女性壓力性尿失禁的非手術治療研究進展

宋校磊，龐磊，邵晉凱

作者單位：山西醫科大學附屬人民醫院泌尿外科，山西 太原030012

在伊朗，40歲以上的女性尿失禁患病率約為38.4%，并且比任何其他慢性疾病都更常見，其中，壓力性尿失禁（stress urinary incontience，SUI）是尿失禁中最常見的形式，約占50%，其定義為用力或咳嗽或打噴嚏使腹內壓增加導致尿液無意中丟失［1］。SUI是女性妊娠和分娩后的常見病，產后6個月患病率為30%［2］。SUI因其高患病率特點，對受影響的個人和醫療服務都造成重大的經濟負擔，據統計，英國每年醫療保健費用超過7億英鎊，美國則高達200億美元［3］。SUI的治療方式包括非手術治療和手術治療，在臨床工作中，首先行非手術治療是慣例，具有并發癥少、風險小的特點，可以明顯減輕病人尿失禁癥狀，在臨床中發揮著重要的作用，適用于那些希望避免有創治療風險的病人或者由于任何原因無法接受手術治療者；而手術治療適用于那些非手術治療效果不佳及中重度SUI嚴重影響生活質量的病人。現針對SUI非手術治療研究進展綜述如下。

1 SUI的病理生理

尿道過度移動或在運動過程中尿道和膀胱頸明顯移位；尿道固有括約肌功能缺陷（intrinsic sphincter deficiency，ISD）。過去，Green將SUI分成2種類型：Ⅰ型是由于尿道膀胱后角的缺失引起的，Ⅱ型是尿道膀胱后角的缺失與尿道過度移動引起的，尿道過度移動指的是尿道向下移位，最大應變角與基線成30°或更大；McGuire隨后對SUI分型進行了補充，并強調ISD是SUI發生的原因，這隨后被稱為SUIⅢ型，ISD涉及與非常低的尿道閉合壓力相關的尿液漏出，并且可以在存在或不存在尿道過度移動的情況下發生，ISD治療具有挑戰性，并且手術成功率較低［3］。

2 非手術治療

2.1 生活方式干預

2.1.1 減肥 研究證實，肥胖是女性患SUI的獨立危險因素，正常的泌尿功能和控制由結構完整的泌尿控制組織和器官維持，然而肥胖會對橫紋肌、韌帶、神經和血管等組織造成傷害，并損害尿道和膀胱的正常解剖位置和功能，結果，受損的組織和器官無法控制一般運動引起的腹內壓力增加導致尿失禁，目前的指南建議減肥作為肥胖相關的SUI的一線治療，減肥的有效方法包括減少卡路里攝入量、適當運動、減肥藥物，合理飲食和運動在改善肥胖相關疾病中的作用已得到廣泛認可，目前，利拉魯肽和二甲雙胍被報道是有效的減肥藥，但其嚴重低血糖的潛在風險限制了作為減肥藥的用途［4］。

2.1.2 戒煙 多項研究表明，吸煙是SUI的危險因素，吸煙可能影響膠原蛋白的合成、引起嚴重的咳嗽或者慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病，這可能加劇解剖缺陷、損害盆底肌肉功能并影響腹壓向尿道的壓力傳遞從而對膀胱施加更大的壓力導致SUI［5-6］。

2.1.3 控制血糖 糖尿病是尿失禁的獨立危險因素，與血糖水平正常的女性相比，糖尿病女性患尿失禁風險增加50%～200%，糖尿病可導致重要的微血管和大血管并發癥，如心血管疾病、神經病變、視網膜病變和腎病，造成膀胱和尿道括約肌神經支配受損、括約肌功能障礙、膀胱不穩定［7］。

2.1.4 適度運動 Alves等［8］對245例未產婦進行問卷調查發現60.7%的參與者病人SUI，無論運動強度如何，運動量與尿失禁頻率呈正相關，從事高影響運動的女性比進行低影響運動的女性出現尿失禁的頻率更高。Pires等［9］研究發現體力活動與SUI之間有很強的聯系，高影響力運動中尿失禁患病率高，高影響力運動定義為所有涉及跳躍和跑步的運動，其中，排球運動員尿失禁患病率最高，達75.6%，蹦床為72.7%、室內足球50%、越野滑雪45.5%、跑步44%、籃球和手球分別為34.8%和20%。涉及腹內壓力的劇烈體力活動可能會使會陰（包括尿道周圍橫紋肌）過載并長期受損，從而降低盆底肌的收縮強度并增加SUI的風險。

2.2 藥物治療

2.2.1 α-腎上腺素能受體激動劑

2.2.1.1 作用機制 膀胱頸和近端尿道含有大量的α-腎上腺素能受體，當收到刺激時，會造成平滑肌收縮，并增加最大尿道閉合壓力和出口阻力［10］。

2.2.1.2 用法 非選擇性α-腎上腺素能受體激動劑：麻黃堿，口服，每次25～50 mg，每天4次，輕度至中度SUI病人獲益較好，重度SUI病人獲益甚微；偽麻黃堿，口服，每次30～60 mg，每天4次［10］；去甲麻黃堿，口服，每次50～100 mg，每天2～3次［11］。選擇性α 1-腎上腺素能受體激動劑：米多君，口服，每次2.5 mg，每天3次。因副作用較大，不建議長期使用。

2.2.1.3 不良反應 血壓升高、焦慮、失眠、頭痛、震顫、虛弱、心律不齊、呼吸困難、視力模糊、口干、便秘［10-11］。

2.2.2 β-腎上腺素能受體激動劑

2.2.2.1 作用機制 通過在神經肌肉接頭處釋放乙酰膽堿來增加尿道周圍橫紋肌的收縮，可能會增加盆底肌肉張力［12］。

2.2.2.2 用法 克侖特羅，口服，每次20 mg，每天2～3次。僅在日本獲得批準使用［12］。

2.2.2.3 不良反應 震顫、心動過速、心律失常、出汗、頭痛［12］。

2.2.3 雌激素

2.2.3.1 作用機制 下尿路與女性生殖系統有共同的胚胎起源，對類固醇激素敏感，雌激素受體廣泛分布在整個尿道中，特別是與尿失禁直接相關的結構中，例如陰道、尿道和盆底肌肉組織包括其韌帶、筋膜和結締組織。雌激素能夠增加血管分布，提高平滑肌α腎上腺素受體的敏感性，增加膀胱和尿道細胞的數量，影響排尿的神經控制，顯著調節膠原蛋白的合成和代謝引起泌尿生殖組織的定性和定量變化［13］。

2.2.3.2 用法 分為陰道雌激素和口服雌激素兩種，口服雌激素會加重尿失禁，而陰道雌激素能改善尿失禁［14］。

2.2.3.3 不良反應 長期應用會增加子宮內膜癌、卵巢癌、乳腺癌等的風險。

2.2.4 度洛西汀

2.2.4.1 作用機制 度洛西汀是一種5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能夠增加脊髓骶骨區域Onuf核中兩種介質的突觸濃度，刺激陰部運動神經元并增加SUI女性的橫紋尿道括約肌收縮力［15］。

2.2.4.2 用法 口服，每次40 mg，每天2次，維持治療12周［15］。

2.2.4.3 不良反應 較常見的不良反應為疲勞、惡心，其他的副作用還有失眠、口干、便秘、頭暈、頭痛和腹瀉等［15］。隨著度洛西汀的持續治療，這些不良反應會逐漸改善和消失，證明了度洛西汀治療SUI的有效性、安全性和耐受性［16］。但也有研究表明，度洛西汀對SUI的益處并不超過其危害性，接受度洛西汀治療的SUI病人可能出現嚴重的抑郁癥、驚恐發作、焦慮癥或者自殺、暴力的嚴重不良事件，這些不良事件導致了病人的高停藥率，盡管這些癥狀多在接受治療的前4周內［17］。

2.3 盆底肌訓練 目前，至少3個月的盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）是SUI的一線治療方法，PFMT通過自主的、反復的盆底肌肉收縮和舒張來增加肌肉力量和體積從而改善結構支撐，增加肌肉耐力，改善肌肉靜息張力，改善神經功能和肌纖維特性來改善肌肉募集，提高對身體姿勢的認知意識，提高尿道穩定性，達到預防和治療尿失禁的目的［18］。PFMT可以改善所有類型的尿失禁癥狀，并可能通過生物反饋、電刺激、陰道錐、陰道球等增強療效，PFMT由于成本低、病人依從性高和療效好，可廣泛用于臨床實踐，但還需要大型前瞻性隨機臨床試驗，來研究其長期效果［19］。

2.4 生物反饋 生物反饋是通過肌肉活動記錄裝置來提供關于運動活動質量的信息，以視覺或聲音形式傳達給病人，從而指導病人進行正確的、自主的盆底肌肉收縮訓練［20］。Teng等［21］研究生物反饋聯合PFMT與單純PFMT療效對比，將在馬來亞大學醫學中心就診的40例SUI病人隨機分成對照組（單純PFMT19例，16周時退出3例）和生物反饋聯合PFMT組（21例），進行16周的骨盆底訓練，評估第4周和第16周時的盆底肌肉力量等指標，結果顯示第4周時生物反饋聯合PFMT組治療效果明顯優于對照組，而16周時兩組治療效果均改善，但兩組差異無統計學意義，因此，生物反饋聯合PFMT在短期療效方面比單純PFMT要好，在長期療效方面無差別。

2.5 陰道子宮托

2.5.1 作用機制 陰道子宮托是經陰道放置的硅膠或橡膠裝置，能夠支撐尿道和膀胱壁，增加尿道長度和尿流阻力，當腹內壓力增加時能夠防止漏尿［22］。

2.5.2 適應證 孕婦、有手術風險的老年婦女、SUI手術失敗的婦女［22］。

2.5.3 禁忌證 有活動性盆腔或陰道感染者、陰道嚴重潰瘍者、對硅橡膠或橡膠過敏以及不依從且不太可能隨訪的病人［22］。

2.5.4 治療情況 SUI女性安裝子宮托的成功率為89%～92%，89%的女性在6個月時繼續使用子宮托治療，59%的女性在11個月時仍繼續子宮托治療，闡述尿失禁癥狀較少或消失，不愿意繼續子宮托治療的原因是持續性尿失禁、不適、出血等并發癥［22］。

2.5.5 并發癥 常見的并發癥有陰道分泌物、氣味、排尿困難、子宮托自發排出，罕見的并發癥為陰道糜爛，長期并發癥有出血、疼痛、便秘［22］。

2.5.6 應用前景 如果陰道子宮托正確安裝并通過定期檢查進行管理，其在治療SUI方面是非常有效的，被認為是與運動和腹內壓增加有關的SUI的一線治療，病人使用子宮托的滿意度很高，并發癥較少且不嚴重［22］。

2.6 膀胱內氣囊

2.6.1 作用機制 膀胱內氣囊是一種自由浮動的膀胱內裝置，由充滿30 mL空氣的聚氨酯薄膜構成，球囊漂浮在膀胱頂部并遠離膀胱出口，在正常膀胱的封閉系統中，外部壓力直接傳輸到膀胱內的尿液，尿液相對不可壓縮，當腹部壓力增加時，氣球將被壓縮，從而減弱膀胱內的壓力波動，類似于“減震器”的作用［23］。

2.6.2 療效 膀胱內氣囊治療是一種侵入性較小的治療選擇，經膀胱內氣囊治療的病人短期內尿失禁發作頻率顯著降低，生活質量明顯改善，長期療效和耐受性還需要進一步臨床研究［23］。

2.6.3 不良反應 排尿困難、肉眼血尿、尿路感染［23］。

2.7 電刺激治療 電刺激治療是將電極置入肛門、陰道內或者皮膚表面，通過增強或促進盆底肌肉自主收縮的能力來增加陰道壓力、盆底肌肉收縮強度從而減少漏尿，經陰道或者肛門置入電極具有侵入性和污染性并且引起陰道不適從而病人依從性差，表面電刺激是將電極置入陰道周圍或者骶骨區域而相對受歡迎，Hwang等［24］將在韓國首爾泌尿外科就診的32例SUI病人隨機分成表面電刺激組和對照組，表面電刺激組接受電刺激治療，對照組每天步行超過20 min，8周后對兩組進行評估，發現表面電刺激組能夠有效改善盆底肌肉的能力，減少SUI病人的主觀和客觀癥狀。會陰完全失神經支配者是電刺激治療的禁忌證，相對禁忌證包括心臟起搏器置入、妊娠、重度盆腔器官脫垂、下尿路感染、萎縮性陰道炎、陰道感染和出血。

2.8 磁刺激治療 磁刺激治療利用外部磁場進行刺激，可以改變盆底肌肉群的活動以及負責盆底和括約肌靜息張力的運動神經纖維的放電模式和頻率；使軸突去極化、活化運動終板，誘導乙酰膽堿的強制釋放來強化盆底肌肉的強度；磁刺激還可能通過刺激陰部傳入神經抑制逼尿肌反射通路來增加膀胱體積和最大尿道閉合壓力。關于磁刺激治療的最佳頻率和持續時間仍存在爭議，但20～50 Hz的頻率對SUI有效。磁刺激治療相關的副作用較少，主要有下肢、腹部和背部疼痛等，并不嚴重或危及生命［25］。

磁刺激治療是一種保守和非侵入性的治療方法，適用于不適合或不愿意接受手術的SUI病人，在短期療效隨訪中，磁刺激治療能顯著改善SUI癥狀和生活質量，減少漏尿次數，6個月內SUI的改善率和治愈率分別為66%和34%，但其長期療效尚不清楚，需要進一步精心設計的隨機對照試驗以便進行大樣本量的長期隨訪［26］。

2.9 中醫治療

2.9.1 針灸治療

2.9.1.1 作用機制 膀胱肌肉組織的副交感神經控制起源于骶脊髓節段S2至S4中的神經元，收縮導致膀胱排空；尿道外括約肌的橫紋肌由運動神經元支配，其運動神經元起源于Onuf核并通過陰部神經傳播，針灸治療可以刺激第三骶神經和陰部神經而影響盆底、下尿路和尿道括約肌的行為［27］。

2.9.1.2 臨床試驗 一項80例SUI女性參與的隨機對照研究，其中40例被隨機分配到電針組，40例被隨機分配到對照組，每周進行3次，共進行6周，對兩組病人進行隨訪24周，結果顯示針灸治療能夠緩解SUI女性的尿失禁癥狀并能改善生活質量［27］。

2.9.2 中藥治療

2.9.2.1 作用機制 補中益氣湯能夠提高盆底組織膠原蛋白，增加盆底肌肉張力，促進雌激素分泌，增強陰道壓力，促進病人盆底肌肉功能的恢復［28］。

2.9.2.2 臨床試驗 趙鑫、劉莉君［28］將90例SUI女性隨機分成觀察組（45例）和對照組（45例），觀察組給予補中益氣湯結合盆底肌訓練，對照組單純盆底肌訓練，結果顯示觀察組陰道壓力值明顯優于對照組，動力學參數、治療有效率高于對照組。

2.10 激光治療

2.10.1 作用機制 激光通過對組織的熱效應，引起各種組織學、細胞學、代謝、基因表達的改變：促進膠原蛋白合成和膠原纖維結構重塑進而修復和重塑組織，改善恥骨頸筋膜膠原的含量和結構以及黏膜厚度，從而加強尿道、膀胱頸支持［29］。

2.10.2 點陣式二氧化碳激光治療 Fariba等［30］將58例SUI女性病人進行點陣式二氧化碳激光治療研究，每4～6周進行1次陰道二氧化碳激光治療，共進行3次治療，使用澳大利亞盆底問卷在基線、治療完成后3個月、治療完成后12～24個月進行隨訪治療，結果顯示82%的受試者SUI癥狀改善，隨訪時療效稍有下降，71%的受試者在12～24個月隨訪時SUI癥狀持續改善，與基線相比，治療后所有指標均得到改善，表明點陣式二氧化碳激光治療是一種安全、可行的治療SUI的方法，可能作為手術治療的微創替代方案。Santiago等［31］將25例有中度、重度和非常嚴重的SUI或混合性尿失禁病人進行點陣式二氧化碳激光治療研究，結果顯示二氧化碳激光治療能顯著改善中重度SUI或混合型尿失禁癥狀并能改善性功能。

2.10.3 鉺激光（Er：YAG laser）治療 Reisenauer等［32］將33例輕中度SUI病人進行Er：YAG激光治療研究，所有病人都進行2次陰道激光治療，2次治療間隔4周，分別在首次陰道激光治療后4周、8周和6個月以及第二次陰道激光治療后4周和5個月進行問卷隨訪，結果顯示病人的生活質量有明顯改善，SUI癥狀減輕，并無明顯的副作用，證實陰道Er：YAG治療可以改善SUI病人的臨床和生活質量，但遠期療效還需要進一步的研究來證實。Blaganje等［33］將114例絕經前SUI女性隨機分為激光治療組（57例）和對照組（57例），在治療前和治療3個月后進行問卷調查，結果顯示Er：YAG激光治療能明顯改善SUI病人的生活質量和性功能，無嚴重不良反應，相比外科手術治療，Er：YAG激光治療療效快、簡單易操作、耐受性好、并發癥少，是一種很有前途的微創治療方法，適用于那些不希望接受侵入性手術或有手術禁忌證SUI病人，相信在進一步優化之后，會有更多的SUI病人傾向于此種治療方式。

綜上所述，SUI 的非手術治療方法多種多樣，相對于手術治療仍是具有吸引力的首選治療，醫生應根據每個病人的實際情況制定各自的治療方案，選擇最佳的治療方法，提高病人的生活質量和健康水平，降低醫療費用。