老年慢性病患者醫院-家庭過渡期真實經歷與護理體驗質性研究的Meta整合

【摘要】 背景 了解老年慢性病患者在醫院-家庭過渡期的真實經歷和對護理服務的體驗與期望，可以促進過渡期護理服務的改善和質量的提升。近年來，有關老年慢性病患者醫院-家庭過渡期真實經歷和對護理服務體驗的質性研究逐漸增多，但單一的質性研究結果可能不具有概括性和代表性。目的 系統評價老年慢性病患者從醫院到家庭的過渡時期的真實感受和對護理服務的體驗。方法 于2022年5月，計算機檢索PubMed、Web of Science核心合集、EmBase、CINAHL、中國知網和萬方數據知識服務平臺等中英文數據庫，搜索關于老年慢性病患者醫院-家庭過渡期真實感受和對護理服務體驗的質性研究，檢索時限均為建庫至2022年5月。由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并根據英國牛津大學循證醫學中心制定的文獻質量評價項目（CASP）對納入文獻質量進行評價，運用Meta整合法對研究結果進行整合。結果 共納入13篇文獻，提煉出45個研究結果，將相似的研究結果歸納為8個類別，并綜合得出3個整合結果，分別為：老年慢性病患者醫院-家庭過渡期護理的障礙因素；老年慢性病患者醫院-家庭過渡期護理的促進因素；老年慢性病患者對醫院-家庭過渡期護理的期待。結論 老年慢性病患者從醫院到家庭的過渡是一個充滿挑戰的過程，過渡期護理服務質量仍有較大的提升空間。家庭、社區、醫療機構、政府、社會應積極改善老年慢性病患者在個人、家庭、社區、社會等層面的過渡條件?？赏ㄟ^強化對過渡期患者的教育、提升患者自我管理能力、提供護士主導的過渡期護理服務等舉措，幫助老年慢性病患者實現從醫院到家庭的安全過渡。

【關鍵詞】 老年人；慢性病；醫院到家庭的過渡；過渡期護理；體驗；質性研究；Meta整合

【中圖分類號】 R 36 R 197.323 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0654

【引用本文】 孫夢杰，劉臘梅，王佳南，等. 老年慢性病患者醫院-家庭過渡期真實經歷與護理體驗質性研究的Meta整合［J］. 中國全科醫學，2023，26（28）：3565-3572. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0654. ［www.chinagp.net］

SUN M J，LIU L M，WANG J N，et al. A Meta-synthesis of qualitative studies on the real experiences and care experience during hospital-to-home transition for elderly patients with chronic diseases［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3565-3572.

A Meta-synthesis of Qualitative Studies on the Real Experiences and Care Experience during Hospital-to-home Transition for Elderly Patients with Chronic Diseases SUN Mengjie1，LIU Lamei2*，WANG Jia'nan1，WANG Peng1，ZHANG Zhenxiang1

1.School of Nursing and Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

2.Clinical Teaching and Research Department，Nursing and Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

*Corresponding author：LIU Lamei，Associate professor；E-mail：liulamei2005@126.com

【Abstract】 Background Understanding the real experiences of elderly patients with chronic diseases during hospital-to-home transition and their expectations of care services can help promote the quality improvement of care services during the transition. In recent years，qualitative studies on real experiences of elderly patients with chronic diseases during the hospital-to-home transition and their experience of care services have gradually increased，however，the results of single qualitative study may not be generalizable and representative. Objective To systematically evaluate qualitative studies on the real experiences of elderly patients with chronic diseases during the hospital-to-home transition and their experience of care services. Methods In May 2022，PubMed，Web of Science Core Collection，EmBase，CINAHL，CNKI，and Wanfang Data Knowledge Service Platform were searched for the qualitative studies on the real experiences of elderly patients with chronic diseases during hospital-to-home transition and their experience of care services from inception to May 2022. Two researchers separately screened the literature and extracted data，evaluated the quality of included studies according to the Critical Appraisal Skills Programme（CASP）developed by evidence-based medicine center of University of Oxford. Meta synthesis was applied to integrate the results of the studies. Results A total of 13 studies were included with 45 research results extracted，and 3 synthesized findings were integrated from 8 categories grouped by similar findings，including barriers to care services during hospital-to-home transition for elderly patients with chronic diseases；facilitators of care services during hospital-to-home transition for elderly patients with chronic diseases；expectations of elderly patients with chronic diseases for care services during hospital-to-home transition. Conclusion Hospital-to-home transition of elderly patients with chronic diseases is a challenging process，and there is still much room for improvement in the quality of care services during the transition. Families，communities，medical institutions，government，and society should actively improve the transition conditions for elderly patients at the individual，community，and social levels. The safe hospital-to-home transition of elderly patients with chronic diseases can be promoted by enhancing education for patients during transition，improving self-management abilities of patients，and providing nurse-led care services during transition.

【Key words】 Aged；Chronic disease；Hospital to home transition；Transitional care；Experience；Qualitative research；Meta synthesis

全球人口老齡化背景下，與年齡密切相關的慢性病患者人數也在逐漸增加。中國作為世界上人口老齡化程度最為嚴重的國家之一，目前有近75.8%的老年人患有1種及以上慢性?。?］。中國慢性病群體具有“患病人數多、患病時間長、醫療成本高、服務需求大”的特征，慢性病給中國公共衛生事業帶來巨大挑戰。全球為減輕醫療負擔，致力于提高醫院床位周轉率、縮短患者住院時間，老年慢性病患者在醫院度過急性期后即返回到社區或家庭接受后續的康復治療與護理服務。多項研究結果顯示，老年慢性病患者在醫院-家庭過渡期對醫療護理服務仍有較高需求［2-3］。為確保患者出院后仍存在的健康問題能得到充分解決，保證其從醫院到家庭的過渡時期能夠獲得持續性、協調性的護理服務，滿足其過渡期護理需求，提高其健康水平［4-5］，過渡期護理模式應運而生?，F有研究已證實，實施過渡期護理有助于減少老年慢性病患者對急診服務使用次數，降低再入院率，提高醫療資源利用率［6-8］，但目前老年慢性病患者仍對過渡期護理服務滿意度不高、體驗不佳［9-10］，在醫院-家庭過渡期中的需求尚未得到充分滿足［11］?；颊唧w驗是用于評價醫療護理服務質量的重要指標之一［12］，故了解老年慢性病患者在醫院-家庭過渡期的真實經歷和對護理服務的體驗與期望有助于促進過渡期護理服務的改善和質量的提升。近年來，有關老年慢性病患者醫院-家庭過渡期真實經歷和對護理服務體驗的質性研究逐漸增多，但由于不同國家（地區）醫療水平、文化存在差異，單一的質性研究結果可能不具有概括性和代表性。故本研究通過Meta整合法，系統評價老年慢性病患者醫院-家庭過渡期真實經歷和對護理服務體驗的質性研究，了解其從醫院到家庭的過渡時期的內心真實感受和期望，以期為臨床更好地開展過渡期護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為老年慢性病患者，（平均）年齡≥60歲，包括將患者與家庭照顧者/醫護人員共同作為研究對象的研究；（2）感興趣的現象為老年慢性病患者在醫院-家庭過渡期中的體驗、感受；（3）研究情景為老年慢性病患者從醫院回到家中生活；（4）研究類型為質性研究或混合方法研究中的定性部分，包括但不限于扎根理論研究、現象學研究、人種學研究。排除標準：（1）綜述、會議論文、無法獲取全文的文獻及非中/英文文獻；（2）僅關注老年慢性病患者家庭照顧者或醫護人員對醫院-家庭過渡期護理服務體驗的文獻；（3）僅關注老年慢性病患者出院計劃的文獻或注重經驗總結的文獻；（4）混合方法研究中定性數據無法被提取的文獻。

1.2 檢索策略 于2022年5月，計算機檢索PubMed、Web of Science核心合集、EmBase、CINAHL、中國知網和萬方數據知識服務平臺等中英文數據庫，搜索關于老年慢性病患者醫院-家庭過渡期真實感受和對護理服務體驗的質性研究，檢索時限均為建庫至2022年5月。采用主題詞與自由詞相結合的方法進行檢索，中文檢索詞包括老年人、慢性病、過渡期、過渡期護理、延續性護理、醫院-家庭、質性研究、經驗、感受、看法、觀點等，英文檢索詞包括aged、elder*、chronic disease、transition、transitional care、continuity of patient care、patient discharge、patient transfer、hospital-to-home、qualitative research、experience、opinion、phenomenol等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名接受過循證護理方面培訓的研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對結果，如遇分歧且經討論不能達成一致意見時，則請第3名研究者協助判斷。文獻篩選時，首先通過閱讀題目和摘要排除明顯不相關的文獻，再進一步閱讀全文，以確定最終納入的文獻。資料提取內容包括：作者、國家、發表年份、研究方法、研究對象、感興趣的現象、主要研究結果。

1.4 文獻質量評價 由兩名研究者按照英國牛津大學循證醫學中心制定的文獻質量評價項目（Critical Appraisal Skills Programme，CASP）對納入文獻質量進行評價，CASP評價內容包括10個方面，采用“是”“否”“不清楚”對每項進行評價。將文獻質量分為3個級別，若文獻完全滿足質量評價標準為A級，部分滿足質量評價標準為B級，完全不滿足質量評價標準為C級。若對評價結果存在分歧，由第3名研究者判斷該文獻是否被納入。最終納入質量等級為A、B級的文獻。

1.5 Meta整合 采用匯集性整合方法對研究結果進行分析和整合，使其更具有說服力、概括性和針對性。通過反復閱讀、分析和闡釋納入文獻的研究結果，將相似結果歸納組合在一起，形成新的類別，再將新的類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過計算機檢索和其他途徑獲得相關文獻1 576篇，剔除重復文獻后剩余文獻1 201篇，經初篩、復篩，納入10篇文獻，通過追溯納入文獻的參考文獻獲取3篇文獻，最終共納入13篇［13-25］文獻。文獻檢索及篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征和方法學質量評價結果 納入文獻的基本特征見表1，方法學質量評價結果見表2。13篇文獻中，1篇［19］文獻質量等級為A級，12篇［13-18，20-25］文獻質量等級為B級。

2.3 Meta整合結果 對13篇文獻進行反復閱讀、分析、解釋，共提煉45個研究結果，將相似的研究結果歸納為8個類別，并綜合得出3個整合結果。

2.3.1 整合結果1：老年慢性病患者醫院-家庭過渡期護理的障礙因素

2.3.1.1 類別1：患者存在負性情緒和心理壓力 老年患者在醫院-家庭過渡期會產生一系列負性情緒和心理壓力［14，17，19-20，22-23，25］，并產生過度的消極感知。一方面患者害怕回家，不僅與其因患病產生的病恥感有關（“我還沒準備好回家見鄰居和朋友們，我嘴歪、說話含糊、流口水，他們會嘲笑我?！保?5］），還與環境的轉變有關。從醫療機構向非結構化的家庭環境過渡時，患者對后續護理充滿了不確定感和擔憂（“回家很可怕，因為你沒有組織，住院時你不必考慮任何事情，只要按照他們的話去做就行。”［23］、“這和我想象的完全不同，護理并沒有達到我的期望，回家后你就只能靠你自己?！保?9］），并因此選擇消極對待出院后的日常生活（“我一個人坐著，無聊到死，所以我也可以吸煙，把自己吸死?！保?0］）。另一方面患者擔心尚未消失的癥狀可能會加重病情進展（“不應該在醫院門口對我這樣一個身患重病卻出院了的人說‘再見’，因為我還沒有回歸到正常生活，我正處于一種緊張的狀態。”［14］），對疾病復發充滿恐懼（“我還不想回家，我太累了，我只能走我的老路?！保?0］），心理負擔沉重。

2.3.1.2 類別2：醫院提供的出院服務不足 隨著慢性病發病率的增高和病床周轉率的加快，慢性病患者通常是在急性期治療結束后、疾病尚未被治愈前出院，出院后仍對醫療服務有較高需求，而不充分的出院計劃會導致患者出院準備不足［17，21］?；颊弑桓嬷鲈簳r尚未做好出院準備，無法及時規劃過渡期護理計劃〔“如果我能提前幾天知道她（母親）要出院的話，我可以先給家庭護理員打電話說‘她要回來了，我們可以做些準備了’，但是突然一下讓她出院了，她很高興她能回家了，但我們什么都沒有安排?！保?1］、“我在家里無法制定任何計劃，我的意思是醫生什么都不告訴你，只說你今天下午可以回家?！保?7］〕，對出院計劃的參與度有限，從而導致決策共享無法實現，獲得的出院信息不完整（“當你出院時會發生一些事情，但并沒有完全告知我后續藥物服用情況和隨訪醫生信息?！保?7］），嚴重影響了患者醫院-家庭過渡期護理的有效性。

2.3.1.3 類別3：患者自我管理障礙 老年患者由于受疾病影響，即使在出院時已接受了醫護人員提供的自我管理教育，也仍有再入院的風險，面臨自我管理障礙［22］。老年慢性病患者在醫院-家庭過渡期疾病管理技能水平低下，常出現對用藥劑量的理解存在偏差（“當我告知醫生我正在服用的藥物時，他大吃一驚。我每日吃5次，他說一天最多吃6次。他的意思是我病情惡化的時候可以這樣吃，但我沒有理解?！保?2］）、對服藥方式感到困惑（“我每天服用將近10種藥物，我早上吃5種藥物，我是一次性吃完還是單獨服用。”［14］）、服藥依從性差、藥物知識欠缺（“藥房開了19種藥物，我對其中一些藥物感到困惑，我以前知道，但現在不知道了?！保?1］）等表現，疾病難以得到控制［19］。此外，老年患者出院后在對做飯、洗澡、穿衣、出行等［13，16，19，21］日常生活活動的管理中也存在較多困難（“當我回到家時，我感到很低落，覺得從一開始，日?；顒泳妥兊美щy?！保?9］）。

此時，社會參與也成為老年患者的負擔（“我以前積極投身志愿服務，現在一切都結束了，我覺得自己成了他們的負擔?！保?2］），其心理負荷加重，對自我管理信心不足，這也加劇了其自我管理障礙的嚴重程度。

2.3.1.4 類別4：信息、資源匱乏 老年患者出院時尚未痊愈，加之出院準備不足、自我管理障礙等因素的影響，導致其對后續護理相關信息、資源需求程度較高，而由于醫院與家庭之間缺乏動態聯動，患者出院后仍存在大量未被滿足需求，造成疾病嚴重程度加劇、不良事件頻發［15，17-19，22，25］。有研究結果顯示，患者在醫院-家庭過渡期對出院后的健康管理服務充滿期望，會積極尋求藥物、診療方面的信息支持，以實現順利過渡［15，19］。但現實中不知曉如何獲取信息或者對接收到的信息感到不理解（“盡管他們說的是普通話，但當他們使用醫學術語時，他們說的話對我來說像是外語?！保?5］），使其自我管理效果受到嚴重影響。疾病相關信息多來源于家屬和親戚，信息來源途徑單一，信息的準確性有待驗證［18，24］。而社區衛生服務中心不僅在技術、設備上較為落后，還存在資源緊張的問題，這一方面使患者院后康復需求無法得到滿足（“我們去社區康復，但社區設施很不好，沒有針灸師?！保?5］），另一方面也造成患者藥品資源獲取較為艱難（“我正在服用新藥，但很難買到。”［19］）。此外，醫療保險報銷額度有限（“我買不到這個處方藥，我四處奔波，終于找到它了，但我后來不得不通過與相關部門爭吵取回我的錢，這是不應該發生的?！保?7］），加之社區可提供的資金支持不足，導致中低收入老年人常無力承擔家庭護理費和房屋適老化改造費［13，18］，其在過渡期間的安全難以得到保障。

2.3.2 整合結果2：老年慢性病患者醫院-家庭過渡期護理的促進因素

2.3.2.1 類別5：良好的社會支持系統 過渡期護理服務團隊，尤其是作為過渡期護理服務主要提供者的護士在患者過渡期護理中起主導作用［26］。護士與患者、照顧者保持良好的互動不僅能為患者提供情感上的支持，增強其對順利過渡的信心〔“10周后，我幾乎認識了這里所有的護士和工作人員，當我被推著輪椅離開時，她們都站起來向我揮手致意（患者淚流滿面）。”［15］〕，還有助于促進照顧者積極參與患者護理工作和共同決策（“他們讓我兒子參與其中，所以他真的知道發生了什么事?！保?7］），進而可使其為患者提供強有力的家庭支持。此外，護士在過渡期護理團隊中也起著非常重要的協調作用，其通過與多學科團隊成員進行溝通與合作〔“他們從（醫院）拿到了我所有的檔案，知道我有糖尿病和其他癥狀?！保?7］〕，使多學科團隊成員能為患者提供專業、連續、一致的過渡期護理服務，確?；颊甙踩冗^過渡期（“執業護士似乎與醫院有聯系，她可以查找記錄，這非常有幫助，我的意思是她維持了某種連續性?！保?1］、“我患有心臟病已經10多年了，這是第一次有護士來訪問我，這真的很有意義，護士向我解釋了相關事項，所以我知道我需要做什么?！保?3］）。除護理人員外，家庭照顧者在過渡期護理中也起著至關重要的作用。不少研究結果顯示［14-15，17-19，23］，在醫院-家庭過渡期，在過渡期護理團隊的授權和激勵下，家庭照顧者不僅可以快速、及時識別出患者健康狀況的變化，助力降低患者再入院風險［15］，還可作為過渡期護理計劃的踐行者和倡導者，與過渡期護理團隊一起〔“人們必須要理解，雖然（醫療護理人員的）表現很出色，但人力資源比較緊張。家人必須在，家庭必須參與。”［17］〕幫助患者重建自信、增強其自我管理能力〔“就我自己而言，我不想被打擾，但醫療護理人員如果和其他人（家庭成員）站在一起，你就不想讓他們失望?！保?3］〕。

2.3.2.2 類別6：積極自我調適 老年患者在醫院-家庭過渡期通過自我調適應對變化，從而努力重建日常生活。在心態上，感知回家的益處〔“長時間地待在醫院是沒有什么用的，可能弊大于利，有感染的風險?！保?4］、“回家（是最重要的事情），你在自己的日常生活中可以做自己喜歡的一切事情，我是獨立的，我想盡我所能。”［15］〕，意識到消極情緒對康復的負面影響［23］，將負面情緒內化，保持積極的態度和樂觀的情緒，對未來充滿希望（“是的，繼續前進！即使你在生活中被擊倒一兩次，也要嘗試著展望未來?！保?2］），不言放棄（現在她想走路了，這就是為什么她嘗試適當進食，她很勤奮，不會投降?！保?4］）。在行為上，積極尋求社會支持［20］（支持可源于家庭、朋友）或與醫護人員合作。通過改造居住的房屋、居家鍛煉器材［13］，主動了解疾病和治療方案，在日常生活中監測自己的癥狀和體征，根據以往經驗采取行動［14，17］，學習自我照顧與癥狀管理相關知識（如熟悉特殊膳食種類、了解血糖波動的原因）、技能（如導尿管的護理、胰島素注射等）等方式，控制現有疾?。?5-16］，不斷適應環境和角色的轉變［13］，建立新常態（“起初由妻子負責我的服藥工作，因為這對于我來說太難了，現在我已經搞定了，可以自己完成了。”［13］），逐漸減少過渡期護理依賴。

2.3.3 整合結果3：老年慢性病患者對醫院-家庭過渡期護理的期望

2.3.3.1 類別7：“以患者為中心”的護理 多數老年慢性病患者在醫院-家庭過渡期接受的是“以提供者為中心”的服務（“她們不能在周五進行服務，因為那是小周末?！保?7］）。老年慢性病患者渴望獲得“以患者為中心”的過渡期護理服務，在這種服務模式下，醫療護理服務提供者不僅能夠全面、充分地評估患者的身體、心理、情感、社會需求，以及過渡期護理目標，還能夠讓患者參與出院計劃和過渡期護理相關的討論與決策［15］。老年慢性病患者希望能設置固定的患者導航員/護理協調員，在醫院-家庭過渡期患者導航員/護理協調員通過定期與其討論疾病進展，使其能充分了解自身目前的疾病狀況（“如果能有一個人來協調護理服務，就太好了。”［21］、“我們需要一個當血壓下降時能通過打電話向其尋求幫助和提供持續監測服務的人?！保?4］），并期待醫療護理服務提供者就其目前的疾病狀況給出響應式、個性化的護理措施和建議（“我的主治大夫說每個患者的情況都是不同的，這就是為什么我們的治療方案和服用的藥物是不同的，因此，我也期待他們能為我提供出院計劃套餐?！保?5］）。

2.3.3.2 類別8：及時跟進后續護理服務 老年患者認為，及時、持續的院后護理服務有助于其護理目標的實現［22］。患者想要知曉醫療護理人員的聯系方式，以便出院后出現癥狀時能夠獲得及時、準確的處置方案；渴望得到來自醫護人員的關心和隨訪服務，以便解決當下遇到的困擾，緩解擔憂等負面情緒（“我覺得出院后醫生不關心我，電話隨訪次數不夠?！保?5］、“醫生應該打電話給我，我可以問他問題?！保?4］）；希望能及時獲得家庭醫生提供的初級衛生保健服務〔“（3月）秘書說把日期改到4月底，我說我4月底就死了?！保?7］〕，并期待醫療機構重視院后護理服務的連續性［22］，渴求醫療保健人員順利為其安排復診計劃［17］。

3 討論

3.1 改善個人-社區-社會過渡條件，促進患者健康過渡 Meta整合結果顯示，來自醫護人員和家庭照顧者的社會支持可促進老年人順利完成從醫院到家庭的過渡，而醫院提供的出院服務不足、患者自我管理障礙、信息與資源的匱乏，以及焦慮、抑郁等心理障礙阻礙了患者從醫院到家庭的順利過渡，這與MICHELS［24］的過渡理論內容相一致，即患者從醫院到家庭的過渡過程具有動態性、復雜性的特點，受個人因素（如經濟水平、態度、過渡準備等）、社區因素（如家庭和朋友支持、醫療護理人員提供的信息支持等）、社會因素（如政策）的相互影響，這表明若要實現患者的健康過渡，醫療人員需要對過渡條件進行針對性干預。如在個人層面上，護理人員須全面評估患者出院準備情況，如過渡準備情況、態度、過渡時機的適宜性等，明確患者的需求和心理狀況，協助其進行自我調適，幫助其保持積極的心態。Meta整合結果顯示，老年慢性病患者在醫院-家庭過渡期存在負性情緒和心理壓力的同時，也在積極地進行自我調適。對于負性情緒強烈的老年患者，醫護人員應引導老年患者表達內心感受，做好心理疏導工作。同時，醫護人員還可采用積極心理干預方法，如正念減壓法、意念冥想法等對老年患者進行干預，促使患者產生積極的情緒，幫助其建立成熟的心理防御機制。對于自我調適能力良好的老年患者，醫護人員可深挖其積極體驗，充分發揮其主動性，幫助其保持并強化正性感受，增強其順利過渡的信念。由于慢性病具有病程長、并發癥多等特點，應為出院老年慢性病患者提供基于多學科協作的社區護理及居家護理服務。家庭醫生簽約服務是推進分級診療制度建設的重要“抓手”，家庭醫生團隊作為居民健康的“守門人”，在老年慢性病患者社區管理和居家管理中發揮重要作用，能提高其治療依從性和慢性病管理的連續性。因此，在社區層面，需要積極探索、創新家庭醫生簽約服務模式，不斷拓展簽約服務內涵，提高家庭醫生簽約服務模式的可實施性和可評價性。家庭醫生團隊應對出院患者的照顧者進行知識與技能培訓，定期審查患者的家庭支持系統，依據老年患者過渡期護理需求評估單對其情感需求、信息需求等復雜性需求水平進行評估；通過多種方式/渠道，如社交媒體平臺（微信）、電話隨訪、遠程醫療、上門護理，了解患者近期居家狀況，并在此基礎上適時調整治療方案，為其提供個性化、針對性服務。與此同時，在組織系統層面，需要對二、三級醫療衛生機構和社區衛生服務中心的醫護人員間的協作、溝通情況進行監管，實現上下聯動，以促進醫護人員落實過渡期護理服務。在社會層面，加強政府主導作用，積極構建以家庭為基礎、以醫院為主導、以政府和社會為支撐的全方位、立體式的多元支持體系，依托醫聯體，進一步完善基于醫院-社區-家庭多元聯動的過渡期護理服務信息平臺，進而滿足患者對信息資源的需求［27］。

3.2 強化患者教育，提升老年慢性病患者自我管理能力 老年慢性病患者醫院-家庭過渡期的預后情況及生活質量與其自我管理水平密切相關。整合結果顯示，老年慢性病患者在學習和居家應用自我管理技巧方面存在困難。自我管理能力是促進慢性病管理水平提升的“助推器”，加強患者教育則是幫助患者實現順利過渡和有效自我管理的主要途徑［28］。研究表明，通過患者教育、后續知識與技能培訓等，可降低患者的再入院率、提升其自我管理能力［29-31］。強化過渡期患者教育的過程中，需要及時評價其對知識、技能的掌握情況和熟悉程度，打造“評價-回授-反饋-強化”的閉環，幫助其及時改進自我管理中存在的不足之處，提升其自我管理的信心，激活其自我效能感。而醫療護理人員作為知識和技能的傳授者，其受教育水平也與患者預后情況、健康水平相關［32］。目前國內外患者教育形式多樣、內容各異、效果不一，亟須開發過渡期患者教育標準化實踐指南、健全健康教育評價體系，為患者打造內容豐富、形式多樣的教育活動。

3.3 開展護士主導的“以患者為中心”的過渡期護理服務，提高護理質量 Meta整合結果顯示，老年慢性病患者渴望得到“以患者為中心”的連續、協調的過渡期護理服務，并肯定了護士在過渡期護理中發揮的重要作用。護士作為過渡期護理服務的主要提供者，負責與其他醫療服務提供者進行互動、溝通，評估患者身體、心理、社會、情感需求水平并負責后續護理服務的跟進［33］。國外Meta分析結果顯示，由護士主導過渡期護理工作，可使患者的獨立性和護理決策權得到充分尊重，能有效提高患者滿意度，改善患者健康狀況，降低患者的再入院率［34-35］。國內由于護理人力資源有限，醫院更側重于提供住院服務，患者在醫院-家庭過渡期及出院后的延續護理服務內容和質量有待進一步完善。目前尚未設置專職過渡期護士崗位或者過渡期患者導航員/護理協調員，且從事過渡期護理工作的護士核心能力有限，無法在過渡期護理工作中起主導作用。如何在多病共存老年患者群體中開展以護士為主導的過渡期護理服務是醫療組織與系統、護理人員需要探索的問題。下一步，應在了解老年慢性病患者對過渡期護理的體驗，探討過渡期護理團隊（特別是護士）對過渡期護理看法的基礎上，從醫院組織/系統層面著手改善過渡期護理服務，構建有效的過渡期護理臨床路徑，提升過渡期護理質量。

本研究采用Meta整合法對老年慢性病患者醫院-家庭過渡期護理體驗的質性研究結果進行整合和分析，得出了老年慢性病患者醫院-家庭過渡期護理的障礙因素（患者存在負性情緒和心理壓力，醫院提供的出院服務不足，患者自我管理障礙，信息、資源匱乏）、老年慢性病患者醫院-家庭過渡期護理的促進因素（良好的社會支持系統和積極自我調適）、老年慢性病患者對醫院-家庭過渡期護理的期待（“以患者為中心”的護理和及時跟進后續護理服務）。但研究者僅檢索了中英文文獻，且納入文獻質量不高（13篇文獻中僅1篇文獻質量等級為A級），可能影響整合結果的詮釋。同時納入的文獻研究內容僅以患者感受和對護理的體驗為主，尚未納入單獨探討醫療護理人員或家庭照顧者對過渡期護理看法的文獻。未來，研究者可進一步關注醫院-家庭過渡期涉及的所有利益相關者的觀點，尤其是醫護人員的觀點，可以從組織和系統層面加深對過渡期護理相關問題的理解，從而為有效、實用的過渡期護理服務的實施和臨床路徑的構建提供參考，以期助力患者實現院后長期自我管理，促進其健康水平的提升。

作者貢獻：孫夢杰、劉臘梅、王佳南負責文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文的修訂；劉臘梅、王鵬、張振香負責文章的可行性分析；孫夢杰、劉臘梅負責論文的撰寫、英文修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-08；修回日期：2023-01-28）

（本文編輯：陳俊杉）