椎間盤鏡術與椎間孔鏡術用于腰椎間盤突出癥的對比研究

【摘要】目的 研究椎間盤鏡術與椎間孔鏡術用于腰椎間盤突出癥的效果，為臨床提供參考。方法 按隨機數字表法將宜昌家和醫院2016年6月至2022年6月收治的150例腰椎間盤突出癥患者分為對照組（行椎間盤鏡術）和觀察組（行椎間孔鏡術），各75例。比較兩組患者圍術期指標、療效、恢復情況、并發癥發生情況及復發情況。結果 觀察組患者切口長度、自如下地時間及住院時長短于對照組，手術時長長于對照組，術中出血量少于對照組（Plt;0.05）。兩組患者整體療效和總優良率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術后1個月及術后半年，兩組患者腰部疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、下肢VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）評分低于術前，且觀察組術后1個月腰部VAS評分、下肢VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復發率高于對照組（Plt;0.05）。結論 椎間盤鏡術及椎間孔鏡術對于腰椎間盤突出癥的療效均較好，且可縮短住院時間并降低疼痛程度，但后者術后存在復發情況，臨床還需根據實際情況選擇合適術式。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；椎間盤鏡術；椎間孔鏡術；療效

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0024.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.008

腰椎間盤突出癥屬于常見脊柱疾病，椎間盤退行性病變是其發生的根本原因，以L4～L5、L5～S1間隙發病率最高[1]。該病好發于活動量大、長期體力勞動人群，高齡、遺傳等因素也會使其發生風險上升。患者常有腰痛、下肢麻木及乏力等癥狀，嚴重者還可能發生肌肉癱瘓，使患者活動受限，嚴重影響其生活質量[2]。目前對于該病的治療方式主要分為保守治療及手術治療，大部分患者經保守治療后能夠痊愈，但對于部分患者效果不明顯，而手術治療具有確切療效。傳統開放式手術雖能最大程度切除突出椎間盤，但其術中造成的創傷較大，術后易發生神經粘連等并發癥[3]。隨著技術不斷更新，微創手術逐步應用于腰椎手術中，在內鏡下通過微創通道進行手術具有減小創傷、提高療效及縮短住院時長等優點，例如椎間盤鏡手術、經皮椎間孔鏡手術等[4]。本研究探討椎間盤鏡術與椎間孔鏡術用于腰椎間盤突出癥的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將宜昌家和醫院2016年6月至2022年6月收治的150例腰椎間盤突出癥患者分為觀察組和對照組，各75例。觀察組患者中男性40例，女性35例；年齡39～66歲，平均年齡（52.53±8.61）歲；病程6～29個月，平均病程（17.52±2.49）個月；手術節段：L4～L5 46例，L5～S1 29例。對照組患者中男性42例，女性33例；年齡40～65歲，平均年齡（52.57±8.65）歲；病程7～29個月，平均病程（17.94±2.53）個月；手術節段：L4～L5 43例，L5～S1 32例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經宜昌家和醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合相關指南及共識[5]中腰椎間盤突出癥的診斷標準，并經影像學檢查確診；②符合腰椎間盤突出癥手術指征；③年齡35～70歲。排除標準：①合并腰椎其他疾病者；②有腰椎手術史者；③合并心、肺等器官嚴重疾病者；④合并精神狀態異常者。

1.2 手術方法 對照組患者行椎間盤鏡術。患者取俯臥位，并使胸腹部懸空，常規消毒、鋪巾，麻醉起效后在C型臂（萊福醫療設備有限公司，型號：LM-ARMES 35）下利用克氏針（aap Implantate AG公司，規格：2.5 mm×250 mm）對目標椎間隙進行定位，在病變間隙后正中線旁開1 cm位置將皮膚與筋膜切開1.5 cm，牽引剝離椎板上軟組織，放置工作通道管。使病變椎板間隙完全暴露，剝離上位椎板下緣黃韌帶附著點，切除椎板下緣進行開窗，切除黃韌帶，使硬膜囊、神經根完全暴露，使用神經拉鉤將神經根向內側牽引以使椎間盤完全露出，使用尖刀切開后縱韌帶、纖維環，通過髓核鉗對椎間盤髓核進行摘除。使用雙極電凝鉗（桐廬優視醫療器械有限公司，型號：DN-Ⅰ型）、明膠海綿（金陵藥業股份有限公司南京金陵制藥廠）止血，沖洗傷口，置入引流管（武漢君安友聯醫療科技有限責任公司，型號：Fr16），縫合創口。觀察組患者行椎間孔鏡術。選擇TESSYS脊柱椎間孔內鏡系統（德國Joimax公司，型號：FS6342181O），患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾，麻醉起效后，在C型臂下確定病變椎間隙。于棘突中線旁開12～14 cm切口，通過X線機（珠海和佳醫療設備股份有限公司，型號：HGYX-Ⅲ-DR）引導進針，針尖指向病變椎間盤纖維環外緣，并沿關節突下進入椎間盤內，進行椎間盤造影確認。利用穿刺針插入導絲，在X線下確定導絲尖端越過關節突后退出穿刺針。在穿刺點作一8 mm皮膚切口，順導絲從細到粗逐級插入軟組織擴張導管，通過環鋸切除小關節突增生骨質及部分上關節突，使椎間孔擴大，置入工作套管。放入椎間孔鏡，使用髓核鉗取出藍染的椎間盤髓核、椎管內突出髓核，使神經根完全露出，通過射頻電極對肉芽組織及髓核碎片進行消融，令纖維環開口皺縮。觀察神經根減壓徹底，硬膜有搏動后，射頻止血，手術結束后向椎間孔內注射7 mL倍他米松磷酸鈉（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H20064917，規格：1 mL∶5.26 mg），取出工作套管，置入引流管，縫合創口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標。指標包括切口長度、手術時長、術中出血量（采用稱重法檢測）、自如下地時間（下地沒有障礙，動作靈活自然）及住院時長。②比較兩組患者療效。優：癥狀消失，恢復原來的工作生活；良：癥狀較輕，活動略有受限，工作生活不受影響；可：癥狀有一定改善，活動受限，工作生活受影響；差：癥狀無改善甚至惡化[6]，總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③比較兩組患者恢復情況。于術前、術后1個月及術后半年采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評分[7]對患者恢復情況進行評估，ODI評分包括疼痛、注意力及睡眠等10個項目，分值越高則障礙程度越重。于術前、術后1個月及術后半年采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[8]對腰部及下肢疼痛程度進行評估，總分10分，分值越高則疼痛越劇烈。④比較兩組患者并發癥發生情況及復發情況。并發癥包括感染、血管損傷、神經損傷及腰背部疼痛。復發以再次出現相同癥狀并經臨床診斷為準，復發率=復發例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 用SPSS 22.0系統分析數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者切口長度短于對照組，自如下地時間、住院時長短于對照組，手術時長長于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者療效比較 兩組患者整體療效和總優良率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者恢復情況比較 術前，兩組患者腰部VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1個月及術后半年，兩組患者腰部VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分低于術前，且觀察組術后1個月腰部VAS評分、下肢VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況及復發情況比較 兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者復發率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

隨著年齡增長，椎間盤中纖維環、髓核含水量降低，髓核彈性喪失，纖維環出現裂隙，在此基礎上，纖維環由于勞損及外力作用裂開，導致髓核壓迫神經根，進而產生疼痛、麻木等癥狀，即為腰椎間盤突出癥[9]。該病的治療以保守治療為主，包括使用非甾體消炎鎮痛藥物、推拿及骨盆牽引等方法，大部分患者在非手術治療后能夠有較好預后[10]。對于非手術治療無效的患者，則可視情況給予手術治療，例如椎間盤髓核摘除術、椎板切除術等術式，內鏡下手術是臨床用于治療腰椎疾病常用術式，優點為創傷小、恢復快。

本研究顯示，兩組患者療效無明顯差異，兩組患者在不同時間點ODI評分無明顯差異，但觀察組患者切口長度短于對照組，自如下地時間、住院時長短于對照組，手術時長長于對照組，術中出血量少于對照組，這提示兩種術式均有較好療效，但椎間孔鏡術有助于患者機體恢復。椎間孔鏡術在椎間孔鏡視野下對椎間孔安全三角區、椎間盤纖維環外的突出髓核及增生骨質進行完全摘除，以此消除對神經根的擠壓，減輕疼痛[11]。椎間盤鏡術是在椎間盤鏡視野下切除部分椎板進行開窗，暴露并避開神經根，摘除突出髓核組織的術式。另外，本研究結果顯示，術后1個月及術后半年，兩組患者腰部VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分低于術前，觀察組患者術后1個月腰部VAS評分、下肢VAS評分低于對照組，這提示了椎間孔鏡術減輕患者疼痛效果更理想。椎間孔鏡術通過外側椎間孔入路，在內鏡視野下逐步擴大椎間孔并對椎間盤突出髓核進行摘除，相較于其他后入路手術，術中形成的創傷更小，出血量更少，同時能夠減少對韌帶等結構的損壞，因而其術后疼痛較輕[12]。而椎間盤鏡術雖可用于各類型腰椎間盤突出癥，但其手術入路、過程與小切口開放手術類似，術中需對椎板、韌帶等組織部分切除，因而微創性有限，術后疼痛也強于椎間孔鏡術。

本研究顯示，兩組患者并發癥發生率差異不大，觀察組患者復發率高于對照組。推測其原因可能是：①椎間孔鏡需在工作套管中進行，視野有限，無法摘除手術器械未觸及髓核；②存在髓核向上脫出游離情況，導致未能發現游離髓核，不能進行摘除；③操作者經驗不足，未能徹底摘除退變髓核。因此，在進行椎間孔鏡術時，需要仔細探查退變髓核，減少退變髓核殘留，同時由經驗豐富、操作技術熟練的醫生進行手術。

綜上所述，椎間盤鏡術及椎間孔鏡術均能較好治療腰椎間盤突出癥且安全性相當，相較于椎間盤鏡術，椎間孔鏡術可縮短住院時間及降低疼痛程度，但其術后存在復發情況，臨床還需根據實際情況選擇合適術式。

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