資料中不斷提取、歸納定向全科醫生繼續醫學教育相關概念及范疇，最終形成了定向全科醫生繼續醫學教育的4條脈絡。

3.1 繼續醫學教育現狀脈絡 當前貴州省定向全科醫生繼續醫學教育主要按照臨床專科醫生繼續醫學教育試行辦法進行學分制線上學習，也有參加衛生行政部門、醫學院校、幫扶醫院等組織開展的視頻學習或實踐培訓等。大部分定向全科醫生表示能按照要求完成年度線上學分學習，在發展較好的鄉鎮衛生院參加相關培訓學習次數也較多，但其繼續醫學教育仍面臨各種普遍存在的問題。主要有：（1）鄉鎮衛生院醫療衛生人員不足、工作任務繁重，定向全科醫生常身兼數職，工學矛盾突出，很難有時間和精力外出參加培訓或長期進修學習。（2）培訓內容針對性不強，與定向全科醫生實際工作需求存在脫節，培訓內容在基層實用性較差。（3）基層日常工作接觸的病種主要是一些常見病、慢性病，定向全科醫生自認為能勝任日常工作，對參加繼續醫學教育培訓意愿不強。（4）鄉鎮衛生院工作學習氛圍不佳、競爭較小，又缺少帶教老師指導，個人技術得不到監督、規范，導致定向全科醫生專業技術水平提升難度較大。（5）基層醫療衛生機構對其員工能力素質提升較不重視，且對定向全科醫生服務期滿后繼續留在基層服務存有疑慮，使得定向全科醫生在基層接受相關培訓學習機會較少。（6）部分定向全科醫生對職業認知不足，對基層醫療衛生服務、全科醫療的前景認識不清晰，導致其提升自身能力素質的欲望不強烈。

雖然大部分定向全科醫生都能認識到繼續醫學教育對其工作能力提升的重要性，并有主動參與繼續醫學教育培訓的意識和需求，但由于上述各種因素影響使得定向全科醫生對當前繼續醫學教育現狀的滿意度并不高，參加培訓學習的主動性不強。因此，衛生行政部門及基層醫療衛生機構應注重強化思想認識，進一步加強定向全科醫生繼續醫學教育力度，加大繼續醫學教育軟、硬件支持，靈活運用、創新適宜定向全科醫生繼續醫學教育的方式，依托信息化加快全科醫學教育平臺建設，從而提高其繼續醫學教育的便捷性和可及性，解決工學矛盾問題；并通過在上級醫院建立導師組幫助定向全科醫生提高臨床診療能力，促進其職業生涯發展。同時，也應強化定向全科醫生終身學習教育觀念，激發其參加繼續醫學教育的內生動力。

3.2 能力素質及自身需求脈絡 隨著定向全科醫生進入鄉鎮衛生院工作，農村基層全科醫生數量和質量得到有效提升。但訪談中發現定向全科醫生能力素養與居民對醫療服務的需求和基層工作開展需要之間仍存在一定差距，如診療能力不足、公共衛生服務能力欠缺、基礎知識掌握不牢固等。有研究發現，部分定向全科醫生由于本科階段就已簽訂就業協議，在校期間學習動力不足，又由于學校對公共衛生服務能力培養、社區基地實習等方面不重視，導致其公共衛生服務及臨床實踐能力欠缺、專業知識不牢固［9］；而住院醫師規范化培訓可有效提高定向全科醫生的診療規范性，但存在基層相關病種較多的科室輪轉時間不足及社區基地輪轉培訓效果欠佳等問題，導致定向全科醫生基層適應能力較差，常見病、多發病等診療能力不足［10］。部分定向全科醫生表示，鄉鎮衛生院醫療服務水平仍不能滿足當地居民需求，面對診斷困難或危重患者診療時，常為了避免醫療風險選擇讓患者向上級醫院轉診，這無疑影響當地居民對其診療水平的信任度；而此次新型冠狀病毒感染疫情也讓定向全科醫生認識到自身在疫情防控、處理、報告等公共衛生服務能力方面存在不足。

當前，我國衛生健康事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，落實分級診療制度、推進家庭醫生簽約服務是保障和維護群眾健康的重要途徑，是方便群眾看病就醫的重要舉措，這就對定向全科醫生能力需求提出更高的要求。因此，作為院校教育的重要補充，定向全科醫生繼續醫學教育應根據當地居民疾病譜開展有針對性的培訓，特別是關于常見病、多發病的診斷和治療，另外還需包括慢性病健康管理、心理健康教育、醫患溝通等方面的知識和對合理用藥、急診急救、上門醫療服務及實驗室檢查與診斷等的培訓。及時補充并不斷提高醫學畢業生綜合能力素質，盡可能地使定向全科醫生能力素質與其崗位需求相匹配，以此提高居民對鄉鎮衛生院的信任度，從而更好地維護和增進人民健康，形成通過能力提升留住患者、促進基層發展的良好格局。

3.3 繼續醫學教育培訓過程管理脈絡 加強定向全科醫生繼續醫學教育的過程管理是增強培訓效果的關鍵因素。繼續醫學教育在開展過程中存在著組織形式單一、實施方法簡單、滿意度低等不足，何為其最為有效的實施形式和方法仍然存在爭議［9］。訪談發現，定向全科醫生繼續醫學教育培訓與基層實際需求存在差距，如線上培訓項目內容過于深奧、理論性較強，學習內容在基層實用性較差；而線下培訓雖在短時間內能夯實基礎知識、提高診療能力，但有時也未能緊密結合基層服務需求和地區病種差異，且缺少實踐操作機會。在培訓內容方面，由于部分定向全科醫生在鄉鎮衛生院擔任管理崗位，此部分定向全科醫生除提高診療能力意愿外，還希望加強在公共衛生服務、醫院管理、醫療保險和衛生法律法規等方面的知識培訓。在培訓形式方面，定向全科醫生更青睞于遠程教育、院內培訓和進修學習；部分定向全科醫生表示縣級醫院病例、病種較為全面，和基層實際診療情況差異不大，去縣級醫院進行短期進修能較好提高其服務能力。

定向全科醫生參加繼續醫學教育的目的性很強，即希望能及時補充欠缺的知識和技能，從而更好地為基層居民提供價廉、質優的醫療服務。因此，作為繼續醫學教育提供方，應對定向全科醫生繼續醫學教育需求進行評估，結合基層需求提供更加豐富、實用、針對性強的培訓項目。如建立全科繼續醫學教育平臺，制定科學且合理的培訓計劃、規劃培訓內容、完善課程學習考核管理，并將各級醫學會舉辦的學術會議、網絡教學視頻、理論講座等實時更新到平臺內，免費供基層全科醫生學習。同時，加強縣級醫院全科醫學科的建設，充分利用醫共體這一載體，整合區域內專家資源，合理安排定向全科醫生到縣級醫院跟班學習，以提升其理論知識水平和實踐操作能力；并對有管理潛質的定向全科醫生進行針對性管理能力培訓，豐富其職業發展路徑。

3.4 政策制度脈絡 隨著全科醫療服務的發展，從國家層面到各地方政府、衛生醫療管理機構都在強調要提高我國在崗全科醫學人才質量和服務能力，從而使其適應新醫改整體的發展形勢［11］。但查閱全科相關政策文件尚未發現相應的規章制度可供指導全科醫生繼續醫學教育工作的開展，相關的法律法規、政策制度不健全直接影響各衛生行政部門乃至基層醫療衛生機構對繼續醫學教育的重視程度，導致定向全科醫生繼續醫學教育管理尚不規范，在資金投入、過程監管、激勵考核、學分管理等方面協作程度不高。部分定向全科醫生也表示繼續醫學教育存在組織力度不夠、師資隊伍建設不足、考評脫節等問題。未來期望能建立完善的政策制度，以保障繼續醫學教育工作順利實施。

目前，貴州省全科醫生繼續醫學教育主要沿用臨床專科醫師繼續醫學教育試行辦法，但全科醫生與臨床專科醫生不同，全科醫生分布于廣大基層地區，經濟基礎相對較差、學歷差異較大、能力參差不齊，臨床專科醫生繼續醫學教育試行辦法必定不能完全適應全科醫生繼續醫學教育的發展需要。因此，隨著全科醫生隊伍不斷壯大，全科醫生繼續醫學教育需要全社會的廣泛關注和廣大全科醫療衛生人員的積極配合，更要建立一套既適合我國全科醫學發展，又與國際接軌的“全科繼續醫學教育辦法”，對全科醫生繼續醫學教育的對象和目標、培訓內容和要求、形式與時間、費用分擔等做出明確的規定，從而在制度建設、資金匹配和運行機制上保障全科繼續醫學教育的發展［12］。

3.5 研究不足與展望 本研究主要以定向全科醫生視角探討其繼續醫學教育現狀及存在的問題，相關概念、范疇提取存在一定的主觀性；同時，并未對全科醫生繼續醫學教育需求具體內容進行探討，故而研究內容較為局限。后續將開展定向全科醫生繼續醫學教育課程設置及培訓形式的研究，以進一步完善定向全科醫生繼續醫學教育體系。

作者貢獻：蒲海峰進行論文構思、設計和撰寫；陳玲麗、肖雪進行研究的可行性分析；蒲海峰、王寅生、陳楚穎進行數據收集和整理；張年對結果進行分析與解釋，參與論文修訂；余昌胤、朱紀明負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-23；修回日期：2023-05-17）

（本文編輯：張亞麗）