靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療顱內血管閉塞的臨床效果及安全性分析

【摘要】目的 探討顱內血管閉塞患者實施靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療的臨床效果。方法 于2020年9月至2022年9月在壽光市人民醫院采集病例資料入檔，擇取符合納排標準的70例顱內血管閉塞患者展開研究，于發病≤4.5 h內實施靜脈溶栓，納入對象根據取栓方式分組，劃分為對照組（予以單純動脈內支架取栓）與觀察組（予以支架取栓聯合抽吸取栓），各納入35例。觀察對比兩組患者血管開通效果、血管再通時間、取栓次數、神經功能缺損情況、預后情況、術后并發癥率。結果 兩組患者血管再通率對比差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組血管再通時間短于對照組，取栓次數和術后72 h的NIHSS評分均低于對照組（均Plt;0.05）；觀察組預后良好率術后并發癥率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 在靜脈溶栓基礎上實施動脈支架+抽吸取栓技術，相較于靜脈溶栓橋接單純支架取栓，對顱內血管閉塞患者可取得更好的血管開通效果，減輕神經功能缺損，減少取栓次數，以取得良好預后。

【關鍵詞】靜脈溶栓；動脈內取栓；顱內血管閉塞；安全性

中圖分類號：R743 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.017

顱內血管閉塞是一種較為嚴重的腦血管疾病，在50歲以上的中老年人群體較為常見，因神經細胞不可再生，故存活患者普遍存在神經功能損傷。調查數據顯示，實施內科保守治療后即使患者存活但絕大多數也遺留不同程度的殘障，通常占比為80%，故急性期治療至關重要，治療關鍵在于及時開通閉塞血管[1]。治療本病需及時開展閉塞血管，常用技術有靜脈或動脈溶栓、機械取栓等，其中靜脈溶栓應用較為普遍，但開通閉塞大血管的效果有限，再通率相對低，無法達到預期治療效果[2]。臨床研究顯示，動脈取栓可發揮提高血管再通率、改善預后的積極作用，但操作相對復雜，用時長。為保障良好的閉塞血管再通效果，實施靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療將靜脈溶栓與機械取栓橋接[3]。本研究結合收治70例顱內血管閉塞患者的臨床資料，分析靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例采集地點為壽光市人民醫院，病例采集時間2020年9月至2022年9月，入組對象為70例顱內血管閉塞患者，根據動脈取栓方式的不同分組，劃分為對照組及觀察組。對照組（共計35例）：男性20例，女性15例；年齡46～77歲，平均年齡（57.48±4.52）歲；前循環閉塞19例、后循環閉塞16例。觀察組（共計35例）：男性21例，女性14例；年齡46～75歲，平均年齡（57.72±4.62）歲；前循環閉塞20例、后循環閉塞15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。在壽光市人民醫院醫學倫理機構審批后開展此研究。納入標準：①具備完整的病歷資料；②靜脈溶栓指征確切，確保發病至入院接受溶栓時間不超過4.5 h，接受機械取栓時間不超過6 h；③經實施影像學檢查證實；④患者美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）測評分為6分及以上[4]。排除標準：①重要器官（主要指肝、腎）功能器質性障礙；②并發顱內動脈瘤、顱內腫瘤、顱內血管畸形；③短期內曾接受過外科治療；④出血風險高；⑤血壓無法穩定控制；⑥開展靜脈溶栓治療后，癥狀得到顯著改善，血管閉塞再次開通。

1.2 治療方法 術前評估：患者經急診入院，由具備豐富經驗的高年資醫師完成NIHSS評分評定，可能為顱內大動脈閉塞者實施CT血管造影（CTA）檢查，明確診斷，開通綠色通道，完善術前檢查，結合各項情況制定治療計劃，即刻開展治療。兩組患者均橋接治療：明確診斷發病≤4.5 h內，排除靜脈溶栓禁忌后，實施靜脈溶栓治療，溶栓選用rt-PA，以0.9 mg/kg標準控制劑量，但上限值不超過90 mg，溶栓分為2個部分進行，其一取總劑量10%在1 min實施靜脈推注操作，其二對剩余劑量（90%）稀釋于等滲鹽水（250 mL）中，在1 h內實施靜脈滴注方式。安全轉送患者至介入中心，實施腦血管數字減影血管造影（DSA）對血管再通情況進行評估。在全麻或局麻下進行手術操作，具體選擇根據患者意識、配合度決定，做好術前消毒操作，選擇股動脈實施穿刺，采取Seldinger技術，置入動脈鞘（8 F），實施低劑量肝素化，進行腦血管造影，對閉塞血管再通情況和側支循環代償情況進行評估。判定血管再通、建立側支循環效果。如果血管再通效果不良可行動脈取栓技術。

對照組：實施動脈內支架取栓，置入8 F導引導管，利用該通道給予患者肝素（5 000 IU/1 000 mL等滲鹽水），實施高壓沖洗，根據微導絲置入微導管，確保其前端處于閉塞血栓近端，或者直接從血栓處穿過，根據微導管超選擇造影，確定閉塞遠端血管的血流情況，以及對血栓長度進行判定。經微導管置入Solitaire支架到病變血管內，釋放支架，5 min后關閉沖洗水，擴張導引導管球囊封閉近端血流，拉至體外。觀察組：實施動脈內支架聯合抽吸取栓，將5 F抽吸導管置于血栓近端。若存在輸送難度，可在血栓部位釋放Solitaire支架，再根據支架錨定作用，向血栓近端輸送5 F抽吸導管。在閉合沖洗液的同時，在Y型閥部位使用50 mL注射器大力回抽，一同拉血栓和支架使其進入抽吸導管，作為一個整體拉出體外。如支架無法拉入導管內，可增加使用50 mL注射器在長鞘尾端抽吸，并將取栓支架和抽吸導管一同拉入長鞘，整體拉出體外。血栓取出后檢查并對閉塞血管再通情況予以評估；如血管再通情況不良，可應用抗血小板凝聚藥物動脈內給藥，如替羅非班等。如血管未再通，以上操作重復進行2～3次。完成手術后，拔除動脈鞘，封堵穿刺部位。于術后24 h經CT復查評估有無出血，術后予以患者阿司匹林與氯吡格雷，以每天1次的標準各自劑量為100 mg、75 mg。

1.3 觀察指標 ①血管再通效果：根據改良腦梗死溶栓治療評分（mTICI）分級[5]進行判定，0級表示完全閉塞；1級表示血流可在遠端滲透；2級表示病變血管段通過血流且遠端血管床部分顯影；3級表示血流速度快，遠端血管床顯影較完全。血管再通標準為mTICI 2b級（部分再通）和3級（完全再通）；血管未再通標準為mTICI為0-2a級。②觀察并記錄兩組動脈內取栓次數、血管再通時間、術后72 h的NIHSS評分評估神經功能缺損程度，總分42分，分值越高表示神經缺損越嚴重[4]。③預后情況：于術后90 d，利用門診或電話隨訪完成，應用改良Rankin量表（mRS）[6]評估，總分0～6分，0分為無臨床癥狀，6分為死亡，0～2分表示患者預后良好。④觀察兩組并發癥發生情況，計算發生率，包括心源性栓塞、心房顫動、癥狀性出血等情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計分析軟件，計量資料均符合正態分布，表示為（x±s）形式，行t檢驗；計數資料表示為[例（%）]形式，行χ²檢驗，等級資料采用秩和檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血管再通效果比較 兩組患者血管再通率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床各項指標比較 觀察組血管再通時間短于對照組，取栓次數和術后72 h的NIHSS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

2.3 兩組患者預后情況比較 觀察組預后良好率為65.71%，對照組為51.43%，組間對比差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 兩組患者術后并發癥率比較無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

顱內血管閉塞患者預后改善的關鍵在提高閉塞血管再通率，恢復正常的組織血流灌注。顱內動脈急性閉塞導致遠端血管血流不充分，血流減緩，引起微小動脈內產生新鮮栓子，從而對腦部組織灌注造成嚴重影響。支架取栓是一種常見血管內取栓技術，支架網絲可將血栓切割并將其纏繞于網孔間，實施支架回收操作時，在支架進入導引導管的過程中會脫落部分的微小栓子，從而引起終末血管繼發性血栓。以上病理過程是影響顱內血管閉塞患者動脈內取栓治療預后的關鍵因素，血流灌注恢復不良，或直接引起再通血管閉塞[7]。本次研究中，顱內血管閉塞患者，先利用rt-PA實施靜脈內溶栓，發揮激活纖維纖溶酶原的作用，使小血管內栓子被快速有效解微，恢復微循環灌注[8]。聯合實施支架取栓和（或）抽吸取栓，通過支架取栓可提高血管再通率，也能導管頭端與血栓表面接觸，再實施局部抽吸，可避免發生血栓移位情況。聯合實施支架取栓和抽吸取栓，有效縮短血栓被支架在血管內拖拽距離，減少血栓脫離，且在一定程度上保護血管壁減少金屬支架對其的損傷[9]。本次研究結果顯示：與對照組相比，觀察組患者取栓次數低，并發癥發生率相對低。可見，實施動脈支架聯合抽吸取栓與單純支架取栓相比更具優勢，可改善患者預后。

本次研究中70例患者均接受橋接治療，患者閉塞血管均成功再通，未出現遠端動脈栓塞情況，研究結果顯示：觀察組血管再通率較對照組高，同時觀察組預后良好率為65.71%，對照組預后良好率為51.43%，組間對比差異無統計學意義。這充分證實靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療對顱內血管閉塞患者具有顯著的血管再通效果。現階段，臨床對于急性腦卒中患者發病至入院≤4.5 h治療的首選方法為靜脈溶栓，但臨床研究顯示，單純靜脈溶栓血管再通率較低，為最大限度改善患者預后，使閉塞動脈血管灌注得到有效恢復[10]。本研究結合動脈內取栓的優勢，實施橋接治療模式，針對無明確靜脈溶栓禁忌且發病至入院時間≤4.5 h的顱內血管閉塞患者，先實施靜脈溶栓治療，同時利用DSA檢查對閉塞血管再通情況進行評估，判定閉塞血管再通情況和側支循環開放情況，根據以上結果判定是否進一步實施動脈內取栓治療[11]。此過程中治療銜接時間明顯縮短，避免患者病情延誤，靜脈溶栓同時可實施全腦DSA檢查，無需等待靜脈溶栓后利用CTA檢查再對血管再通情況評估，有利于血流灌注盡快恢復。同時，先實施靜脈溶栓能夠松軟血栓，有利于微導絲和微導管置入及穿過，提高支架取栓效率，可減少取栓次數和取栓用時，使血流灌注在最短時間內有效恢復[12]。本次研究中患者先進行靜脈溶栓使血栓變得松軟，在實施動脈內取栓，特別是動脈內支架聯合抽吸取栓方式可取得顯著的血管再通效果，同時進一步證實靜脈溶栓橋接動脈內取栓對顱內血管閉塞治療具有突出價值。但需注意，為取得良好的治療效果，需嚴格把控救治時機，及時開通綠色通道，團隊內各個成員通力合作，密切配合，且具備嫻熟的操作水平及豐富的臨床經驗，最大限度縮短有效灌注恢復時間。

評估治療安全性，較單純支架取栓患者，靜脈溶栓橋接動脈內支架聯合抽吸取栓的并發癥發生率低，但組間對比差異無統計學意義。與既往研究相比發生率相對高，可能與取栓次數過多、動脈粥樣硬化程度嚴重等因素有一定關系，但可證實靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療安全性有保障。

綜上所述，對于顱內血管閉塞患者開展靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療，快速高效地實現血管開通目的，取得理想預后質量，且安全性較高。

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