“打不死的小強”？乙型肝炎為什么目前不能完全治愈

關于乙型肝炎，目前尚不能做到完全治愈，臨床治愈是治療理想的終點。這是為什么呢？這其中到底有哪些環節難以攻克？這要從乙型肝炎病毒本身以及其作用人體的機制說起。

一、病原體：乙肝病毒顆粒

乙肝病毒顆粒是一個可以自我繁殖的生命體，球型顆粒狀，像一個只有三層的俄羅斯套娃。在套娃最外一層叫包膜，包膜外有突出，叫外膜蛋白；往里第二層叫核衣殼，核衣殼最里面的是核心，核心也就是第三層，是由遺傳物質DNA纏繞而成。意思是，你必須打開第二層，才能看到乙肝病毒的核心。

二、感染人體

第一步，就是進入肝細胞。乙型肝炎病毒（HBV）進入人體后，為了避免被免疫識別清除出去，它要做的第一件事，便是盡快找藏身之地——肝細胞。在HBV到達肝細胞面前時，它們借助肝細胞上的病毒受體，錨定于細胞膜，死死咬住肝細胞，然后把核心DNA注入肝細胞內。

第二步，釋放DNA，形成cccDNA。HBV DNA進入肝細胞后，在細胞質中脫去外殼（乙肝表面抗原HBsAg），釋放松弛環狀DNA（rcDNA），以核心蛋白（乙肝核心抗原HBcAg）為載體，被運載至肝細胞的細胞核中，在細胞核中被加工成共價閉合環狀DNA，也就是cccDNA，然后就在肝細胞核中永久定居下來了。

其中，運載工具核心蛋白（乙肝核心抗原 HBcAg）與乙肝核心抗體（HBcAb）對應。因為乙肝核心抗原量極少，常規乙肝三對難以定量或定性檢測。但是我們能根據抗原-抗體反應，先檢測乙肝核心抗體（IgM相，IgG相），來推測可能乙肝核心抗原的陽性或陰性。

cccDNA作為HBV DNA的升級版，不但包含所有的遺傳信息，還更加穩定，同時存在細胞內的細胞核中，目前尚且沒有辦法清除。也因為cccDNA包含所有遺傳信息，所以可以作為“母體”，能夠不斷復制新的DNA、新的包膜蛋白、核衣殼蛋白，從而組裝新的乙肝病毒顆粒。出胞后，可以感染未被感染的肝細胞，從而導致病情不斷擴散。

cccDNA寄存在細胞核中，無法識別，目前也無法清除，又因cccDNA的穩定性高，很難自己降解。有文獻報道，cccDNA半衰期約13.5年，甚是漫長；更可怕的是cccDNA可以隨肝細胞的復制而復制，所以說，HBV就像寄生在我們體內的打不死的“小強”。cccDNA無法被清除的原因很多，主要與免疫相關，其具體的免疫機制目前尚不明確。

三、HBV肝細胞內復制

所有生命體都需要繁衍，繁衍的核心都是遺傳信息完整的復制或被保留。人之所以為人，除了遺傳信息，還需要大腦、心臟等器官，只不過這些器官在不同的生命體中表現出來的形式不一樣而已。對病毒來說，蛋白便是他們的“器官”，而形成這些“器官”的“密碼子”被完整的保留在他們的DNA中。所以從理論上講，只要擁有某一個生命體的DNA結構，便可以一個全新的“它”。

HBV的復制也是同理，包括兩大內容：一是核心（DNA）的復制，二是蛋白的復制。在核心與蛋白復制好了之后，還有完成組裝，這就意味著還需要一個“工程師 ”。

復制也有順序，首先復制一個核心（DNA），再復制第二層的核衣殼，再是最外層的外膜蛋白，在做好相關準備之后，“工程師”將核心折疊、纏繞，再把折疊、纏繞好的核心與相關蛋白組裝成一個新的有活性的病毒顆粒。我們把這些“工程師”叫做酶，而召喚“工程師”的密碼子也在核心里面。所以只要這個核心存在，也就表示所有遺傳信息存在，在條件適宜的情況下，都可以“東山再起”。

四、抗病毒治療的機制

在乙型肝炎治療過程中，抗病毒治療可以說是最重要的一部分。抗病毒治療分兩大類，一是核苷（酸）類似物，二是干擾素。 核苷（酸）類似物的共有作用機制是抑制酶（又叫DNA依賴的RNA聚合酶）。它的作用就像是“謀殺”“工程師”，讓HBV肝細胞內復制的整個組裝過程癱瘓，從而抑制新的乙肝病毒顆粒產生，阻斷病毒的復制，控制病情發展。

當然這也是有缺陷的，因為只有“工程師”被清除了，而且是被動的，并沒有主動攻擊核心DNA，更談不上cccDNA，所以一旦停藥，以cccDNA為模板，就可以復制出新的“工程師”，進而重新開始組裝子代HBV。

綜上所述，乙型肝炎為什么目前不能做到完全治愈，概括下來主要是以下兩點：

1. cccDNA作為DNA的升級版，攜帶所有的遺傳信息，且非常穩定，不易被降解，缺乏清除或抑制cccDNA的新藥，這是乙肝慢性化的根本原因所在。

2. 抗病毒治療是被動地針對cccDNA復制過程中的RNA聚合酶，打斷復制過程，一旦停藥，極有可能反彈。所以一旦啟動抗病毒治療，在沒有專科醫生指導下，千萬不要隨意停藥，千萬不要拿自己的健康開玩笑。

最后，希望大家保持良好心態，科學規范治療，積極應對。現有醫療能夠達到的臨床治愈結果，可以使肝臟生化學和組織病理學得到改善，并且終末期肝病發生率能夠顯著降低。同時，相信在不久的未來，在國內外專家學者的不懈努力下，我們可以迎來治愈乙型肝炎的新藥，從臨床治愈走向完全治愈。

（本文編輯 李永歡）