重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療心源性、非心源性腦梗死的效果分析

【摘要】目的 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療心源性腦梗死（cardiac-cerebral infarction，CCI）、非心源性腦梗死（no-cardiac cerebral infarction，NCCI）的效果分析。方法 選取2020年2月至2022年6月灌云縣人民醫(yī)院收治的66例腦梗死患者，進(jìn)行回顧性分析。將33例CCI患者作為對(duì)照組，33例NCCI患者作為觀(guān)察組。兩組均行rt-PA靜脈溶栓治療，對(duì)比兩組治療效果，治療前及治療后不同時(shí)間（治療后2 h、24 h、7 d）的神經(jīng)功能缺損程度[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分]、日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)），并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，治療后不同時(shí)間（1個(gè)月、3個(gè)月）預(yù)后情況[改良Rankin評(píng)分量表（mRS）]。結(jié)果 兩組患者治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者NIHSS評(píng)分在時(shí)間、組間交互作用上均有差異（均Plt;0.05），治療前～治療后7 d兩組患者NIHSS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者Barthel指數(shù)在時(shí)間、組間上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），治療前～治療后7 d兩組患者Barthel指數(shù)均呈逐漸升高趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者治療后1、3個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 rt-PA靜脈溶栓治療CCI、NCCI均有較好的治療效果及預(yù)后情況，但對(duì)NCCI患者的神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力改善作用更顯著，并發(fā)癥更少。

【關(guān)鍵詞】重組組織型纖溶酶原激活劑；心源性腦梗死；非心源性；靜脈溶栓；神經(jīng)功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.16.00.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.012

腦梗死依據(jù)病因主要可分為心源性腦梗死（CCI）與非心源性腦梗死（NCCI）兩種，其中CCI占20%～30%，該病主要是心臟栓子脫落導(dǎo)致腦血管閉塞所引起，具有起病急、進(jìn)展快、神經(jīng)缺損嚴(yán)重等特點(diǎn)[1]；而NCCI是指其他部位栓子的脫落而誘發(fā)疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈凝塊或血栓、骨折或手術(shù)時(shí)空氣栓塞等[2]。對(duì)于CCI與NCCI患者，臨床上主張進(jìn)行靜脈溶栓治療，可挽救缺血半暗帶，溶解血栓，再疏通閉塞腦動(dòng)脈，促使梗死區(qū)血液供應(yīng)得以恢復(fù)。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）為靜脈溶栓治療中常用藥物，注射后可導(dǎo)致纖維蛋白降解，溶解凝塊，對(duì)于治療腦梗死有積極作用[3]。鑒于此，本研究旨在探究rt-PA靜脈溶栓治療CCI、NCCI的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2022年6月灌云縣人民醫(yī)院收治的66例腦梗死患者，進(jìn)行回顧性分析。將33例心源性腦梗死（CCI）患者作為對(duì)照組，33例非心源性腦梗死（NCCI）患者作為觀(guān)察組。對(duì)照組患者：男性18例、女性15例；年齡45～72歲，平均年齡（58.50±7.43）歲；發(fā)病時(shí)間3.0～6.0 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.50±0.56）h。觀(guān)察組患者：男性17例、女性16例；年齡44～73歲，平均年齡（58.50±7.46）歲；發(fā)病時(shí)間3.0～5.8 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.40±0.54）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)灌云縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為CCI、NCCI；②發(fā)病時(shí)間gt;0.5 h；③符合rt-PA靜脈溶栓治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡病質(zhì)；②伴有感染性疾病；③腦出血、大面積腦梗死；④病情危急、處于昏迷狀態(tài)；⑤凝血功能障礙；⑥合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；⑦有精神類(lèi)疾病或病史；⑧臨床資料不完整。

1.2 治療方法 所有患者入院后，均接受健康教育，并注意科學(xué)飲食、規(guī)范行為，進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，保持充足睡眠及健康生活習(xí)慣。兩組患者均接受rt-PA（廣州銘康生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001，規(guī)格：1.0×10 E7IU，16 mg/支）靜脈溶栓治療，治療總劑量：0.9 mg/kg（最大劑量≤90 mg）。首先，于1 min內(nèi)靜脈快速推入rt-PA總量的10%，剩余劑量以靜脈滴注的方式在1 h內(nèi)完成給藥。rt-PA靜脈溶栓前及溶栓后24 h，對(duì)其進(jìn)行CT、MRI檢查，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①治療效果。基本痊愈：患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評(píng)分降低≥90%，無(wú)病殘情況；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低46%以上，但低于90%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低18%以上，但低于46%，臨床體征有所改善；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。總有效率=1-無(wú)效率。②NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)。分別在患者治療后2、24 h及7 d，以NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，量表總分0～42分，NIHSS≤4分：輕型卒中，5～15分：中度卒中，16～20分：中-重度卒中，21～42分：重度卒中[5]。采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力，100分：日常生活活動(dòng)中無(wú)需依賴(lài)他人；61～99分：為輕度依賴(lài)，少數(shù)事項(xiàng)需他人照護(hù)；41～60分：中度依賴(lài)；≤40分：重度依賴(lài)[7]。③并發(fā)癥總發(fā)生率和病死率。持續(xù)隨訪(fǎng)3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況、病死率。并發(fā)癥總發(fā)生率=腦疝發(fā)生率+皮膚黏膜出血發(fā)生率+癥狀性腦出血發(fā)生率+非癥狀性腦出血發(fā)生率。④預(yù)后情況。持續(xù)對(duì)患者隨訪(fǎng)3個(gè)月，采用改良Rankin評(píng)分量表（mRS），分別記錄治療后1個(gè)月及3個(gè)月的預(yù)后情況，量表采用6級(jí)評(píng)分制，0分表示完全無(wú)癥狀；1分表示有輕度癥狀，但無(wú)功能性障礙；2分表示輕度殘障，無(wú)法完成日常活動(dòng)但無(wú)需別人照料；3分表示中度殘障，部分事項(xiàng)需他人照料；4分表示中重度殘障，無(wú)法行走；5分表示重度殘障，生活無(wú)法自理，臥床[8]。量表總分≤2分表示預(yù)后良好，超過(guò)2分提示預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)的組間比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ²檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 兩組患者治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 兩組患者NIHSS評(píng)分在時(shí)間、組間交互作用上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），治療前～治療后7 d兩組患者NIHSS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)比較 兩組患者Barthel指數(shù)在時(shí)間、組間上均有差異（均Plt;0.05），治療前～治療后7 d兩組患者Barthel指數(shù)均呈逐漸升高趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及病死率比較 觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較 兩組患者治療后1、3個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腦梗死為臨床上常見(jiàn)的重癥疾病，該病發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，且近年來(lái)腦梗死發(fā)病率逐漸增高[9-10]。依據(jù)腦梗死發(fā)病病因的不同，可將其分為CCI與NCCI，其中CCI的危險(xiǎn)因素是心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、急性心肌梗死等；NCCI的危險(xiǎn)因素主要為動(dòng)脈源性栓塞、脂肪栓塞等。臨床證實(shí)，目前治療腦梗死最有效的方法為使用rt-PA，rt-PA可激活血栓部位的纖溶酶原，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化成為溶酶，與血栓表面纖維蛋白進(jìn)行選擇性的結(jié)合，最終起到溶解血栓的效果[11]，但rt-PA靜脈溶栓治療CCI與NCCI的療效差異有待進(jìn)一步探討。

本文研究結(jié)果表明，兩組患者NIHSS評(píng)分在時(shí)間、組間交互作用上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），治療前～治療后7 d兩組患者NIHSS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組均低于對(duì)照組。兩組患者Barthel指數(shù)在時(shí)間、組間上均有差異，治療前～治療后7 d兩組患者Barthel指數(shù)均呈逐漸升高趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組均高于對(duì)照組。這表明rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)于NCCI患者的神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力改善作用更顯著，與徐陽(yáng)等[12]研究在神經(jīng)功能缺損改善方面有一些差異。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)rt-PA靜脈溶栓治療CCI與NCCI患者的可行性及有效性。分析原因?yàn)椋o脈溶栓通過(guò)挽救缺血半暗帶可發(fā)揮溶解血栓的作用，還可促使閉塞腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，避免缺血腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。而rt-PA屬于一種內(nèi)源性酶，可以使血小板表面及血管內(nèi)皮的纖溶酶原，轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶，以使纖維蛋白原發(fā)生水解，最終對(duì)血小板的凝聚進(jìn)行有效抑制，起到溶解血栓等效果。腦梗死患者的機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)了明顯的損傷，從而使大量的自由基產(chǎn)生，加重機(jī)體腦損傷，此時(shí)予以rt-PA靜脈溶栓治療，可促使血管再通，有效挽救缺血半暗帶，還可使缺血再灌注損傷程度得以改善，減輕腦組織壞死，減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示：觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)NCCI患者造成的并發(fā)癥更少。而CCI患者并發(fā)癥相對(duì)更多的原因可能是，CCI患者的敏感度更高，堵塞更為嚴(yán)重，栓塞體積大，患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行側(cè)支循環(huán)搭建術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

mRS量表主要用于評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，可作為評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況的有效量表。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療后1、3個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示rt-PA靜脈溶栓對(duì)CCI、NCCI患者病死與預(yù)后的改善情況相似。t-PA為一種纖維蛋白選擇性溶栓劑，該藥物有助于使氧化反應(yīng)明顯減輕，還可使血管再通，對(duì)于改善缺血再灌注損傷、腦組織壞死均有明顯的效果，最終有助于明顯縮小腦梗死的面積，改善患者預(yù)后；同時(shí)，具有起效快、體內(nèi)不蓄積、半衰期短等優(yōu)勢(shì)，可減少不良事件的發(fā)生，避免影響治療效果及患者預(yù)后，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療CCI、NCCI的效果顯著，預(yù)后良好，對(duì)NCCI患者的神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力改善作用更明顯，并發(fā)癥更少，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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