敘事醫(yī)學護理對機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響

摘 要 目的：研究并分析敘事醫(yī)學護理模式對機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后身心康復(fù)的應(yīng)用與影響。方法：采用前瞻性研究方式，選取2020年2月—2023年6月于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院接受達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)的患者106例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（53例，行常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)管理）和觀察組（53例，行常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)管理+敘事醫(yī)學護理模式）。比較兩組患者臨床指標、負性情緒、生活質(zhì)量與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與對照組相比，觀察組術(shù)后48 h疼痛評分更低，流管拔除時間、導尿管拔除時間、肛門排氣時間、進食時間、首次下床時間、住院天數(shù)更短，住院費用更少（Plt;0.05）。焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分主體內(nèi)效應(yīng)（F時點、F交互）、主體間效應(yīng)（F組間）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術(shù)后5 d時，患者SAS、SDS評分低于入院時及術(shù)前1 d，且觀察組SAS、SDS評分低于對照組（Plt;0.05）。干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）各項評分及總分均增加，且與對照組相比，觀察組GQOLI-74各項評分及總分更高（Plt;0.05）。與對照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低（Plt;0.05）。結(jié)論：敘事醫(yī)學護理模式能夠顯著提高達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者的康復(fù)效率，改善負性情緒與生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 敘事醫(yī)學護理；機器人輔助手術(shù)；根治性腎切除術(shù)；身心康復(fù)

中圖分類號 R473.6 R737.11 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1241-07

Effect of narrative nursing on postoperative recovery of patients underwent robot-assisted radical nephrectomy

WEI Wenjing， LI Rong， CHEN Panpan， TANG Yitao， DUAN Xiaoning， GUO Yimei

（Department of Nephrology， the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xi’an 710032， China）

Abstract Objective： To analyze the application effect of narrative nursing on postoperative physical and psychological recovery of patients who undevwent robot-assisted radical nephrectomy. Methods： A prospective study was conducted on 106 patients who underwent Da Vinci robot-assisted radical nephrectomy in the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from February 2020 to June 2023. They were divided into the control group （n=53） and the observation group （n=53） using a random number table. The control group received routine perioperative intervention， while the observation group received routine perioperative intervention combined with narrative nursing. Clinical indicators， negative emotions， quality of life and complications of patients in the two groups were compared. Results： Compared with the control group， the observation group had lower postoperative pain scores at 48 h after surgery， shorter removal time of drainage tube， catheter removal time， anal defecation time， feeding time， first time out of bed， length of hospital stay， and lower hospitalization costs （Plt;0.05）. Comparison of the within-subject effect （Ftimepoint， Finteraction） and between-subject effect （Fintergroup） of the self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） scores showed statistically significant differences （Plt;0.05）. At 5 d after surgery， patients’ SAS and SDS scores were lower than those at the time of admission and 1 d before surgery， and the SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group （Plt;0.05）. After intervention， the scores and total scores of comprehensive quality of life assessment questionnaire （GQOLI-74） were both increased in the two groups， and the scores and total scores of GQOLI-74 were higher in the observation group than those in the control group （Plt;0.05）. The total incidence rate of complications was lower in the observation group than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Narrative nursing can significantly enhance the rehabilitation efficiency of patients who underwent Da Vinci robot-assisted radical nephrectomy， improve patients’ negative emotions and quality of life， and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical promotion.

Key words Narrative Nursing; Robot-assisted Surgery; Radical Nephrectomy; Physical and Mental Rehabilitation

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，機器人輔助根治性腎切除術(shù)已經(jīng)成為治療腎癌的重要手段[1]。機器人輔助手術(shù)作為一種先進的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。盡管手術(shù)技術(shù)日益精進，患者在術(shù)后仍然面臨著身心康復(fù)的諸多挑戰(zhàn)，不僅關(guān)乎患者的生理健康，更與心理狀態(tài)和生活質(zhì)量密切相關(guān)。因此，如何促進機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后身心康復(fù)，已成為醫(yī)學界關(guān)注的焦點。在傳統(tǒng)的醫(yī)學護理模式下，患者往往處于被動接受的狀態(tài)[3]，缺乏主動參與和溝通，不利于患者術(shù)后康復(fù)，也難以滿足患者的個性化需求。敘事醫(yī)學護理是一種全新的護理模式，能夠關(guān)注患者的心理需求和情感體驗[4]，提高患者的自我認知和自我管理能力。目前，敘事醫(yī)學護理被廣泛應(yīng)用于臨床中，護理效果較為理想，但其在機器人輔助根治性腎切除術(shù)中的護理效果研究較少。鑒于此，本研究納入106例接受達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)的患者，旨在通過實證研究，為敘事醫(yī)學護理在機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后身心康復(fù)中的應(yīng)用提供科學依據(jù)，以期推動敘事醫(yī)學護理在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用，提升整體護理水平和服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方式，選2020年

2月—2023年6月于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院接受達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)的患者106例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（53例，行常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)管理）和觀察組（53例，行常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)管理+敘事醫(yī)學護理模式）。納入標準：①符合《實用外科學》[5]關(guān)于腎癌的定義，入院后經(jīng)影像學、病理學檢查確診；②年齡gt;18周歲；③視聽、言語及認知功能正常；④入組前未有化療、放療干預(yù)史；⑤腫瘤分期為T2期，符合根治性腎切除術(shù)適應(yīng)證；⑥單側(cè)病灶；⑦患者及家屬了解研究相關(guān)內(nèi)容與利弊，簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤，存在自身免疫系統(tǒng)異常；②合并凝血功能異常；③合并其他臟器功能衰竭或異常；④合并心腦血管疾病；⑤不符合手術(shù)指征，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹干預(yù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。本研究已獲醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法 對照組應(yīng)用常規(guī)圍手術(shù)期護理。術(shù)前需向患者充分說明手術(shù)流程，以減輕患者緊張情緒。護士要確保術(shù)前準備完備。護士與醫(yī)生在術(shù)中緊密配合，確保機器人設(shè)備正常運行，及時調(diào)整參數(shù)，同時密切觀察患者生命體征。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的恢復(fù)情況，及時處理并發(fā)癥，鼓勵患者早期下床活動，促進康復(fù)。此外，護士應(yīng)對患者進行詳細的出院指導，包括藥物使用、傷口護理和定期復(fù)查等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用敘事醫(yī)學護理模式，方法如下。①術(shù)前敘事階段：護理人員應(yīng)主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，通過親切的交流深入了解其內(nèi)心感受和主要擔憂，表示對恐懼和不安的充分理解，并給予積極的回應(yīng)。這種基于共情的溝通方式，能夠讓患者感受到真切的關(guān)心與支持，從而有效減輕其心理負擔。護理人員應(yīng)使用通俗易懂的語言詳細介紹手術(shù)的相關(guān)知識和關(guān)鍵注意事項，包括手術(shù)的詳細流程、可能面臨的風險以及術(shù)后恢復(fù)過程等，確保患者能夠充分理解手術(shù)的各個方面，并積極配合。同時，護理人員還會分享一些其他患者的成功案例和康復(fù)經(jīng)驗，以增強患者的手術(shù)信心和勇氣。在術(shù)前準備方面，護理人員應(yīng)指導患者進行必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。此外，護理人員還會詳細講解術(shù)前飲食、活動等具體的注意事項，確保患者在術(shù)前能夠保持良好的身體狀態(tài)。②術(shù)中敘事階段：在患者進入手術(shù)室前，護理人員應(yīng)對手術(shù)室進行全面消毒處理，調(diào)節(jié)至適宜的室溫，確保手術(shù)過程中無菌操作，減少術(shù)后感染的風險，為患者創(chuàng)造一個無菌、舒適的環(huán)境。護理人員應(yīng)仔細核對患者的身份信息，并與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同確認手術(shù)方案，確保手術(shù)的準確性和安全性。在手術(shù)過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸等指標，以及時發(fā)現(xiàn)并處理任何異常情況。同時還需協(xié)助醫(yī)生調(diào)整機器人的位置和操作角度，確保手術(shù)器械處于最佳工作狀態(tài)，并與手術(shù)團隊成員保持緊密溝通，準確傳遞手術(shù)器械和藥品，確保手術(shù)的順利進行。手術(shù)結(jié)束后，護理人員應(yīng)仔細清點手術(shù)器械和藥品，確保無遺漏，同時協(xié)助醫(yī)生進行術(shù)后包扎和固定，保持傷口清潔、干燥，以預(yù)防術(shù)后感染。③術(shù)后敘事階段：護理人員應(yīng)密切監(jiān)測患者術(shù)后生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓等，以及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)的處理措施。定期評估患者疼痛情況，根據(jù)其具體需求和身體狀況給予適量的鎮(zhèn)痛藥物，確保患者在舒適的狀態(tài)下度過術(shù)后恢復(fù)期。護理人員應(yīng)主動與患者交流，了解其術(shù)后感受和困擾，并提供必要的心理支持，通過溫暖的言語和細致入微的關(guān)懷，幫助患者緩解術(shù)后焦慮和恐懼，增強康復(fù)信心。在術(shù)后康復(fù)方面，護理人員應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)計劃，指導患者適當活動，以促進血液循環(huán)和傷口愈合，同時避免長時間臥床導致的并發(fā)癥。此外，護理人員還應(yīng)關(guān)注患者的飲食和營養(yǎng)攝入，確保其獲得足夠的營養(yǎng)支持，加速身體恢復(fù)。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者護理干預(yù)后的臨床指標，如術(shù)后48 h疼痛評分、導管拔除時間、肛門排氣時間、進食時間、首次下床時間、住院時間等。以視覺模擬評分量表（Visual Analog Scale，VAS）評價患者疼痛程度，共0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。②比較兩組患者干預(yù)前后的負性情緒，其中應(yīng)用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評價焦慮程度，量表共20項，每項1～4級評分，臨界值為50分，高于50分表示存在焦慮，分數(shù)越高表示焦慮程度越嚴重；應(yīng)用抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評價抑郁程度，量表共20項，每項1～4級評分，臨界值為53分，高于53分，表示存在抑郁，分數(shù)越高表示抑郁程度越嚴重。③比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評定問卷（Quality of Life Comprehensive Assessment Questionnaire，GQOLI-74）進行評估，共4個維度，每個維度100分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越理想。④比較兩組患者護理干預(yù)后的并發(fā)癥情況，如腹脹、腹痛、術(shù)后出血、肺部感染、切口感染、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，進行 χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，兩組多時點比較采用重復(fù)測量方差分析，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 與對照組相比，觀察組術(shù)后48 h疼痛評分更低，引流管拔除時間、導尿管拔除時間、肛門排氣時間、進食時間、首次下床時間、住院天數(shù)更短，住院費用更少，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 負性情緒 SAS、SDS評分主體內(nèi)效應(yīng)

（F時點、F交互）和主體間效應(yīng)（F組間）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），SAS、SDS評分均有隨時間變化趨勢，且組別不同而有所差異。同組患者不同時點SAS、SDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），術(shù)后5 d時，患者SAS、SDS評分低于入院時及術(shù)前1 d；入院時，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術(shù)前1 d、術(shù)后5 d時，觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74各項評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者GQOLI-74各項評分及總分均增加，且與對照組相比，觀察組GQOLI-74各項評分及總分更高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 與對照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

根治性腎切除術(shù)是一種治療腎癌的手術(shù)方式[6]，能夠有效地清除腫瘤，減少復(fù)發(fā)的風險，提高患者生存率。機器人手術(shù)系統(tǒng)具有更高的靈活性和精確度，能夠更好地控制手術(shù)操作，減少腎臟缺血時間[7]，從而更好地保護腎臟功能。此外，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)還能夠減少醫(yī)生的疲勞和輻射暴露，提高手術(shù)效率和安全性。但有創(chuàng)手術(shù)還需配合護理干預(yù)，傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理通常只關(guān)注患者的生理需求，而忽略了心理和社會支持[8]，在圍手術(shù)期護理中引入敘事醫(yī)學護理模式可以彌補這一不足。敘事醫(yī)學護理模式是一種以患者為中心的護理模式，強調(diào)關(guān)注和理解患者的故事和經(jīng)歷。通過傾聽和理解患者的故事和經(jīng)歷，護理人員可以更好地了解患者的需求和問題，提供更加個性化和全面的護理服務(wù)。滕靜等人[9]研究表示，機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者應(yīng)用敘事醫(yī)學護理后能夠促進患者在術(shù)后快速康復(fù)。本研究對達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者行應(yīng)用敘事醫(yī)學護理干預(yù)，取得了理想效果。

首先，敘事醫(yī)學護理模式對達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極的影響。機器人輔助根治性腎切除術(shù)雖然具有許多優(yōu)勢，但術(shù)后患者仍需采取護理措施以達到快速康復(fù)[10]。專業(yè)的護理可以幫助患者緩解術(shù)后不適，減少并發(fā)癥，降低疼痛程度[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后48 h疼痛評分更低，住院費用更低，康復(fù)時間顯著縮短。分析原因為，敘事醫(yī)學護理模式注重聆聽與理解個體的故事和經(jīng)驗，使患者感受到被關(guān)心和尊重，降低焦慮和緊張情緒，可以減輕對疼痛的敏感性，進而減輕患者術(shù)后疼痛。同時，敘事醫(yī)學護理模式通過鼓勵患者積極參與康復(fù)過程，促進患者的自我管理能力，使其更早地進行適當活動，從而加速術(shù)后恢復(fù)速度。此外，該模式也強調(diào)了醫(yī)護人員與患者的緊密合作與溝通，確保了治療與護理的連貫性和有效性，使得整個恢復(fù)過程更為順暢，從而達到了縮短住院時間的效果。

其次，敘事醫(yī)學護理模式能夠改善達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后負性情緒。負性情緒是指患者感到焦慮、沮喪、恐懼、憤怒等不良情緒[12-13]。術(shù)后患者可能會因為手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、恢復(fù)時間等因素而感到焦慮和不安，還可能會因為對手術(shù)結(jié)果的不確定性和對疾病未來的擔憂而感到沮喪和恐懼。改善負性情緒對患者的影響非常重要。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組干預(yù)后的負性情緒得到更為顯著的緩解。分析原因為，敘事醫(yī)學護理模式注重為患者提供個性化的護理服務(wù)，根據(jù)患者的具體情況和需求，護理人員能夠制定針對性的護理計劃，提供個性化的心理干預(yù)措施，幫助患者更好地應(yīng)對術(shù)后負性情緒。

再次，敘事醫(yī)學護理模式可以提高達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量。患者在術(shù)后康復(fù)期可能會失去工作或社交活動[14]，提高生活質(zhì)量可以幫助患者更好地回歸社會，重新獲得工作和社交能力，提高社會地位和自尊心[15]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量評分顯著提高。主要原因是，敘事醫(yī)學護理模式注重提高患者的自我管理能力，通過教育和指導，幫助患者掌握健康知識和技能，從而更好地管理自身健康，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

最后，敘事醫(yī)學護理模式能夠減少達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥。機器人輔助根治性腎切除術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍然會對患者造成一定的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥[16-17]。降低并發(fā)癥發(fā)生率可以減少患者的痛苦和不適，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低。分析原因為，敘事醫(yī)學護理模式通過傾聽患者的聲音，能更好地了解患者的需求和擔憂，從而提供更加個性化的護理[18]。這種關(guān)注和理解有助于建立信任關(guān)系，使患者更愿意與醫(yī)護人員溝通自己的身體感受和狀況，從而幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的問題或并發(fā)癥前兆，并迅速采取干預(yù)措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其嚴重程度。此外，敘事醫(yī)學護理模式還鼓勵患者積極參與治療和康復(fù)過程，通過教授患者和家屬術(shù)后護理和康復(fù)知識，可以增強患者的自我管理能力，使其更好地照顧自己，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。雖然觀察組發(fā)生2例術(shù)后并發(fā)癥，但與護理方式無直接關(guān)系，術(shù)后出血可能與手術(shù)創(chuàng)面較大、感染或者術(shù)中損傷等有關(guān)[19]，而腹脹腹痛可能與麻醉藥物作用、長期臥床導致胃腸蠕動減慢或者患者自身胃腸功能紊亂有關(guān)[20-21]。

常規(guī)護理的針對性不強，因此患者術(shù)后并發(fā)癥更多。

綜上所述，與常規(guī)護理相比，敘事醫(yī)學護理存在一定的優(yōu)勢，可提升達芬奇機器人輔助根治性腎切除術(shù)患者康復(fù)效率，改善負性情緒與生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更加有效地與患者溝通，提高手術(shù)配合度和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。然而，該護理方式也存在不足，如可能增加護士的工作量，對護士的溝通技巧和專業(yè)知識有較高要求等。展望未來，敘事醫(yī)學護理可結(jié)合高科技醫(yī)療設(shè)備，如智能監(jiān)測儀器等，提高護理效率和質(zhì)量，并針對老年患者等特殊群體制定更為個性化的護理方案。加強護士的培訓和技能提升也是確保敘事醫(yī)學護理持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。本研究選擇的樣本量有限，期望今后擴大樣本量以進行更深入地研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：魏文靜、李嶸負責設(shè)計論文框架，起草論文，論文撰寫；陳盼盼、湯醫(yī)濤負責研究過程實施，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學分析，繪制圖表；段小寧、郭一梅負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣