民營二級綜合醫院開展慢性病管理模式的探索

【摘要】 背景 慢性非傳染性疾病已成為當前危害人類健康的首要因素。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》首次提出對慢性病進行綜合防控。近年來，國內的全科醫生隊伍越來越壯大，在社區居民的醫療保健和慢性病管理中發揮著重要的健康“守門人”作用。國內外文獻報道，培訓有經驗的高年資護士成為健康經理（PCM），與全科醫生組成健康管理團隊，有助于提高工作效率，改善慢性病人群的管理效果。目的 探索民營二級綜合醫院全科醫生、內科醫師與PCM組成的醫護團隊合作開展門診慢性病管理模式的可行性和可持續性。方法 安排全科醫生或內科醫師作為原發性高血壓和/或2型糖尿病患者的初級保健醫生（PCP），培訓相應科室的醫生助理或高年資護士作為PCM，PCP和PCM組成慢性病管理團隊合作開展慢性病患者的健康管理工作。回顧2020年4月—2021年8月北京和睦家醫院動態患者人群和固定患者人群的血壓和/或糖化血紅蛋白的控制情況，使用兩個質控指標——血壓控制不佳率和血糖控制不佳率，評估PCP-PCM團隊合作開展的慢性病管理效果。使用調查問卷獲取PCP-PCM團隊成員對慢性病管理工作的反饋。使用凈推薦值（NPS）問卷進行患者對PCP的滿意度調查。結果 2020年4月—2021年8月，北京和睦家醫院血壓控制不佳率為18.34%～20.82%，基本達到不超過20%的質控目標；血糖控制不佳率為14.92%～24.31%，波動比較大，部分月份的血糖控制不佳率未達到不超過20%的質控目標。PCP-PCM團隊成員對該慢性病管理模式的總體反饋非常積極，但PCM反饋工作量較大。由170份NPS問卷結果計算出PCP的NPS平均分高達91分，高于同期全科醫生和內科醫師的NPS科室平均分（分別是86分和80分）。結論 基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式，在改善高血壓和糖尿病患者人群的臨床指標方面效果較好，并得到了PCP、PCM和患者三方的積極反饋，具有一定的可行性。但長遠看，PCM的人員短缺問題或影響慢性病管理效果，值得在該模式的可持續性發展方面繼續探索。

【關鍵詞】 慢性病；健康管理；初級保健醫生；健康經理；凈推薦值

【中圖分類號】 R 36 R 197.323 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0693

【引用本文】 高艷麗，王紅峻，孫芾，等.民營二級綜合醫院開展慢性病管理模式的探索［J］.中國全科醫學，2023，26（28）：3585-3590. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0693. ［www.chinagp.net］

GAO Y L，WANG H J，SUN F，et al. Exploration of chronic disease management model in secondary private general hospital［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3585-3590.

Exploration of Chronic Disease Management Model in Secondary Private General Hospital GAO Yanli1*，WANG Hongjun2，SUN Fei3，JI Xiangqin1，CHANGIZI Roohollah1

1.Family Medicine Department，Beijing United Family Hospital，Beijing 100015，China

2.Headquarter of United Family Healthcare，Beijing 100015，China

3.Medical Affairs Office，Beijing United Family Hospital，Beijing 100015，China

*Corresponding author：GAO Yanli；E-mail：lucy.gao@ufh.com.cn

【Abstract】 Background Chronic non-communicable diseases have become the primary factor threatening human health at present. The strategy of \"Healthy China 2030\" in 2016 emphasized the comprehensive prevention and control of chronic diseases for the first time. In recent years，a growing number of general practitioners in China have been playing an important role as gatekeepers of health in community health care and chronic disease management. Primary care managers（PCMs） selected from experienced senior nurses who have received an appropriate training can form health management teams with general practitioners to improve clinical efficiency and management outcomes in chronic disease populations according to domestic and international literature. Objective To explore the feasibility and sustainability of collaborative outpatient chronic disease management model based on medical team consisting of general practitioners，internists and PCMs in secondary private general hospital. Methods General practitioners or internists were assigned as primary care physicians（PCPs） for patients with essential hypertension and/or type 2 diabetes mellitus（T2DM），physician assistants or senior nurses in the corresponding departments were trained as PCMs，PCPs and PCMs form chronic disease management teams to collaborate on the health management of patients with chronic diseases. The control of blood pressure and/or glycated hemoglobin in the dynamic and fixed populations of patients from April 2020 to August 2021 was reviewed，two indexes for the quality control including the rates of poorly controlled blood pressure and blood glucose were used to assess the effectiveness of chronic disease management collaboratively conducted by the PCP-PCM team. A questionnaire was used to obtain feedback from PCP-PCM team members on chronic disease management efforts，and a net promoter score（NPS） questionnaire was used for the investigation of patients satisfaction on PCP. Results From April 2020 to August 2021，the rate of poorly controlled blood pressure in our hospital ranged from 18.34% to 20.82%，basically meeting the quality control target of no more than 20%；the rate of poorly controlled blood glucose ranged from 14.92% to 24.31%，with significant fluctuations，and did not meet the quality control target of no more than 20% in some months. The overall feedback from PCP-PCM team members on this chronic disease management model was very positive，but PCMs shared the concerns of excessive work load. The average NPS score for PCPs calculated from the results of 170 NPS questionnaires was 91，which was higher than than the average NPS department scores of general practitioners and internists in the same period（86 and 80，respectively）. Conclusion The chronic disease management model based on PCP-PCM team is effective in the improvement of clinical indicators in the hypertensive and diabetic patient populations，with positive feedbacks from PCPs，PCMs and patients suggesting feasibility of the chronic disease management model. However，the shortage of PCMs may have negative impact to the effectiveness of chronic disease management in long term，which is worthwhile to continue exploring in the sustainability of the model.

【Key words】 Chronic disease；Health management；Primary care physician；Primary care manager；Net promotor score

近年來，隨著國內高血壓和糖尿病患病率的不斷上升，各級醫療機構和有關專家們不斷開展慢性病管理的實踐和探索，積累了很多寶貴經驗和教訓［1］。全科醫生是最適合在基層醫療衛生機構做慢性病管理的初級保健醫生（primary care physician，PCP）。有全科醫生參與持續管理的患者發生急診和住院的情況減少，特別是有慢性基礎病的患者［2］。根據國際經驗，健康經理（primary care manager，PCM）在人群健康管理中也承擔著重要角色，主要由護士或有醫療背景的輔助人員擔任［3-4］。PCM與PCP積極配合，可明顯改善慢性病患者的臨床管理效果［5］。近年來，國內也有醫護合作模式對糖尿病管理的研究［6］，以及將全科助理納入慢性病管理團隊的探討［7］。2018年8月，北京和睦家醫院開始探索基于PCP-PCM團隊合作開展普通人群健康管理，之后開展高血壓和糖尿病患者人群的慢性病管理，希望改變臨床醫療只做診療而不注重患者健康管理的服務模式。本文回顧過去3年來PCP-PCM團隊合作開展慢性病管理的過程和成果，討論該管理模式的可行性和可持續性，以及面臨的機遇和挑戰。

1 基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式的建立

1.1 初步探索：基于PCP-PCM團隊合作模式對某保險客戶群進行一般性健康管理 2018年8月，本院正式啟動全科醫學科PCP-PCM團隊對某商業醫療保險客戶群實施“管理式醫療”的服務模式探索。作為該保險公司唯一合作的醫療衛生機構，本院對投保的每一位客戶提供專屬的PCP和PCM服務，負責客戶全年的健康管理（類似于社區的家庭醫生簽約服務）。客戶在投保后1個月內，到本院PCP處完成首次門診，即健康篩查；根據健康篩查結果，PCP幫助客戶制定下一步健康管理計劃；對于確診的慢性病人群，如原發性高血壓、2型糖尿病患者，以及合并有心腦血管疾病的高風險人群，如肥胖、吸煙和血脂異常等人群，進行重點管理，包括安排定期復診和隨訪，指導健康生活方式、體質量管理和戒煙咨詢等，持續跟蹤指標改善情況。

經過一年余對保險客戶群開展一般性健康管理的嘗試，本院在慢性病管理方面積累了一些經驗。但考慮到該商業保險投保人群年齡上限為60歲，客戶群相對比較年輕（以兒童和青中年為主，18歲以下人群占到40%），慢性病患者較少。為了讓更多的慢性病患者受益，醫院決定把PCP-PCM團隊管理模式應用到更多的慢性病人群，不限于該商業保險客戶群。

1.2 建立基于PCP-PCM團隊合作的慢性病人群健康管理模式

1.2.1 慢性病管理的目標人群確定 2019年8月起，本院把電子病歷系統中明確診斷為原發性高血壓和2型糖尿病，以及尚未明確診斷但基本符合診斷標準的患者逐步納為慢性病管理的目標人群。高血壓人群定義：過去兩年內至少3次在本院就診的患者中，診斷為原發性高血壓或尚未明確診斷但兩次非同日的診室血壓超標，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg的人群（急診、手術及日間手術患者除外）。糖尿病人群定義：過去兩年內至少3次在本院就診的患者中，診斷為2型糖尿病或雖無明確診斷但糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%的人群。該目標人群定義參考了《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［8］和《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［9］，也把尚未正式診斷為原發性高血壓或2型糖尿病的高風險人群也提前納入管理。基于上述定義，我院商業智能（business intelligence，BI）團隊每月初從電子病歷系統中導出上個月全院的高血壓和糖尿病患者人群的數據，分享給PCP-PCM團隊，以逐步開展對這些慢性病患者的持續管理。該目標人群的數據每月動態變化，有新患者加入，也有原患者離開（如選擇其他醫院就診或因為某種原因離開北京）。

1.2.2 慢性病健康管理模式的方案實施 本院BI團隊收集的數據顯示，較多高血壓和糖尿病患者常年就診于心內科和內分泌科。因此，本院全科醫學科醫師聯合內科專科醫師（即心內科和內分泌科醫師）一起開展此項慢性病管理工作。即篩選符合上述定義的高血壓和糖尿病患者，取得其同意后為其簽約一名全科醫生或內科專科醫師作為PCP，并簽約相應科室的醫生助理或高年資護士作為PCM。隨著患者數量的不斷增加，PCP-PCM團隊成員也不斷擴大。截至2022年3月，我院北京所有院區和衛星診所的PCP和PCM分別增至44名和14名，PCP和PCM的比例約為3∶1。經過3年多的積累，PCP-PCM團隊每月動態管理的高血壓和糖尿病患者總數已接近3 000例。

1.2.3 慢性病健康管理模式的具體內容 （1）“3P”合作團隊：PCP（全科/內科醫師）和PCM是慢性病健康管理團隊的核心人員，是實施此創新型慢性病管理模式的主體。患者（patient）也被PCP-PCM醫護小組賦能，主動參與自己的健康管理，這對患者臨床指標的改善尤為重要。PCP、PCM和患者組成緊密合作的“3P”團隊。對于指標控制極差、依從性不好的患者，PCP、PCM和患者建立“3P”慢性病管理微信群，定期溝通和提醒，及時安排復診。這種“3P”三方合作模式以患者為中心，可充分調動患者的積極性，使患者變被動接受為主動參與，幫助患者實現自我管理。（2）PCP的工作職責：高血壓和/或糖尿病患者首次到全科醫學科或內科就診時，PCP主動對患者進行基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式宣教，獲得患者信任，促成PCP簽約。全面了解患者的既往病史、用藥史、家族史、吸煙史、飲酒史等，充分掌握各項指標（主要是血壓和/或血糖的控制情況），按需叮囑患者復查，按需調整藥物處方，并給予健康生活方式指導，以及安排下次復診。關于復診安排，PCP需在病程記錄里備注，在電子病歷系統內開具復診醫囑，或直接在系統內做復診預約，也可把復診提醒任務交給PCM，再做后續安排。（3）PCM的工作職責：在日常的患者隨訪過程中，繼續向電子病歷系統中尚未簽約PCP的高血壓和/或糖尿病患者宣傳基于PCP-PCM團隊合作的慢性病人群健康管理模式，幫助患者簽約PCP和PCM。針對已經簽約的患者，做好定期隨訪維護，包括繼續給予患者健康生活方式指導，提醒并協助患者預約下次與PCP的復診。PCM定期在電子病歷系統中查看需要重點關注患者的數據信息，以便及時與PCP和患者溝通，保證管理的連續性和時效性。（4）PCP-PCM的團隊管理：集團層面指定PCP和PCM的團隊負責人，定期組織培訓，培訓內容包括PCP和PCM的工作職責、雙方如何緊密合作、如何尋求系統性工具支持及規范郵件和電話隨訪內容等。團隊負責人定期收集來自PCP和PCM團隊成員的反饋和建議，與管理層討論協商，及時改進工作流程。（5）PCP-PCM的團隊合作：PCP和PCM共享電子病歷信息系統。PCM每月總結所有患者的指標控制情況，并以Excel表格形式呈現，以郵件形式通知PCP。各科室的PCP和PCM每1～3個月開1次例會，及時溝通臨床指標控制不佳重點患者的管理情況，制定或調整更有針對性的隨訪計劃。對指標控制極差且不及時復診的患者，PCM需充分發揮主動性，隨時與PCP保持溝通，必要時請PCP通過電話或郵件與患者隨訪，及時安排患者復診。（6）復診或隨訪頻次：PCP和PCM對患者的復診或隨訪頻次原則上一致。指標控制良好且穩定的患者每3個月復診或隨訪；指標控制不佳的患者，如最后一次診室血壓超標，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg和/或最后一次實驗室檢查HbA1c≥8%，則安排每1～2個月復診或隨訪，適時做出治療方案調整和強化生活方式指導，待指標穩定后改成每3個月復診或隨訪。PCM以兼職身份參與項目，醫生助理PCM以8 h/周、高年資護士PCM以4 h/周的頻率參與慢性病管理工作。（7）雙向閉環轉診：雖然全科醫生和內科專科醫師都可以作為PCP負責管理慢性病患者，但二者也存在合作關系。對于指標控制極差的高血壓或糖尿病患者，全科醫生會及時轉診給心內科或內分泌科醫生診治，待各項指標轉好，根據患者意愿可以再轉回全科醫生處，繼續做全面綜合的健康管理。全科醫生的優勢是處理多病共存的情況和提供預防保健服務，包括健康體檢、癌癥篩查和提供疫苗接種建議等。同理，內科專科醫師也可以把自己管理的慢性病患者臨時轉診給全科醫生做預防保健管理，然后根據患者意愿再轉回內科專科醫師處繼續做長期的慢性病管理。也有些患者愿意繼續跟隨全科醫生做全面綜合管理，使得PCP回歸“初級保健醫生”的本質。這種全科醫生和專科醫生的合作關系，實現了二級綜合醫院內部的雙向轉診服務。基于PCP-PCM團隊合作的慢性病健康管理模式核心內容見圖1。

2 基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式的運行成效

2.1 人群管理成效 BI團隊每月初統計上個月的臨床數據，包括高血壓人群總數和血壓控制不佳人數、糖尿病人群總數和血糖控制不佳人數，并計算出血壓控制不佳率和血糖控制不佳率。最后一次測量診室血壓超標，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg視為血壓控制不佳；血壓控制不佳人數占高血壓患者總人數的百分比為血壓控制不佳率。最后一次實驗室檢查HbA1c≥8%視為血糖控制不佳；HbA1c控制不佳人數占糖尿病患者總人數的百分比為血糖控制不佳率。由于慢性病人群每月動態變化，為保證整體管理效果，醫院質控部門設定了血壓控制不佳率和血糖控制不佳率不超過20%的管理目標。自2020年4月起實施每月監測，及時把數據反饋給PCP-PCM團隊，幫助團隊對指標控制不佳患者進行重點管理。

2.1.1 動態人群管理效果 2020年4月—2021年8月，每月接受管理的高血壓患者人數從1 024例增加至

1 468例，血壓控制不佳人數從211例增加至295例。血壓控制不佳率為18.34%～20.82%，基本達到不超過20%的質控目標。同期，每個月接受管理的糖尿病患者人數從364例增加至548例，血糖控制不佳人數從75例增加至133例。血糖控制不佳率為14.92%～24.31%，波動比較大，部分月份的血糖控制不佳率未達到不超過20%的質控目標。

血糖控制不佳率大幅度波動的原因可能為：有些患者在外院做HbA1c檢測的結果不能體現在本院的電子病歷系統中，而早期做質控指標時，把一年內沒有HbA1c檢測結果者也視為血糖控制不佳人群。為解決這一問題，項目組決定由PCM負責隨訪相關患者，詢問其近期外院的HbA1c檢測結果，核實后手動錄入本院的電子病歷系統。此項改進措施在一定程度上解決了缺乏數據的問題，保證了系統自動計算血糖控制不佳率的準確性。

2.1.2 固定人群管理效果 相對于動態人群的慢性病管理，固定人群的管理效果預期會更好，因為PCP-PCM對固定人群更熟悉，對其健康管理也更有連續性。為了驗證這一假設，本課題組回顧分析了2020年4月—2021年8月在本院長期接受慢性病管理的高血壓和糖尿病人群，總計693例，其中高血壓人群582例，糖尿病人群219例，兩病共患人群108例。其中，77.15%（449/582）的高血壓患者簽約了PCP和PCM，血壓控制不佳率從2020年4月的24.74%持續下降到2021年8月的15.42%，管理效果較好。83.56%（183/219）的糖尿病患者簽約了PCP和PCM，血糖控制不佳率從2020年4月的19.18%持續下降到2021年8月的16.67%，起初效果較好，過程中有波動，經過PCP和PCM團隊成員的共同努力，后期的血糖控制不佳率再呈下降趨勢。

2.2 PCP-PCM團隊成員滿意度調查結果 2022年3月，項目組對PCP-PCM團隊成員基于“問卷星”開展問卷調查，希望收集團隊成員對該慢性病管理模式的真實反饋，用來輔助評估該管理模式的可行性和可持續性。PCP團隊的問卷調查結果為：84.09%的醫生認為基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式對慢性病患者的管理很有幫助，84.41%的醫生認為在該模式下患者定期復診的依從性有所提高，72.73%的醫生反饋患者血壓和/或血糖明顯改善，61.36%的醫生反饋患者的生活方式明顯改善。PCM團隊的問卷調查結果為：78.57%的PCM反饋每周花在與慢性病患者郵件和/或電話溝通的時間大約是4 h，14.29%和7.14%的PCM反饋每周花費的時間在8 h或更多；超過一半（57.14%）的PCM反饋工作量很大；78.57%的PCM覺得慢性病管理工作有意義，能帶來成就感。

2.3 簽約患者滿意度調查結果 項目組沿用本院使用多年的面向全院各科室的凈推薦值（net promotor score，NPS）問卷［10］進行患者滿意度調查。NPS問卷是患者對醫生、護士、藥師、前臺和收銀員的滿意度調查問卷，并不是針對本項目單獨設計的。NPS問卷關于醫生的滿意度調查只有一個問題，即“您是否愿意向您的朋友或者家人推薦XXX醫生（0～10分）？”0分表示“肯定不會”，10分表示“一定會”，9～10分為“推薦者”，0～6分為“貶損者”，7～8分視為“中立者”（不參與計算最終NPS得分）。NPS得分=（推薦者數/總樣本數）×100%-（貶損者數/總樣本數）×100%。

2020年4月—2021年8月，693例持續接受慢性病管理的固定人群總共提交NPS調查問卷170份，總體應答率為24.53%。盡管應答率比較低，但仍高于同期全科和內科患者的平均應答率（15.18%），也高于全院各科室的平均應答率（10.24%），說明慢性病患者固定人群對PCP的關注度比較高。根據170份NPS問卷結果計算出PCP的NPS平均分高達91分，表明這些慢性病患者非常愿意把PCP推薦給朋友或家人。此次NPS得分明顯高于同期全科醫生和內科醫師的NPS科室平均分（分別是86分和80分），表明慢性病患者固定人群對PCP的滿意度比較高。

3 討論

3.1 基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式的運行可行性 本文回顧了本院全科醫學科和內科門診基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式對符合條件的高血壓和糖尿病患者人群開展慢性病管理的過程和取得的成果。數據顯示，慢性病動態人群的管理效果較為穩定，基本達到質控目標或輕微偏離，固定人群的管理效果更為突出，說明該慢性病管理模式是可行的。針對PCP-PCM團隊的問卷調查結果也較為積極，從某種程度上說明該慢性病管理模式是可行且有效的。針對慢性病患者固定人群的調查結果顯示，慢性病患者固定人群賦予PCP較高的NPS評分，高于同期全科醫學科和內科的科室平均分，反映了該患者群對PCP較高的認可度和忠誠度。NPS問卷調查最大的優勢是簡單、實用，只包含一個總結性問題，被國際上很多醫療機構所采用，但過于簡單的問卷調查意味著會有一定的局限性［10］。而且，NPS問卷并非專門針對參與慢性病管理的患者特別定制，不夠有針對性，也缺乏患者對PCM滿意度的反饋，在今后的工作中需要改進。另外，基于高血壓和糖尿病患者人群的管理經驗，本院正在開展對動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）中高風險人群進行管理，未來也將開展對哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性病人群的持續管理。

3.2 基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式的可持續性 基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式實施成功與否很大程度上依賴于團隊成員的積極性和配合度。本院的PCP都是全職醫師，但PCM絕大多數由醫生助理和高年資護士兼職，人員數量配備上也明顯不足，PCM的數量僅約為PCP的1/3，與國外全科慢性病管理團隊的構成差異較大，即使與國內公立社區家庭醫生簽約團隊的1∶1醫護構成比也相去甚遠。盡管如此，PCM團隊還是盡最大努力配合PCP做好慢性病管理，取得了較好的效果。原因可能包括：（1）PCM團隊成員中93%擁有大學本科及以上學歷，86%有10年以上工作經驗，71%在本院工作滿5年，36%在本院工作滿10年，71%參加了國家“健康管理師”的培訓和考試并取得證書，在成為PCM之前，作為醫生助理和高年資護士已經參與了部分慢性病管理工作，經驗比較豐富，管理效率也比較高；（2）入組管理的慢性病患者病情較輕，受教育程度較高，其中大部分患者稍加指導就能強化其自我管理能力，從而得到較好的管理效果。文獻報道，成功的慢性病管理項目需要訓練有素、經驗豐富的PCM發揮良好的協調作用［11-12］。

慢性病管理最大的挑戰來自患者人數不斷增加、服務需求不斷加大而導致的團隊成員短缺問題，特別是除醫生以外的其他團隊成員短缺問題，激勵機制的改革或許有幫助［13］。超過一半的PCM反饋工作量很大。工作量的不斷增加和激勵機制的缺乏，可能會導致PCM職業倦怠，一定程度上影響慢性病管理項目的可持續發展。未來，本院會在PCM的人員配備和激勵機制方面探索更多的可能性，希望此慢性病管理模式能得到PCM團隊的持續有力支持，繼續穩定發展。作為民營醫院，成本支出和財務收益的平衡也是需要考慮的問題。通過PCM積極的隨訪，可以提高患者的規律復診率，增加整體診費收入。因此，即使PCM人員數量和時間成本增加，也不會從根本上帶來很大的財務壓力。

3.3 民營二級綜合醫院開展基于PCP-PCM團隊合作的慢性病管理模式的機遇和挑戰 國內外慢性病管理模式都強調了社區管理［14-17］，即基層醫療（primary care）團隊在慢性病管理中的重要意義。多項文獻報道了“以患者為中心”建立責任清晰、分工明確、緊密合作的醫護健康管理團隊，在改善慢性病患者的臨床轉歸方面可起到積極作用［4-6，11-13］。

民營二級綜合醫院與社區全科團隊的工作模式有所不同，民營二級綜合醫院各科室，包括全科醫學科在內的臨床服務主要聚焦疾病診療而非全面管理，也鮮少開展家庭醫生簽約服務［18-20］。然而，隨著醫改與分級診療的推進，目前民營二級醫院面臨著市場和醫療資源重整的挑戰。本項目旨在通過強化對慢性病患者的連續性、規范化管理，進一步應對該領域的市場需求，并開拓商業保險支持下的管理式醫療市場資源。近期，國家衛生健康委等六部委提出積極引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍，支持社會力量開展簽約服務，重點做好主要慢性病患者的規范管理和健康服務等重要意見［21］，這也鼓舞了本院繼續探索的信心。

綜上所述，本院全科和內科門診PCP和PCM醫護團隊合作的慢性病管理模式初步取得了較為理想的效果，并得到了PCP、PCM和患者三方的積極反饋，具有一定的可行性，值得總結經驗，在可持續性方面繼續探索。

作者貢獻：高艷麗負責文章的構思與設計、論文撰寫及修訂，對論文負責；王紅峻負責主要的數據整理工作；孫芾對文章的設計提供重要建議；冀香芹提供部分數據支持；Changizi Roohollah參與文章的構思，并負責英文摘要的校對工作。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-16；修回日期：2023-05-25）

（本文編輯：張亞麗）