不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術對股骨干骨折患者膝關節(jié)功能康復的影響

吳吉祥?，沈祥，朱恒杰，張洋，周錚

【摘要】目的 探討不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術對股骨干骨折患者膝關節(jié)功能康復及血清C-反應蛋白（CRP）、肌紅蛋白（MYO）、缺血修飾白蛋白（IMA）水平的影響。方法 回顧性分析揚州洪泉醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的86例股骨干骨折患者的臨床資料，依據(jù)不同手術方式分為兩組，各43例。均采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，A組患者采用梨狀窩入路方式進行手術，B組患者采用大粗隆入路方式進行手術，術后均隨訪6個月。比較兩組患者手術相關指標，術前及術后3、7 d視覺模擬量表（VAS）疼痛評分及創(chuàng)傷相關指標變化，術前及術后1、3、6個月膝關節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分。結(jié)果 與A組比，B組患者手術時長及骨折愈合時間均更短，術中出血量更少（均P<0.05）；與術前比，術后3、7 d兩組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，但不同時間點兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術前比，術后3、7 d兩組患者血清CRP、MYO、IMA均升高后降低，且不同時間點B組均低于A組；與術前比，術后1～6個月兩組患者HSS評分均逐漸升高，且B組患者術后1、3個月顯著高于A組（均P<0.05）。結(jié)論 不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術對股骨干骨折患者均具有良好的臨床療效，但與梨狀窩入路方式相比，采用大粗隆入路方式行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術患者術中出血量較少，更有利于其膝關節(jié)功能康復。

【關鍵詞】股骨干骨折 ; 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術 ; 梨狀窩入路 ; 大粗隆入路 ; 膝關節(jié)功能

【中圖分類號】R683.42【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0033.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.011

股骨干一旦骨折可能會發(fā)生錯位或重疊，此類骨折在骨科臨床較為常見。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術在此類骨折治療中應用廣泛，具有穩(wěn)定性好、固定牢靠等優(yōu)勢，患者術后早期就可以進行部分負重功能鍛煉，有利于骨折的愈合。髓內(nèi)釘入釘點的選擇一直是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術中需要考慮的問題。目前股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術常用的入路為梨狀窩入路和大粗隆入路，其中梨狀窩入路為股骨順行髓內(nèi)釘?shù)臉藴蔬M針點，可減少內(nèi)固定后內(nèi)翻畸形的概率，但采用該入路進針操作難度大，技術要求較高，且易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支，影響股骨頭血供[1]。而大粗隆入路進針手術操作簡單，可降低對外展肌群和周邊結(jié)構(gòu)的損傷[2]。但目前何種入路更能在有效治療股骨干骨折的同時幫助患者盡快恢復膝關節(jié)功能仍存在爭議。本研究旨在分析股骨干骨折患者采用不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術對于膝關節(jié)功能康復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析揚州洪泉醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的86例股骨干骨折患者的臨床資料，依據(jù)不同手術方式分為兩組，各43例。A組患者中男性21例，女性22例；骨折原因：交通事故18例，重物撞擊13例，高處跌下12例；年齡26～40歲，平均（33.63±4.07）歲；右側(cè)骨折22例，左側(cè)骨折21例。B組患者中男性22例，女性21例；骨折原因：交通事故18例，重物撞擊12例，高處跌下13例；年齡25～40歲，平均（32.67±4.70）歲；右側(cè)骨折21例，左側(cè)骨折22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計性意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：①符合《骨科疾病診療指南（第3版）》中股骨干骨折的診斷標準；②年齡≥ 18歲；③單側(cè)股骨干骨折；④依據(jù)AO骨折[4]分類，納入A型骨折患者。排除標準：①合并膝關節(jié)炎；②存在陳舊性骨折；③病理性骨折。揚州洪泉醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準本研究實施。

1.2 手術方法 所有患者均采用髓內(nèi)釘固定術，在全麻或腰 - 硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，置于牽引床上，患肢內(nèi)收，便于顯露髓內(nèi)釘進行釘點，對側(cè)肢體外展，取截石位，雙腿間可以放置C形臂、透視機。①A組：以骨折處為中心作梨狀窩入路切口，切口位于股骨解剖軸上及股骨粗隆上10～15 cm，再向下3～5 cm處，確定位置后沿股骨軸線作3～5 cm切口銳性切開筋膜，順纖維分離臀肌，食指觸及大粗隆后在C形臂（萊福醫(yī)療設備有限公司，型號：LM-ARMES 35）透視下將導針插入髓腔，順導針用空心鉆通過保護套筒進行擴髓，測量后選用相應直徑與長度的髓內(nèi)釘插入髓腔，固定骨折部位，并于遠端打入2枚鎖釘，加壓后再于近端打入2枚鎖釘進行固定，沖洗傷口，分層縫合。②B組：以骨折處為中心作大粗隆入路切口，行一長約3 cm的縱行切口，切開皮膚、闊筋膜，顯露并分離牽拉股外側(cè)肌，切開骨膜，顯露股骨骨折上、下斷端，使用導針插入大粗隆尖偏前方1/3處，在C形臂透視下見導針位置良好，復位骨折斷端，再將導針插過骨折斷端至股骨髁上，使用9～12 mm釘鉆沿導針擴髓，其余步驟同A組。

術后患者返回病房后繼續(xù)抬高患肢，根據(jù)情況予以脫水、消腫、預防感染等治療，保持切口敷料清潔干燥，定期換藥。術后功能鍛煉依據(jù)個人骨折類型進行選擇，若骨折穩(wěn)定，完全負重功能鍛煉可在術后早期進行，骨折不穩(wěn)定者負重計劃依據(jù)骨折愈合情況。兩組術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：記錄兩組手術時長、術中出血量、術后骨折愈合時間。②術后疼痛情況：采用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分對患者術前及術后3、7 d時的疼痛情況進行評價，總分為0～10分，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈。③膝關節(jié)功能：于術前及術后1、3、6個月采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分[6]評估患者膝關節(jié)功能，HSS評分內(nèi)容包括肌力、疼痛、膝關節(jié)屈曲畸形、功能、膝關節(jié)不穩(wěn)定性、關節(jié)活動度等6個方面，總分0～100分，評分越高表明膝關節(jié)功能越好。④創(chuàng)傷相關指標。于術前及術后3、7 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C-反應蛋白（CRP）、肌紅蛋白（MYO）、缺血修飾白蛋白（IMA）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與A組比，B組患者手術時長及骨折愈合時間均更短，術中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛評分比較 與術前比，術后3、7 d兩組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，但不同時間點兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)傷相關指標比較 與術前比，術后3、7 d兩組患者血清CRP、MYO、IMA均升高后降低，且不同時間點B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者膝關節(jié)HSS評分比較 與術前比，術后1～6個月兩組患者HSS評分均逐漸升高，且B組患者術后1、3個月顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

髓內(nèi)釘通過在骨折遠、近端放置橫行鎖定螺釘使主釘與骨干連成一體進行固定，具有創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合快等優(yōu)點。同時髓內(nèi)釘內(nèi)固定術兼?zhèn)淞己玫目剐D(zhuǎn)、抗壓縮能力，符合生物學固定，因其優(yōu)越的生物力學性能，已成為治療股骨干骨折的主要方式。但采用不同入路方式行髓內(nèi)釘固定對于患者術后恢復可產(chǎn)生一定差異，臨床常用入路方式為大粗隆或梨狀窩入路，且兩種入路方式在治療股骨干骨折均存在一定優(yōu)缺點，何種入路更有利于患者術后恢復仍需研究證實。

本研究表明，與A組比，B組患者手術時長及骨折愈合時間均更短，術中出血量更少，說明采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術創(chuàng)傷更小，術后恢復更快。采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術可直接縱行劈開股外側(cè)肌，直達股骨干外側(cè)，手術入路操作較為簡單，若患者體形肥胖或肌肉發(fā)達，操作更為方便。而梨狀窩沿肌間隙進入，入釘位置較深，操作較為困難，對于體形肥胖或肌肉發(fā)達的患者更為困難，因此會在一定程度上延長手術時間。此外，采用大粗隆入路手術，術者可快速且準確地進行內(nèi)固定操作，避免對周邊組織造成損傷，從而減少術中出血量。而采用梨狀窩入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術需沿股骨外側(cè)肌間隔的前方鈍性分離股外側(cè)肌并將其拉向前方，術中操作困難且易對周圍其他組織造成損傷，導致術中出血量增加，影響患者術后骨折愈合[7]。

CRP為一種非特異性炎癥標志物，當機體受到創(chuàng)傷時病原微生物易入侵機體，導致CRP水平升高；MYO主要存在于心肌和骨骼肌，當骨骼肌受到損傷時會大量釋放到血液中，呈現(xiàn)高水平表達；當機體出現(xiàn)各種原因的出血后易導致氧化應激發(fā)生，白蛋白會發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，從而形成IMA，手術創(chuàng)傷及術中缺血均會導致三者水平升高[8]。本研究中，不同時間點觀察組血清CRP、MYO、IMA水平均低于對照組，說明采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術患者的創(chuàng)傷更小。梨狀窩入路手術過程復雜，進釘點較深，增加手術過程中切口周圍及骨折斷端周圍組織的損傷，易損傷骨骼肌，對患者創(chuàng)傷較大。同時，采用梨狀窩入路手術操作困難且手術時間較長，術中出血量較大，更易導致患者術后IMA水平升高；而大粗隆入路操作簡單，釘點位置較梨狀窩入路方式淺，對患者造成的創(chuàng)傷更小，降低感染風險，且不易損傷骨骼肌，造成的創(chuàng)傷較小，因此手術應激反應較小，術后患者血清CRP、MYO等創(chuàng)傷因子水平相對較低。同時，采用大粗隆入路行內(nèi)固定術手術操作簡單，手術時長較短，術中出血量少，可降低機體氧化應激反應的發(fā)生風險，從而避免IMA過度升高，且可在術后盡快恢復[9]。

本研究中，B組術后1、3個月膝關節(jié)HSS評分均高于A組，表明采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術術后膝關節(jié)功能康復情況更好。梨狀窩入路位于髂前上棘垂線與股骨髓腔延長線的交點，入釘位置較深，增加了對軟組織的損傷，延長患者術后進行康復鍛煉的時間，影響術后膝關節(jié)功能恢復。而大粗隆入路入釘位置較淺，可起到三點固定作用，加強抗旋穩(wěn)定性，有效降低膝關節(jié)腔內(nèi)損傷程度，因而術后膝關節(jié)功能康復情況較好[10]。

綜上，不同入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術對股骨干骨折患者均具有良好的臨床療效，但采用大粗隆入路行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術中出血量較少，更能促進患者膝關節(jié)功能康復。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較小，且為回顧性分析，后期臨床需增加樣本量進行前瞻性研究，證實行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術的最佳入路方式。

參考文獻

[1]何啟新， 廖穗波， 黃建軍. 磁力導航髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志， 2016， 24（4）： 372-375.

[2]簡爭光， 崔巍， 徐志鋼， 等. 大粗隆入路小切口治療股骨干骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（24）： 2303-2304.

[3]陳安民， 李鋒. 骨科疾病診療指南[M]. 3版. 北京： 科學出版社， 2013： 42-48.

[4]蘇海濤. 股骨干骨折合并膝關節(jié)損傷的臨床治療效果及價值體會評價[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2019， 24（2）： 2070-2071.

[5]孫兵， 車曉明. 視覺模擬評分法（VAS）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

[6]李冬生， 李劍鋒， 張建， 等. 人工全膝關節(jié)置換術治療老年重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2017， 57（20）： 74-76.

[7]張廣， 裴紹龍， 肖愛國， 等. 不同入釘點交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2017， 32（6）： 625-626.

[8]張磊， 左玉明， 王月光， 等. 大粗隆頂點開口順行帶鎖髓內(nèi)釘治療青少年股骨干骨折療效觀察[J]. 中國修復重建外科雜志， 2017， 31（3）： 262-265.

[9]夏西尚， 方宣城， 邱新建， 等. 股骨大粗隆入釘點與梨狀窩入釘點交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效對比研究[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2020， 22（2）： 129-132.

[10]李達周， 楊貞海. 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術輔助LCP內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折對患者膝關節(jié)活動度及HSS評分的影響[J]. 湖南師范大學學報（醫(yī)學版）， 2022， 19（3）： 130-133.