社區老年人自評健康與衰弱的關聯：淡漠的調節作用

【摘要】 背景 既往研究表明，自評健康狀況能夠作為衰弱的簡易評估指標，自評健康狀況差的個體衰弱風險更高。然而在淡漠老年人群中，自評健康狀況與衰弱間的關聯強度可能不同，健康狀況自我評價法在衰弱評估中的應用效果可能存在差異。目的 探討淡漠在社區老年人自評健康狀況與衰弱關聯中的調節作用，旨在為健康狀況自我評價法在淡漠老年人衰弱評估中的應用提供理論指導。方法 2021年11月—2022年3月，采用便利抽樣法，抽取南京市和連云港市社區老年人共384名作為調查對象（其中179名來自南京市江寧區東山街道東山社區，205名來自連云港市東海縣青湖社區），采用一般資料調查表、衰弱評估量表（FFP）、老年人抑郁量表淡漠分量表（GDS-3）、自評健康條目對其進行問卷調查。采用廣義線性模型分析社區老年人自評健康狀況對衰弱的影響，采用Hayes編制的SPSS宏程序Process的模型1分析淡漠在社區老年人自評健康狀況和衰弱關系中的調節作用，并進行簡單斜率分析、繪制簡單斜率圖。結果 384名社區老年人中位FFP、自評健康條目得分分別為1.00（2.00）、4.00（1.00）分，淡漠檢出率為55.5%（213/384）。廣義線性模型結果顯示，社區老年人自評健康狀況對衰弱有影響（b=0.310，Plt;0.001）。調節效應檢驗結果顯示，淡漠在社區老年人自評健康狀況和衰弱的關系中起調節作用（b=0.355，t=3.074，P=0.002）。簡單斜率分析結果顯示，非淡漠組的簡單斜率為0.100（t=1.209，P=0.228），淡漠組的簡單斜率為0.455（t=5.206，Plt;0.001）。結論 社區老年人自評健康狀況與衰弱之間存在關聯，健康狀況自我評價法的應用可以幫助社區醫務人員評估老年人的衰弱情況。淡漠在社區老年人自評健康狀況和衰弱的關系中發揮調節作用，相較于非淡漠老年人，淡漠老年人自評健康狀況與衰弱之間存在明顯的關聯，在淡漠老年人中加強其對自身健康狀況的自我評價利于其衰弱的識別。

【關鍵詞】 老年人；衰弱；情感淡漠；自評健康；調節效應；社區衛生服務

【中圖分類號】 R 364 R 395 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0841

【引用本文】 陶璐，李莎，丁亞萍，等. 社區老年人自評健康與衰弱的關聯：淡漠的調節作用［J］. 中國全科醫學，2023，26（28）：3513-3519. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0841. ［www.chinagp.net］

TAO L，LI S，DING Y P，et al. Association between self-rated health and frailty among community-dwelling older adults：the moderating role of apathy［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3513-3519.

Association between Self-rated Health and Frailty among Community-dwelling Older Adults：the Moderating Role of Apathy TAO Lu，LI Sha，DING Yaping，ZONG Qianxing，GAO Shiying，NIE Zuoting，CHEN Long，WU Yan，YANG Rumei*

Nanjing Medical University School of Nursing，Nanjing 211166，China

*Corresponding author：YANG Rumei，Associate professor；E-mail：rumeiyang@njmu.edu.cn

【Abstract】 Background Previous studies have shown that self-rated health would be used as a simple assessment indicator for frailty，and individuals with poor self-rated health status are at higher risk of frailty. However，the association between self-rated health and frailty may be different and the effectiveness of self-rated health in frailty assessment may vary in apathetic older adults. Objective To explore the moderating role of apathy in the association between self-rated health and frailty among community-dwelling older adults，so as to provide theoretical guidance for the application of the self-rated health in the assessment of frailty in apathetic older adults. Methods From November 2021 to March 2022，a total of 384 community-dwelling older adults were selected as respondents by convenience sampling method，including 179 cases in Nanjing Dongshan Community and 205 cases in Lianyungang Qinghu Community. Questionnaire surveys were conducted using the General Information Questionnaire，Fried Frailty Phenotyp（FFP），Geriatric Depression Scale（GDS-3），and the self-reported health（SRH）. Generalized linear model was used to analyze the association between self-rated health and frailty of community-dwelling older adults. The model 1 of the SPSS macro program process compiled by Hayes was used to analyze the moderating role of apathy on the association between the self-rated health and frailty，with simple slope analyze performed and simple slope graphs plotted. Results The median FFP and SRH item scores of 384 community-dwelling older adults were 1.00（2.00）and 4.00（1.00），respectively，with the detection rate of apathy of 55.5%（213/384）. The results of the generalized linear model showed that the relationship between the self-rated health and frailty of community-dwelling older adults was significant（b=0.310，Plt;0.001）. The results of the moderating effect test showed that apathy played a moderating role in the relationship between self-rated health status and frailty in community-dwelling older adults（b=0.355，t=3.074，P=0.002），and the results of simple slope analysis showed that the simple slope of the non-apathy group and apathy group was 0.100（t=1.209，P=0.228）and 0.455（t=5.206，Plt;0.001）respectively. Conclusion There is an association between self-rated health and frailty in community-dwelling older adults，and the application of the self-rated health can help community health workers assess frailty in older adults. Apathy plays a moderating role in the relationship between self-rated health and frailty. Compared with the non-apathetic older adults，the association between self-rated health and frailty is significant in apathetic older adults. Strengthening the self-rated health assessment of older adults is beneficial to the identification of their frailty.

【Key words】 Aged；Frailty；Apathy；Self-rated health；Moderation effect；Community health services

衰弱是一種危害老年人健康的老化綜合征［1］，指個體因生理儲備下降、面對外在壓力時難以維持生理功能相對穩定，遇到應激源時容易發生在嚴重程度上與應激源嚴重程度不成比例的不良臨床結局［2］。及時篩選出衰弱高風險老年人群并對其進行早期干預是減少老年人不良結局發生、提高老年人生活質量的重要措施。健康狀況自我評價法是一種被廣泛使用的健康程度衡量方法，具有簡易、易于實施的特點，其允許使用者通過“您覺得您的健康狀況怎么樣？”這一問題了解個體整體狀態、預測健康相關死亡率［3］。BADDOUR等［4］開展了一項隨訪研究，指出自評健康狀況為差的個體衰弱可能性更高；PILLERON等［5］基于隊列研究發現自評健康狀況與衰弱因子步速的變化情況密切相關。可見，健康狀況自我評價法可用于社區老年人衰弱的評估［6］，并且相較于傳統衰弱評估工具，簡易便捷的單條目工具的運用有助于降低專業照護者與家屬的評估負擔［7］。

淡漠可能能夠調節自評健康狀況與衰弱之間的關聯，并可能會影響健康狀況自我評價法在衰弱評估中的應用效果。淡漠是老年人常見的精神心理癥狀之一，以動機障礙為核心特征，可影響其行為、認知和情感［8］。研究表明，淡漠個體多不關心其健康問題［9］，且多存在活動參與度低、服藥依從性差等問題［10］，這提示淡漠可能會對個體健康水平造成不利影響，進而導致自評健康狀況與衰弱之間的關聯變得更強。然而，目前少有研究者探討淡漠對自評健康狀況與衰弱關系的調節作用。本研究通過探討淡漠在社區老年人自評健康狀況與衰弱關系中的調節作用，旨在為專業照護者與家屬合理利用健康狀況自我評價法評估社區老年人衰弱情況提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年11月—2022年3月，便利選取南京市江寧區東山街道東山社區和連云港市東海縣青湖社區老年人作為調查對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）對本研究知情，自愿參加本研究；（3）意識清楚。排除標準：（1）伴有明顯認知障礙者；（2）存在嚴重語言、聽力障礙者。本研究獲得南京醫科大學倫理委員會批準（審批號：南醫大倫審［2020］513號）。

本研究擬通過廣義線性模型分析社區老年人自評健康狀況對衰弱的影響。根據研究經驗，初步擬定8個變量，假設樣本量應為變量數目的5～10倍［11］，同時考慮到人群的無應答率約為20%，確定所需的最小樣本量為50～100。抽樣過程中，在確保樣本量滿足最低標準的基礎上，盡可能將更多的社區老年人納入調查范疇。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者在閱讀文獻［12］的基礎上，結合調查對象的實際情況自行設計，調查內容包括社區老年人的性別、年齡、受教育狀態、婚姻狀態、月收入、共病數目。

1.2.2 老年抑郁量表淡漠分量表（Geriatric Depression Scale，GDS-3） 采用GDS-3測量社區老年人淡漠發生情況。GDS-3包括放棄愛好、做不熟悉的事情和精力充沛3個方面的問題，每個問題的選項均為是或否，每個條目分值為0～1分［13］，個體得分為2分及以上表明存在淡漠［14］。在國外，GDS-3已被用于評估社區老年人淡漠發生情況［15］；在國內，周瀅等［16］在社區老年人中驗證了GDS-3，發現GDS-3具有較高的靈敏度和特異度，其可用于大規模流行病學調查或作為社區老年人淡漠的評估工具。

1.2.3 自評健康條目 使用單條目“您覺得您的健康狀況怎么樣？”測量社區老年人自評健康狀況，條目選項為“極好，很好，好，一般，不好”，5個選項對應的分值分別為1～5分，分值越高表明健康狀況越差［17］。

1.2.4 Fried衰弱表型量表（Fried Frailty Phenotype，FFP） 該量表由FRIED等［18］于2001年研制，內容與衰弱臨床表現高度契合，包括體質量減輕、握力下降、精疲力竭、步速減慢和低體力活動水平5個方面的條目〔社區老年人握力與步速通過現場測量獲得。握力測量：要求社區老年人采取坐位，并將肘部彎曲90°，連續用電子讀表式握力計（香山電子握力器儀EH101，廣東香山衡器集團）測量優勢手握力3次，以3次測量結果最大值作為社區老年人的握力。依據《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》推薦的方法測量社區老年人的步速：取一段4.57 m的路程，在兩端用紅色膠帶做標記，囑社區老年人按日常步行速度行走，在其足尖越過測試起點線時開始計時（采用秒表），在其足尖越過測試終點線時結束計時，記錄其行走時間，計算行走速度（m/s）［19］〕。每個條目滿分為1分，量表得分范圍為0～5分，其中0分提示處于健康狀態，1～2分提示處于衰弱前期，≥3分提示衰弱。2017年《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》［19］公布了中文版FFP，指出FFP可作為中國老年人衰弱評估工具。本研究中FFP的Cronbach's α系數為0.618，信度較好。

1.3 調查過程與質量控制 在開展調查前，研究者對調查員進行統一培訓，向其解釋問卷中涉及的術語，規范調查員采用的溝通方式，規定儀器（握力器和秒表）的使用方法。開展調查時，調查員首先向調查對象介紹本研究的目的及意義，獲得調查對象同意后現場發放問卷。問卷由調查對象自行填寫，問卷填寫過程中調查員全程在場，并回答調查對象針對題目或選項提出的疑問。當場回收所有問卷，若對調查對象填寫的內容有疑問，當場向調查對象核實，以提高問卷的完成質量。

1.4 統計學方法 采用雙人雙錄入的方式錄入數據，并進行一致性檢驗。使用SPSS 26.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用（x-±s）描述；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料以頻數和百分比進行統計描述。采用廣義線性模型分析社區老年人自評健康狀況對衰弱的影響，采用Hayes編制的SPSS宏程序Process的模型1分析淡漠在社區老年人自評健康狀況和衰弱關系中的調節效應。若存在調節效應（交互項回歸系數顯著），進行簡單斜率分析（以2分為標準，將社區老年人分入淡漠組、非淡漠組，觀察不同淡漠發生情況下，社區老年人自評健康狀況與衰弱之間的關聯），并繪制簡單斜率分析圖。為了減少多重共線性對模型的影響和提高結果的可解釋性，將社區老年人自評健康條目得分去中心化后帶入Process的模型1［20］。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料、FFP和自評健康條目得分、淡漠檢出情況 共發放問卷384份，回收有效問卷384份，有效問卷回收率為100.0%。384名社區老年人中，179名（46.6%）來自南京市江寧區東山街道東山社區，205名（53.4%）來自連云港市東海縣青湖社區；女213名（55.5%）；年齡為60～70歲者196名（51.0%）；266名（69.3%）接受過教育（小學及以上文化程度）；316名（82.3%）有配偶；月收入lt;3 000元者260名（67.7%）；共病數目為1～3種者279名（72.7%）。384名社區老年人中位FFP、自評健康條目得分分別為1.00（2.00）、4.00（1.00）分，淡漠檢出率為55.5%（213/384），衰弱前期檢出率為43.5%（167/384），衰弱檢出率為12.8%（49/384）。調查對象一般資料見表1。

2.2 不同特征社區老年人FFP得分比較 不同年齡、受教育狀態、婚姻狀態、月收入、共病數目、自評健康狀況、淡漠發生情況的社區老年人FFP得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；不同性別社區老年人FFP得分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 社區老年人自評健康狀況對衰弱影響的廣義線性模型分析 以社區老年人FFP得分為因變量（賦值：原值進入），以社區老年人自評健康條目得分為自變量（賦值：原值進入），以性別、年齡、受教育狀態、婚姻狀態、月收入、共病數目為控制變量進行廣義線性模型分析。結果顯示，方差膨脹因子（VIF）均lt;2.000，表明不存在多重共線性問題；社區老年人自評健康狀況對衰弱有影響（b=0.310，Plt;0.001），見表2。

2.4 淡漠在社區老年人自評健康狀況和衰弱關系中的調節效應檢驗 以FFP得分為因變量（賦值：原值進入），以性別、年齡、受教育狀態、婚姻狀態、月收入、共病數目為控制變量，以社區老年人自評健康條目得分為自變量（賦值：去中心化后實際值進入），以社區老年人是否發生淡漠為調節變量（賦值：否=0，是=1），以社區老年人自評健康條目得分×是否發生淡漠為交互項，采用SPSS宏程序Process的模型1檢驗淡漠對社區老年人自評健康與衰弱關系的調節作用。結果顯示，交互項回歸系數顯著（表3），表明對于社區老年人，淡漠在自評健康狀況和衰弱的關系中發揮調節作用。簡單斜率分析結果顯示：非淡漠組的簡單斜率為0.100（t=1.209，P=0.228）；淡漠組的簡單斜率為0.455（t=5.206，Plt;0.001），提示自評健康狀況與衰弱在非淡漠組中無明顯關聯，而在淡漠組中自評健康狀況與衰弱呈正向關聯，見圖1。

3 討論

3.1 社區老年人衰弱情況嚴重 衰弱個體生理儲備不足，抵御外界風險能力下降，易發生跌倒、認知障礙和死亡等不良結局；衰弱是阻礙健康老齡化實現的重要因素［21］。本研究結果顯示，社區老年人衰弱前期檢出率為43.5%，衰弱檢出率為12.8%，和綜述文獻報道的結果較為一致［22］，表明我國社區老年人衰弱患病形勢嚴峻。衰弱的發生和發展是一個動態的過程，GILL

等［23］對754名70歲以上老年人進行了隨訪，發現其中434名老年人的狀態在非衰弱、衰弱前期與衰弱之間至少發生了1次變化，其中狀態惡化現象相較于狀態改善現象更常見，即從衰弱狀態重回健康狀態的可能性低。在衰弱發展過程中，阻斷老年人衰弱進程，幫助老年人重回健康狀態對于積極老齡化具有十分重要的作用。探討衰弱發生的關聯因素，可為改善老年人衰弱狀態提供實踐依據和理論支持。

衰弱的發生與多種人口學因素有關。本研究結果顯示，不同年齡、受教育狀態、婚姻狀態、月收入、共病數目的社區老年人FFP得分存在明顯差異，與既往研究結果一致［24］。年齡的增長和共病的發生使個體功能下降，導致其更容易發生衰弱［25］。受過教育的老年人相較于未受教育的老年人FFP得分更低，既往研究結果也顯示受過教育的老年人相較于未受教育的老年人發生衰弱的可能性更低［26］，其原因可能是：受過教育的個體獲取和利用健康相關的信息的可能性更高，參與健康管理、維護自身健康的意愿更強［27］，利于降低其衰弱風險。不同婚姻狀態、月收入的社區老年人FFP得分存在明顯差異，這可能與婚姻、高月收入均使得老年人能夠獲得更多的社會支持，而社會支持水平高的個體相較于社會支持水平低的個體更容易獲得健康資源和運動支持，并形成健康生活方式有關［28］。本研究發現不同性別社區老年人FFP得分比較，差異無統計學意義，與國外學者的研究結果（女性較男性更加容易發生衰弱）不同［29］，推測其可能與未考慮性別與其他因素（如年齡）的復雜交互作用有關。本研究結果提示，今后應及時開展社區老年人群衰弱評估工作，積極探討衰弱干預方法，尤其是針對擁有高齡、未受教育、無配偶、共病、收入水平低等特征人群的衰弱干預方法，進而延緩社區老年人衰弱的發生和發展。

3.2 社區老年人自評健康狀況對衰弱的影響 研究結果顯示，控制年齡、受教育狀態等混雜因素后，社區老年人自評健康狀況對衰弱有影響（b=0.310，Plt;0.001），表明自評健康狀況可作為衰弱的獨立預測因素，健康狀況自我評價法可用于識別衰弱的高風險人群，這與CHU等［30］使用自評健康狀況來預測老年人衰弱情況得出的研究結果較為一致。其可能原因是自評健康狀況是對個體軀體活動能力、慢性病患病情況和情緒狀態的綜合反映［3］；而軀體活動能力、慢性病患病情況和情緒狀態均為衰弱的重要影響因素［31］，故健康狀況自我評價法具有用于衰弱評估和篩查的潛力，并對臨床工作的開展具有指導意義。相較于借助儀器設備方可實現測定的指標，如握力、步速等，或包含多條目的衰弱評估量表，如FFP、衰弱指數等，自評健康條目具有簡單、易于實施的特點（且在開展評估工作的過程中使用者無須借助任何儀器設備），可有效減輕醫務工作者的評估負擔，在衰弱評估中具有優勢。既往研究中，研究者多將自評健康條目答案為“一般”或“差”的老年人視為自評健康狀況差的老年人［32-33］，評估者應重點關注自評健康條目答案為“一般”或“差”的老年人的衰弱狀況。

3.3 淡漠在社區老年人自評健康狀況和衰弱關系中的調節作用 本研究結果顯示，淡漠在社區老年人自評健康狀況和衰弱的關系中起調節作用，在淡漠組中自評健康狀況與衰弱呈現關聯性。究其原因，可能是當不同個體的自評健康狀況處于同一水平時，若個體發生了淡漠，其參與健康管理動機明顯減弱［9］，常漠視對軀體功能造成危害的各類因素，導致其軀體功能下降，衰弱發生風險增加。具體機制可能為：首先，淡漠個體缺乏自我健康管理的主動性與意愿，常無法主動參與體育活動或將身體活動量維持在當下水平，導致其身體功能下降［34］；再者，淡漠個體多存在動機減退、情緒低落及不關注自身健康問題的情況，即使面臨因年齡增長而出現的多病共存狀態，也較少自發探索解決方法，這將造成其身體功能進一步下降［35］；最后，淡漠個體因動機減退、興趣下降，社交活動參與度低［35］，這可能使其面臨社會互動減少的風險，并導致其感知社會支持水平降低［36］，而感知社會支持水平與個體健康狀況有關［37］，故淡漠可能通過降低個體的感知社會支持水平而降低軀體功能水平。此外，淡漠作為老年人常見精神心理疾病，與認知障礙的發生密切相關［38］，可能導致老年人記憶力下降［39］，進而影響其服藥活動正常開展，最終使其身體功能受損，衰弱風險增加。

研究結果顯示，在非淡漠組中，自評健康狀況與衰弱之間的關聯不明顯。究其原因，可能是當不同個體的自評健康狀況處于同一水平時，非淡漠個體可能仍然具有軀體健康管理意愿，能夠主動維護自身軀體功能狀態，并使之保持在較好的水平［40］。盡管個體自覺健康狀況差，在自評健康條目上的得分較高，但非淡漠個體依然可通過積極踐行軀體健康管理而減少自身發生衰弱的風險。未來，在使用自評健康條目評估社區老年人衰弱情況時，應充分考慮老年人是否發生了淡漠，并鼓勵社區淡漠老年人使用健康狀況自我評價法篩查衰弱；可以以常用衰弱評估工具為參照，比較其與健康狀況自我評價法在淡漠老年人群衰弱識別中的應用效果。

衰弱是備受國民關注的重點健康問題。社區老年人自評健康狀況與衰弱之間存在關聯。自評健康狀況作為能夠反映身體功能狀態的、重要的綜合性指標，與死亡率和病死率有著密切關聯，同時基于健康狀況自我評價法研制的評估工具簡單、易于操作，對社區人群衰弱風險的早期識別具有指導作用。本研究發現，相較于非淡漠老年人，淡漠老年人自評健康狀況與衰弱之間存在明顯的正向關聯，在淡漠老年人中加強其對自身健康狀況的自我評價利于其衰弱的識別。然而，本研究同樣存在局限性。首先，本研究為橫斷面調查，無法探討淡漠對社區老年人自評健康狀況與衰弱關系的調節作用隨時間變化情況，未來需要開展縱向研究深入探討淡漠對社區老年人自評健康狀況與衰弱關系的調節作用，進而為社區淡漠老年人衰弱評估工作的開展提供有效的建議。其次，本研究未將疼痛情況、睡眠情況等作為協變量納入模型，可能會影響淡漠發生情況與自評健康狀況之間的交互關系，未來需要在控制更多協變量，如疼痛情況、睡眠情況等的情況下，進一步探討淡漠發生情況與自評健康狀況之間的交互關系。最后，本研究采用便利抽樣法，為小樣本研究，未來須通過開展多中心調查研究并增加樣本量進一步驗證本研究結果。

作者貢獻：陶璐、李莎、聶作婷、楊如美進行研究設計與實施、論文撰寫；陶璐進行資料收集、數據分析；丁亞萍、宗前興、高詩瀛、陳龍、吳延、楊如美進行質量控制與審校；陶璐、李莎、楊如美對文章監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-12-02；修回日期：2023-06-08）

（本文編輯：陳俊杉）