經皮經肝膽道鏡取石術用于復發性肝內膽管結石的價值

【摘要】目的 研究經皮經肝膽道鏡取石術用于復發性肝內膽管結石的臨床效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年5月至2022年5月桂平市人民醫院收治的112例復發性肝內膽管結石患者的臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組（58例，行經皮經肝膽道鏡取石術）和對照組（54例，行常規開腹手術）。比較兩組患者手術治療情況、并發癥發生情況、術后恢復情況及肝功能水平。結果 觀察組患者手術時間和術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后首次排便時間短于對照組（Plt;0.05）。兩組患者術后3 d和術后3個月的血清谷草轉氨酶（AST）和谷丙轉氨酶（ALT）水平低于術前，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。結論 經皮經肝膽道鏡取石術用于復發性肝內膽管結石的效果顯著，有助于減少術后并發癥發生，保護肝功能。

【關鍵詞】復發性肝內膽管結石；經皮經肝膽道鏡取石術；并發癥；肝功能

【中圖分類號】R657.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.13.0054.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.018

肝內膽管結石即肝內膽管、肝管分叉以上的結石，可引起膽道纖維化增生、膽管梗阻擴張，并可作為肝細胞壞死和癌變的誘因[1]。目前，臨床多采用手術方式治療肝內膽管結石，但肝內膽管結石具有多灶性和廣泛性的特點，使部分患者術后存在復發風險，嚴重影響患者生活質量，部分復發患者需再次進行手術干預。因此，復發性肝內膽管結石患者的手術率有增加趨勢[2]。開腹手術可為徹底清理結石創造條件，結石清除率高，但開腹操作創傷大，術后恢復時間長，還可能破壞肝功能[3]。因而，如何優化臨床治療方案備受關注。經皮經肝膽道鏡取石術具有微創特點，有助于減輕患者痛苦，提高患者治療依從性[4]。近年來桂平市人民醫院將經皮經肝膽道鏡取石術用于臨床。本研究探討經皮膽道鏡取石術在復發性肝內膽管結石患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2022年5月桂平市人民醫院收治的112例復發性肝內膽管結石患者的臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組（58例，行經皮經肝膽道鏡取石術）和對照組（54例，行常規開腹手術）。觀察組患者中男性34例，女性24例；年齡41～75歲，平均年齡（55.38±13.09）歲；結石位置：左肝管31例，右肝管27例；結石直徑2.0～5.0 cm，平均結石直徑（3.97±1.12）cm。對照組患者中男性28例，女性26例；年齡41～76歲，平均年齡（54.72±11.64）歲；結石位置：左肝管30例，右肝管24例；結石直徑1.8～5.2 cm，平均結石直徑（4.02±1.09）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經桂平市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《肝膽管結石三維可視化精準診治專家共識》[5]中復發性肝內膽管結石的診斷標準，并經臨床確診；②年齡gt;18歲，且臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤、肝硬化失代償期、嚴重心律失常、肺心病、擴張性心肌病者；②有胸腹部重大手術史者；③處于妊娠或哺乳期者；④合并血液系統疾病者。

1.2 手術方法 觀察組患者行經皮經肝膽道鏡取石術。常規消毒、鋪巾，行全身麻醉，在劍突下或右側肋間隙進行穿刺。行床邊超聲[深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵食藥監械（準）字2014第2231115號，型號：DC-8]以穿刺針穿刺引入膽管內，采用擴張鞘擴張膽管后回抽見膽汁后，置入導絲，自8F逐漸擴張至18F，放入支撐管（湖南瑞邦醫療科技發展有限公司，湘械注準20142030049，型號：KZ-F18）；在膽道鏡（杭州好克光電儀器有限公司，國械注準20153062258，型號：BQS-Ⅰ型）輔助下經鞘管進入膽管，將結石取出。對于結石直徑≥4 cm患者，可先用腔內碎石機（E.M.S. Electro Medical Systems S.A.，國械注進20153211783，型號：Swiss LithoClast2）進行碎石處理，再進行沖洗至無殘余結石沖出。最后，經鞘管留置引流管。對照組患者行常規開腹手術。手術操作嚴格參照《肝膽管結石病診斷治療指南》[6]行膽總管切開取石：麻醉方法同觀察組，在右腹直肌旁作一10～15 cm切口，仔細觀察，找到結石位置后用取石鉗（桐廬優視醫療器械有限公司，浙械注準20152020970，規格：FQ型）取石，常規縫合切口，置T管引流。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術治療情況。手術治療情況包括手術時間、術中出血量（采用稱重法檢測）、切口長度及術后住院時間。②比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、膽道出血及胸腔積液。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。③比較兩組患者術后恢復效果。術后恢復效果包括術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后首次排便時間。④比較兩組患者肝功能指標。采集兩組患者手術前、術后3 d及術后3個月的空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機（湖南湘鑫儀器儀表有限公司，湘長械備20150033號，型號：DD4-TM）以2 500 r/min離心15 min，取血清。用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20152401145，型號：BS-2000M）測定血清谷草轉氨酶（AST）和谷丙轉氨酶（ALT）水平。

1.4 統計學分析 用SPSS 20.0系統處理數據。以（x±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不同時間點結果比較行重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以[例（%）]表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術治療情況比較 觀察組患者手術時間和術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。對術后常見感染并發癥患者先給予常規抗生素干預，再根據藥敏實驗和病原菌檢測結果，給予敏感抗生素干預2～5 d后癥狀逐漸消失。膽道出血均為少量，均給予壓迫鞘管或引流管干預，并口服氨甲環酸1.0～1.5 g/次，2～3次/d，連續3～5 d后出血消失。胸腔積液患者量少，未行特殊干預，在1～3 d自行吸收消退。

2.3 兩組患者術后恢復效果比較 觀察組患者術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后首次排便時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者肝功能指標比較 術前，兩組患者血清AST和ALT水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術后3 d和術后3個月的血清AST和ALT水平低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

肝內膽管結石病理生理過程復雜，既往研究顯示，肝內膽管結石的發生與膽道感染、代謝、遺傳及環境等多種因素相關[7]。而復發性肝內膽管結石則可能是因術中結石殘留、術后膽管炎及膽管狹窄誘發[8]。對于需二次手術的復發性肝內膽管結石，應注意堅持清除結石、解除梗阻及通暢引流原則。經皮經肝膽道鏡取石術借鑒經皮腎鏡碎石術理念，將經皮經肝穿刺與膽道鏡結合，對于小結石可直接鉗取，對于較大結石則可經碎石機碎石后經鞘管排出[9]。與常規手術相比，經皮經肝膽道鏡取石術可獲得相近結石清除率[10]。本研究顯示，觀察組患者手術時間和術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，這提示經皮經肝膽道鏡取石術還具有微創、手術切口小及術中出血量少的優勢，這有助于患者術后早期康復，更有利于復發性二次手術患者接受，本研究結果也證實經皮經肝膽道鏡取石術術后患者住院時間較常規手術患者短。

術后并發癥是復發性肝內膽管結石患者二次手術安全重要內容[11]。本研究顯示，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，提示經皮經肝膽道鏡取石術手術切口小，能避免常規開腹手術所致的腸粘連、梗阻風險，獲得滿意的手術安全性。本研究觀察組所采用的術式將穿刺建立通道與取石一并完成，有助于縮短住院時間；且由于采用膽道鏡，可獲得清晰視野進行精準取石，減少術中損傷，降低術后感染和胸腔積液風險；同時術中采用膽道鏡可在術中擴張狹窄，為手術創造條件[12]。但臨床也應注意膽道出血，經皮經肝膽道鏡取石術可能因穿刺和術中取石而成為術后膽道出血的誘因[13]。因而，術中操作應注意動作輕柔，盡量避免術后膽道大量出血，否則需行介入止血；而對于少量出血，術后可通過壓迫鞘管和引流管，并配合止血藥處理。

此外，與常規手術相比，經皮經肝膽道鏡取石無需對腸管進行牽拉[14]，這有助于減小對胃腸蠕動的影響，縮短胃腸功能恢復時間。本研究也顯示，觀察組患者術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后首次排便時間比對照組短，提示經皮經肝膽道鏡取石有助于術后胃腸功能早期恢復，縮短康復進程。另外，手術對患者正常肝組織均存在創傷性損害，患者術后肝功能恢復效果與患者生活質量密切相關，肝功能保護是肝內膽管結石患者手術治療關注重點[15]。本研究表明，術后3 d和3個月時觀察組患者AST和ALT水平均低于對照組，提示經皮經肝膽道鏡取石術具有微創優勢，有助于減小對肝組織損傷，促進患者術后肝功能恢復。

綜上所述，復發性肝內膽管結石患者行經皮經肝膽道鏡取石術的療效顯著，能減少并發癥，保護肝功能，促進患者早期康復。

參考文獻

胡剛，湛匯，胡如進.肝內膽管結石合并肝內膽管癌發病危險因素及預測指標分析[J].胃腸病學和肝病學雜志， 2015， 24（6）： 742-744.

王敏，余德剛.肝內膽管結石臨床流行病學分析[J].中外健康文摘， 2013， 10（51）： 65-66.

李越華，魏東，王琨，等.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯合膽道鏡取石治療左肝內膽管結石的療效比較[J].中國普通外科雜志， 2015， 24（8）： 1070-1076.

黃玉斌，蔡小勇，靳小建，等.經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術治療肝內膽管結石的臨床效果與術后并發癥危險因素分析[J].中國醫藥， 2019， 14（6）： 904-908.

中華醫學會數字醫學分會，中國研究型醫院學會數字醫學臨床外科專業委員會.肝膽管結石三維可視化精準診治專家共識[J].中國實用外科雜志， 2017， 37（1）： 60-66.

中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志， 2007， 6（2）： 156-161.

王海峰，張紅柱，佟景許.肝內膽管結石的臨床特征及危險因素的Logistic回歸分析[J].中國現代普通外科進展， 2021， 24（5）： 400-402.

林益坤，謝朗，符劍鳴，等.肝部分切除聯合膽腸吻合術治療肝內膽管結石患者臨床療效及術后結石復發危險因素分析[J].實用肝臟病雜志， 2022， 25（4）： 591-594.

方天翎，王宗信，劉安重，等.新型經皮經肝膽道鏡取石術與腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石的對比研究[J].中華肝膽外科雜志， 2020， 26（11）： 854-857.

龔義偉，李海濱，區軍杰，等.經皮肝穿刺膽道鏡取石術與開腹下腎鏡取石術在復發性肝內外膽管結石中的療效對比[J].廣西醫科大學學報， 2018， 35（4）： 509-513.

黃慶勇，張萬里，陳怡發，等.經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者并發癥發生及其影響因素分析[J].實用肝臟病雜志， 2020， 23（4）： 601-604.

蔣國殿，倪雙麗.經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術對肝內膽管結石患者術后VAS評分及結石清除率的影響[J].首都食品與醫藥， 2020， 27（8）： 34.

馮文廣，姜偉，宋國軍. PPV指導術中液體治療對行肝部分切除術治療的肝內膽管結石患者術后并發癥發生的影響[J].實用肝臟病雜志， 2019， 22（6）： 912-915.

梁珂.循證理念為導向的護理干預對復雜性肝內膽管結石患者術后肛門首次排氣時間及生活質量的影響[J].黑龍江中醫藥， 2021， 50（2）： 253-254.

龔德勝，辜軍，魏勇，等.肝內膽管結石患者行腹腔鏡左肝切除術后遠期生存質量的影響因素分析[J].腹腔鏡外科雜志， 2021， 26（5）： 347-351.