超聲診斷甲狀腺結節的研究現狀與進展

崔海鵬，莊廣義，邵敏麗

【摘要】甲狀腺結節是甲狀腺局部細胞異常生長導致的增生性病變，臨床中較為常見，其有良惡性之分，不同性質的結節治療方法也不同，因此需要明確診斷甲狀腺結節的性質。超聲是臨床診療中常用的檢查手段，超聲檢查對于甲狀腺結節的診斷價值較高，在甲狀腺結節診斷中被較多使用，具體包括常規超聲、三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像技術等。越來越多的學者注意到超聲對于甲狀腺結節的診斷價值，同時也開展了更多的相關研究，并取得了一定進展。基于此，本研究旨在對超聲診斷甲狀腺結節的研究現狀與進展進行綜述，以期為甲狀腺結節診治提供一些參考。

【關鍵詞】甲狀腺結節 ; 超聲診斷 ;研究進展

【中圖分類號】R445.1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.043

甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，甲狀腺結節是指甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊，是甲狀腺內的獨立病灶，可以單發，也可以多發。甲狀腺結節與甲狀腺退行性病變、自身免疫、炎癥反應等相關，病史一般較長，初期結節較小時無明顯臨床表現，多在體檢中發現，當結節壓迫周圍組織時，可出現聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等相應的臨床表現，合并甲狀腺功能亢進癥時則有心悸、多汗、手抖等表現。甲狀腺結節分為良性（包括亞急性甲狀腺炎、良性結節性甲狀腺腫等）和惡性（包括濾泡狀癌、甲狀腺乳頭狀癌等），不同性質的甲狀腺結節其治療方式存在顯著差異，絕大多數良性結節無需治療，僅需定期隨診觀察其病情變化，而絕大多數甲狀腺惡性結節則需要通過手術進行治療，因此為了避免過度治療，準確診斷結節性質尤為重要[1]。有些甲狀腺結節望診可以看到，有些觸診也可以檢查出來，但檢出率較差且無法確定結節具體性質，穿刺活檢是診斷甲狀腺結節性質的金標準，但穿刺活檢有創且操作技術要求相對較高，實際臨床應用中存在一定局限性[2]。因此在甲狀腺結節診治過程中，影像學檢查發揮著重要作用，是診斷甲狀腺結節的主要診斷方式，可以檢查出無法看到、不可觸及的甲狀腺結節。影像學檢查包括X線、超聲、MRI等，與其他檢查方法相比，超聲檢查具有高效、簡便、無輻射等優勢，并且隨著超聲圖像分辨率的提高，超聲造影、超聲彈性成像等新技術迅速發展，使得超聲在臨床中被廣泛應用于甲狀腺結節的檢查中[3]。超聲檢查可以將甲狀腺的內部回聲、與周圍組織的解剖關系、腺體形態、大小、血流情況等具體情況顯示出來。既往研究顯示，良性甲狀腺結節主要是實質性或囊性結節，通常表現為結節邊界清晰、光滑，周邊可能有聲暈，并且顯示為高回聲、等回聲，其內部有鈣化時表現為弧形鈣化影；而惡性甲狀腺結節一般表現為邊界不清、周邊聲暈不完整、不規則形態、低回聲、內部鈣化灶呈砂礫樣等[4]。臨床常通過不同的超聲特征對甲狀腺結節的良惡性進行鑒別診斷，指導臨床治療。不同超聲診斷的價值不同，常規超聲、三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像、超微血管成像等檢查方式可以更接近病理學檢查結果，是臨床上研究的重點。本文旨在對不同超聲方式診斷甲狀腺結節的研究現狀進行綜述，以期為甲狀腺結節診治提供參考。

1 常規超聲診斷

1.1 二維超聲 二維超聲診斷原理是通過灰階成像技術掌握甲狀腺結節形態質地、大小、數量等信息，是各種超聲檢查的基礎，在臨床超聲診斷中應用廣泛。二維超聲可以發現診斷大部分甲狀腺結節，顯示結節情況（數量、邊界、形態、縱橫比、鈣化、回聲、頸部淋巴結、血流分布情況等）進而鑒別甲狀腺結節良惡性。相比良性甲狀腺結節，惡性甲狀腺結節通常表現為單發、低回聲、邊界不清、存在鈣化、結節內部血供豐富等影像學特征。然而，常規二維超聲診斷甲狀腺結節良惡性具有“同圖異病，同病異圖”特點，即不同的疾病可以有相同的圖像，相同的疾病可以在不同的階段有不同的圖像，因此存在漏診、誤診的情況，如何有效準確鑒別甲狀腺結節良惡性仍然存在挑戰[5]。

1.2 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲是利用多普勒效應原理，把獲得的血流信號經彩色編碼后實時地疊加在二維圖像上，能夠顯示甲狀腺結節的血流分布情況、血流動力學特征，其通過對患者血流舒張末期、收縮期峰值、平均流速、搏動指數等指標進行檢測，能夠較為清晰地顯示甲狀腺結節及周邊血流信號，彌補了二維超聲在血流成像方面的不足。良性甲狀腺結節通常以Ⅰ級為主，惡性甲狀腺結節通常以Ⅱ級為主，并且結節內部血流分布雜亂。甲狀腺腫瘤新生血管在彩色多普勒超聲下呈現出粗細分布不均、走向雜亂無章的圖像特征。然而有研究報道顯示，彩色多普勒超聲在甲狀腺結節性質診斷中存在不足，進一步分析原因可能是，即使良性甲狀腺結節、惡性甲狀腺結節在血供模式、血供程度上存在不同，但也有重疊，部分增生活躍的良性甲狀腺結節也會有豐富血供，血流信號明顯；部分惡性結節生長緩慢，也會出現血流信號不明顯的情況，這些均給甲狀腺結節鑒別診斷帶來困難[6]。

2 三維超聲

三維超聲是在二維超聲的基礎上結合了計算機技術發展而來的，其利用電子計算機將采集的二維圖像信息進行三維重建，顯示三維立體圖像，從而可從任意角度和方向對重建組織的解剖結構和空間關系進行觀察。對比二維超聲，三維超聲能夠對各個切面實施重建，更加完整地顯示臟器整體解剖結構，從空間角度對病灶的良惡性鑒別提供新線索，能夠充分顯示空間結構、血管形態、腫瘤與血管空間位置等信息，有助于指導臨床診療甲狀腺結節，全面掌握病情進展，提升甲狀腺結節診斷準確率[7]。有研究報道，三維超聲可以清楚地顯示甲狀腺結節的結構、形態，明確與周邊組織的關系，可以指導臨床醫師對甲狀腺結節性質進行辨別[8]。

三維超聲能量圖不僅可以顯示二維超聲血流信息，還可以通過立體形式將其展示出來，包括血管的走向、血流分布等。性質不一樣的甲狀腺結節在三維超聲能量圖中的表現不一樣，對于惡性甲狀腺結節來說，其血管分布不均勻并且內徑增粗；對于良性甲狀腺結節其血管內徑較細且分布規律均勻。有研究發現，惡性甲狀腺結節三維血管能量圖血流灌注紊亂表現為樹枝狀，同時可見節段性增粗，通過三維血管能量圖可以明確病灶空間關系、血供等[9]。

3 超聲彈性成像

1991年，OPHIR等[10]首次提出超聲彈性成像概念，該概念建立于組織彈性的特點，即軟的組織彈性大，硬的組織彈性小，通過計算生物組織的彈性系數評估其硬度。超聲彈性成像基本原理是根據不同組織彈性系數差異，通過超聲探頭在對組織施壓情況下，組織會產生位移，收集組織施壓前、后反射的不同回波信號，根據變形或位移的程度，利用超聲成像方法，結合數字信號處理技術，可得到組織硬度、彈性的相關信息。超聲彈性成像包括應變力彈性成像、實時剪切波彈性成像等，經過30多年的發展其在肝臟、甲狀腺、乳腺等方面得到推廣應用[11]。良性甲狀腺結節、惡性甲狀腺結節組織硬度不一樣，正常的甲狀腺組織主要由濾泡、膠質組成，良性甲狀腺結節內部含有較多的膠質和濾泡，所以硬度相對較低；而惡性甲狀腺結節腫瘤細胞替代了正常的濾泡和膠質，微血管形成，纖維組織增多，形成大量砂粒體，質地通常較硬，而超聲彈性成像評級腫塊硬度和病灶組織改變關系密切，因此，可以利用這個特點，通過超聲彈性成像技術獲取的信息判斷甲狀腺結節性質，提高超聲診斷的準確率[12]。劉麗等[13]研究探討了常規超聲和超聲彈性成像在診斷甲狀腺結節良惡性中的價值，結果發現，相比于常規超聲檢查，超聲彈性成像檢查對甲狀腺結節良惡性診斷價值較高，表明相比常規超聲，在甲狀腺結節診斷方面超聲彈性成像檢查診斷率更高，更準確地檢查出甲狀腺結節的不同性質。

超聲彈性成像評估方法分為定性法、半定量法、定量法。定性分析法有4分法[14]（3分和4分都被認為是惡性結節的可疑特征）、5分法[15]（4分和5分被認為是惡性結節的可疑特征），是最經典的應變力彈性成像的評分方法。目前通常以紅色、藍色、綠色代表病變區組織的硬度，通常紅色表示彈性系數小，組織較軟；藍色表示彈性系數大，組織較硬；綠色表示組織彈性系數中等，并根據不同顏色給予不同的評分。盡管定性分析法受主觀因素影響較大，但該方法直觀、便捷，目前仍廣泛應用于對良惡性結節的診斷中。半定量分析法的常用指標之一是應變率比值（SR）法，該指標通過對甲狀腺結節和周圍正常組織的硬度比進行計算，從而弱化了主觀因素的影響，提供更為客觀、準確的組織硬度信息，為甲狀腺結節良惡性鑒別提供依據。其中，參照物一般選擇正常甲狀腺組織或頸前肌群。張長軍等[16]研究選取甲狀腺結節患者為研究對象，對超聲彈性成像硬度分級鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的臨床價值進行探究，其結果顯示，硬度分級鑒別診斷甲狀腺結節良惡性是> Ⅱ級為惡性，≤ Ⅱ級為良性，其對應的診斷靈敏度、特異度分別為83.69%、88.89%。然而當甲狀腺存在甲狀腺彌漫性病變、多發結節等情況時，則難以或無法選取周圍正常甲狀腺組織作為參照，從而影響疾病的診斷。定量評估法包括檢測剪切波速度、楊氏模量等，超聲彈性成像可以通過測量楊氏模擬量值減少操作者主觀影響，直觀地反映甲狀腺結節彈性特征信息，甲狀腺結節硬度越大、楊氏模擬量值越大，甲狀腺結節硬度又與病理特征密切相關，良性甲狀腺結節質地相對較軟，楊氏模擬量值低；惡性甲狀腺結節質地相對較硬，因此，楊氏模擬量值較高。有研究顯示，惡性甲狀腺結節楊氏模擬量值和其邊緣呈正相關關系，惡性甲狀腺結節邊緣不規則，其浸潤性生長特點導致結節和周圍組織粘連，纖維組織細胞增多，最終導致周圍組織局部硬度變硬[17]。然而超聲彈性技術成像也會受到操作者施壓、結節位置、結節內部鈣化等因素影響。

4 超聲造影

甲狀腺腺體血供豐富，產生結節后又增加不同程度新生血管，造成正常組織和良惡性甲狀腺結節微血流灌注差別較大。超聲造影是超聲發展史上的重大變革，其是一種純血池顯像技術，通過靜脈注射超聲造影劑，利用血液中造影劑氣體微泡來增強組織內微血管的顯示清晰度，增加血管對比度，從而能更全面地了解血管分布及血流情況，對甲狀腺結節良惡性微血流灌注差異進行觀察分析[18]。注射用六氟化硫微泡是目前臨床上常用的造影劑，其平均直徑小于紅細胞直徑，可以透過毛細血管進入動脈循環，并且在血液中停留時間較長，不會堵塞血管，可以給檢查者提供充足的檢查時間，完整顯示造影劑在組織內增強、消退的動態變化過程。超聲造影評估甲狀腺結節性質的方法有定性、定量分析兩種方法。

4.1 定性分析 定性分析甲狀腺結節良惡性主要從造影劑分布情況、增強速度、增強強度等方面進行分析。歐洲超聲醫學和生物學協會聯合會的指導方針和建議指出，低增強是超聲造影最準確的惡性腫瘤預測指標，敏感度、特異度、準確度均較高[19]。分析原因可能是，惡性甲狀腺結節可能會出現纖維化、液化、出血壞死等改變，造成結節內血供不均，導致造影劑分布不均，從而表現出造影不均勻低增強；惡性甲狀腺結節過度生長會對血管造成破壞，當破壞程度超過血管再生時，血管絕對數量將會減少。陳萍等[20]研究中選取了114例甲狀腺結節患者，對超聲造影聯合定量分析技術鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的臨床價值進行分析，其研究結果顯示，超聲造影診斷甲狀腺惡性結節的敏感性為85.7%、特異性為83.6%、準確度為84.5%。還有研究報道，增強模式有利于區分低、重度可疑惡性甲狀腺結節，并且不均勻增強可作為惡性甲狀腺結節可靠預測指標，良性甲狀腺結節多呈環形增強[21]。然而超聲造影在甲狀腺結節鑒別診斷中也會出現誤診情況，分析原因可能是，良性甲狀腺結節也存在出血壞死、纖維化等改變，出現造影特征顯示不均勻低增強，出現假陽而導致誤診。

4.2 定量分析 時間 - 強度曲線（TIC）是在血流動力學信息基礎上形成的，能夠提供量化客觀參數指標，大大減少了觀察者主觀差異對檢查結果產生的影響，超聲造影定量分析是評估甲狀腺結節性質更為有效的方法。達峰時間、消退時間、始增時間、峰值強度、曲線下面積等是超聲造影定量分析常用的曲線參數。惡性甲狀腺結節在生長過程中浸潤性生長破壞了正常組織結構，相比于正常組織，其內部血管少，因此表現為不均勻低增強，造影劑進入速度較慢，峰值強度低，達峰時間延長；良性甲狀腺結節內部血管形態變化不明顯，表現為高增強或等增強，和周圍正常組織增強模式比較相似，定量指標與惡性甲狀腺結節差異較大[22]。因此相比病灶周圍正常組織，良性甲狀腺結節表現為同時消退、同時顯影，惡性甲狀腺結節表現為早消退、遲顯影。李亮等[23]觀察在甲狀腺良惡性結節鑒別診斷中應用超聲造影定量分析的價值，結果發現超聲造影定量分析診斷敏感性、特異性均較高，值得推廣應用。塔娜等[24]通過分析72例甲狀腺結節患者臨床資料，探究超聲造影聯合定量分析在甲狀腺結節中應用效果，研究結果顯示，與良性甲狀腺結節相比，惡性甲狀腺結節達到峰值時間較晚，峰值強度、曲線下面積較低，提示超聲造影聯合定量分析技術可用于甲狀腺結節不同性質的判斷，定量參數峰值強度、曲線下面積及達到峰值時間可反應甲狀腺惡性結節的血管灌注規律。綜合來講，超聲造影是一種較為可靠的甲狀腺結節性質鑒別診斷方法，但實際應用中可能受到檢查費用、鈣化情況、增強模式不固定等因素的限制。

5 超微血管成像技術

超微血管成像技術是新型微血管血流成像技術，相比常規超聲，超微血管成像技術可以更加清晰、詳細地顯示甲狀腺結節內部和外周微血流信號、血管分支情況，同時具有高幀頻、高空間分辨率、運動偽像少的特點，彌補了彩色多普勒血流成像觀察甲狀腺結節內部血流的局限性[25]。非惡性甲狀腺結節周圍微血管通常較為完整，且內部分支相對均勻；惡性甲狀腺結節則周圍微血管不完整且內部微血管紊亂，超微血管成像技術在微血管血流信號方面更加具有優勢。孔晶等[26]的研究中對50例患者共58個甲狀腺結節行超微血管顯像、彩色多普勒血流顯像、能量多普勒血流顯像，結果顯示，超微血管成像顯示甲狀腺結節血流分布的能力優于彩色多普勒血流顯像、能量多普勒血流顯像，且診斷的特異性和敏感性均較高，可用于鑒別診斷甲狀腺結節。超微血管成像技術相比其他檢查方式，幾乎不存在血管溢出和角度依賴，并且能夠更加真實且完整地顯示血管分支，在甲狀腺結節診斷中有較高的臨床價值。

6 小結與展望

常規超聲操作簡便，對甲狀腺結節有一定的檢出效果，但在鑒別結節性質方面欠佳，需聯合超聲彈性成像、超聲造影等提高診斷效果；超聲彈性成像檢查快速，對結節硬度方面的檢查效果較好，可以為甲狀腺結節性質鑒別診斷提供參考，但因為結節位置、內部鈣化等因素影響，存在誤診情況。超聲造影能夠提供量化客觀參數指標，減少觀察者主觀差異對檢查結果產生的影響，但同時也會受到檢查費用、增強模式不固定等因素的限制。超微血管成像可以更加清晰、詳細地顯示甲狀腺結節內部和外周微血流信號、血管分支情況，診斷效果相對較好；但目前，臨床上尚未有統一指標評估超聲技術診斷效果。雖然超聲技術不斷進步發展，臨床診斷準確率不斷提升，但現階段沒有單獨一項檢查技術可以與病理結果完全一樣。因此，臨床上未來應在常規超聲基礎之上，聯合新型各類超聲技術，進一步提升超聲對甲狀腺結節的診斷準確率，為臨床診療提供可靠參考依據。

參考文獻

[1]中華醫學會內分泌學會， 《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組. 中國甲狀腺疾病診治指南： 甲狀腺結節[J]. 中華內科雜志， 2008， 47（10）： 867-868.

[2]丁華杰， 那磊， 龔雪， 等. 常規超聲及彈性成像引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢對C-TI-RADS4類結節的診斷價值[J]. 河北醫學， 2023， 29（5）： 782-785.

[3]劉立志， 李建國. 超聲在鑒別診斷甲狀腺良惡性結節中的應用研究進展[J]. 黑龍江醫學， 2022， 46（19）： 2345-2347.

[4]林斐琦， 余燕明， 劉清求， 等. 甲狀腺良惡性結節超聲特征及與臨床病理的關系[J]. 福建醫藥雜志， 2014， 36（5）： 120-123.

[5]崔可飛. 超聲造影對照病理結果對TI-RADS分級3-5級甲狀腺結節分級修正價值探討[D]. 鄭州： 鄭州大學， 2016.

[6]闞玉琦， 陳訓. 甲狀腺結節超聲診斷的研究進展[J]. 醫學綜述， 2015， 21（8）： 1462-1465.

[7]韓露， 趙海， 宮術娟. 二維超聲與三維超聲在甲狀腺結節診斷中的應用[J]. 黑龍江醫學， 2015， 39（10）： 1149-1150.

[8]劉如玉， 姜玉新， 趙瑞娜， 等. 三維超聲與二維超聲對甲狀腺結節惡性風險分級評估的對比研究[J/CD]. 中華醫學超聲雜志（電子版）， 2022， 19（4）： 317-324.

[9]馬文琦， 周茹， 姜玨， 等. 甲狀腺結節三維能量多普勒定量分析與病理微血管密度的相關性研究[J]. 中國超聲醫學雜志， 2018， 34（5）： 385-388.

[10]OPHIR J， C?SPSPEDES I， PONNEKANTI H， et al. Elastography： A quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]. Ultrason Imaging， 1991， 13（2）： 111-134.

[11]劉媛， 魏軍平. 超聲彈性成像診斷甲狀腺結節的研究進展[J]. 醫學研究雜志， 2015， 44（11）： 3-5， 46.

[12]陳彩霞， 楊匯， 余歡. 超聲彈性成像在甲狀腺結節診斷中的應用價值探討[J]. 現代醫用影像學， 2023， 32（2）： 386-390.

[13]劉麗， 楊美玉， 匡莉， 等. 常規超聲成像與超聲彈性成像診斷甲狀腺結節良惡性的對比研究[J]. 安徽醫藥， 2018， 22（4）： 656-659.

[14]ASTERIA C， GIOVANARDI A， PIZZOCARO A， et a1.?US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules[J]. Thyroid， 2008， 18（5）： 523-531.

[15]RAGO T， SANTINI F， SCUTARI M， et a1. Elastography： New developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2007， 92（8）： 2917-2922.

[16]張長軍， 劉百敬， 王春輝. 超聲彈性成像應變率比值與硬度分級鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的臨床價值[J]. 中國超聲醫學雜志， 2017， 33（5）： 388-391.

[17]李帥， 樊秀齊， 康春松， 等. 甲狀腺結節楊氏模量最大值的影響因素及其對結節性質的鑒別診斷價值[J/CD]. 中華醫學超聲雜志（電子版）， 2021， 18（12）： 1185-1190.

[18]施燕蕓， 李念芬， 張文， 等. 超聲造影成像特征及定量參數對甲狀腺良惡性結節的診斷價值[J]. 臨床和實驗醫學雜志， 2019， 18（2）： 201-205.

[19]SIDHU P S， CANTISANI V， DIETRICH C F， et al. The EFSUMB guidelines and recommendations for the clinical practice of?Contrast-Enhanced Ultrasound （CEUS） in non-hepatic applications： Update 2017 （Long Version）[J]. Ultraschall Med， 2018， 39（2）： e2-e44.

[20]陳萍， 朱連華， 方可敬， 等. 超聲造影結合定量分析技術在鑒別診斷甲狀腺良惡性結節中的應用價值[J]. 第三軍醫大學學報， 2019， 41（6）： 587-593.

[21]XI X H， GAO L Y， WU Q， et al. Differentiation of thyroid nodules difficult to diagnose with contrast-enhanced ultrasonography and?real-time elastography[J]. Front Oncol， 2020， 10（1）： 112.

[22]溫泉， 羅渝昆， 樊亞紅， 等. 超聲造影定量分析鑒別甲狀腺結節良惡性價值[J]. 解放軍醫學院學報， 2015， 36（5）： 415-418，?424.

[23]李亮， 榮新， 張文， 等. 超聲造影定量分析在甲狀腺結節鑒別診斷中的應用價值[J]. 臨床超聲醫學雜志， 2022， 24（11）： 822-826.

[24]塔娜， 王霞， 景江新. 超聲造影聯合定量分析技術在甲狀腺良惡性結節診斷中的應用分析[J]. 河北醫學， 2020， 26（8）： 1343-1347.

[25]張懿瑤， 丁中， 張鋒. 超微血管成像、超聲彈性成像及細針穿刺活檢對TI-RADS 4類甲狀腺結節診斷的應用價值[J]. 蚌埠醫學院學報， 2021， 46（5）： 661-665.

[26]孔晶， 楊薇， 金金， 等. 超微血管顯像、能量多普勒及彩色多普勒血流顯像對甲狀腺結節的診斷價值比較[J]. 中華超聲影像學雜志， 2018， 27（7）： 595-598.