淺談肝硬化患者轉出ICU后的管理

肝硬化是指由多種病因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、伴再生結節為主要臨床特點的疾病，病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病等是其主要病因。隨著肝硬化病情的進展，肝臟功能出現進行性下降，患者在肝硬化的失代償期會出現腹水、消化道出血、腎衰竭、呼吸衰竭、重癥感染、肝性腦病等嚴重并發癥而需要反復住院治療。重癥醫學科（ICU）是收治危重癥患者并為其提供多臟器功能支持的科室。經過ICU治療后患者轉危為安，但轉出后仍需要進行精細化管理。

1.原發病的控制：（1）病毒性肝炎的患者需要持續使用抗病毒藥物，切忌不規范用藥造成病毒反彈，引起病情快速進展。（2）酒精性肝病的患者務必嚴格戒酒。（3）自身免疫性肝病患者要遵囑口服激素或免疫抑制劑。（4）遵囑應用其他藥品。

2.飲食管理：遵照“循序漸進”的原則，先進稀流食物，根據胃腸道的耐受情況逐漸增加量和頻次，鼓勵進食優質蛋白質類食物。切不可食用堅果等堅硬的食物，避免堅硬的食物刺破曲張的食道和胃底靜脈，造成消化道大出血。此外，多數患者合并頑固性腹水，需要限鹽限水。避免吃得過咸和飲水過量而導致全身水腫和腹水增加。記錄每日的液體出入量，監測每日體重的變化。避免液體的“大出大入”，引起循環波動，要把液體控制的恰到好處。

3.神志方面：肝性腦病的臨床表現差異較大，有時并不表現為明顯的意識障礙和行為異常，尤其當患者出現隱匿性肝性腦病時，更不易被察覺。如患者出現發呆、眼神空洞、反應遲鈍、答非所問等早期意識障礙等情況，需進一步詢問患者姓名、目前所處的環境、白晝的辨別以及簡單加減法的計算，如出現顯著異常，則應警惕肝性腦病加重，需要盡快就醫。

4.二便的管理：小便管理：監測每日尿量，關注尿色的變化，如尿色明顯變黃，同時伴有皮膚及鞏膜“黃染”加深，需要警惕黃疸加重；如出現尿液顏色鮮紅，同時伴有牙齦出血、全身出血點及瘀斑，需要警惕泌尿系統出血。

大便管理：大便可以促進血氨的排泄，有助于肝性腦病的控制。可以適量應用乳果糖等緩瀉劑，且排便時不宜用力過猛。監測大便的量和性狀，保證每日都有大便的排泄。應用灌腸劑時應注意動作輕柔，防止損傷腸管。如出現大便鮮紅或黑便，需警惕消化道出血的可能。

5.血壓管理：每日監測血壓、心率，基礎存在高血壓患者需規律口服降壓藥物；如出現心率較基礎值增加10次/分，收縮壓較基礎值下降20 mmHg，需要懷疑休克，應盡快到醫院就診。

6.呼吸功能管理：避免應長期臥床導致的墜積性肺炎。因病不能下地的患者，應保證床頭指數抬高至少30°，每兩小時在他人協助下翻身、拍背。拍背應該保證手掌為空心狀態，遵從由下至上、由外向內的拍背順序。每日嘗試數次深呼吸來促進肺部的膨脹；如出現痰液濃稠、量多或呼吸困難情況，需盡早到醫院治療。

7.感染的管理：患者免疫功能差，在ICU期間進行的系統治療可能有侵入性導管等。需注意以下感染類型：（1）腹腔感染：是肝硬化患者常見的一種感染類型，患者多出現腹脹、腹痛等癥狀，可伴有或不伴有發熱癥狀，進行簡單的查體就可進行初步判斷。如患者出現腹痛，可讓患者平臥在床上，雙腿蜷起，輕輕按壓腹部，如患者出現明顯腹痛癥狀，然后快速移開按壓手指，出現腹痛加重，可以考慮存在腹腔感染 ；（2）肺部感染：如出現發熱、咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸道癥狀，需考慮肺部感染的發生；（3）泌尿系統感染：如出現發熱、尿頻、尿急、尿痛、腰酸、腰疼等癥狀，需考慮患者出現了泌尿系統感染。出現任何形式的感染，均需盡快就醫。

8.下肢血栓的預防：患者轉出ICU后，仍有一定的血栓形成風險。因此需要多種形式的靜脈血栓的預防措施。具有行動能力的出院患者，在白天應該每隔1 ～

2小時下地活動至少半小時；適量飲水，避免血液濃縮引起血流瘀滯后出現血栓形成。臥床病人則可以使用以下預防手段：（1）彈力襪：可以有效促進下肢靜脈血液回流。但需要注意因人而異，選擇合適型號的彈力襪。型號過小可能造成皮膚損傷，嚴重時會導致皮下出血，形成瘀點瘀斑；而型號過大不能起到很好的作用；（2）踝泵運動：患者可進行勾腳尖和腳尖下壓交替進行的動作，每組動作重復20 ～ 30次，每日3 ～ 4次，雙腿交替進行或同時進行。

9.心理支持和社會再適應：臨床往往重視患者軀體疾病的治療，而忽略對患者的心理支持。患者在入住ICU期間軀體和心理的創傷可能導致患者出院后出現如抑郁、焦慮甚至創傷后應激障礙，其發生率最高達63%，對患者和家庭造成沉重負擔。了解患者的處境和經歷，給予支持性心理治療干預和認知行為療法干預等手段能幫助患者重拾信心。在支持性心理治療干預中，可以通過心理支持調整患者對應激事件的看法，逐步從容地接受不可預知事件，適應現實環境；認知行為療法干預主要是通過識別患者的負性思想，通過采用角色扮演、情景模擬等方式，重現負性自動想法事件，讓患者對認知中的不合邏輯之處進行自我領悟。另外可以讓患者學習漸進式肌肉放松訓練、減壓操等舒緩壓力、緩解情緒的方法，每天進行放松訓練30分鐘，來逐漸擺脫原有的想法和思維模式。

牢記以上幾點，放松心情，保證充足的睡眠，適量進行戶外活動，保持身心愉悅，一定能幫助患者順利度過轉出ICU的關鍵時期。此外，患者應該嚴格按照出院醫囑進行基礎疾病用藥和規律復診，如有不適盡早就醫。

（本文編輯 李永歡）