ERAS導向的延續性護理對機器人輔助根治性膀胱切除術后腹壁造口患者的應用效果

摘 要 目的：探討加速康復外科（ERAS）導向的延續性護理在機器人輔助根治性膀胱切除術（RARC）后腹壁造口患者中的應用效果。方法：本研究選取2020年1月—2023年1月空軍軍醫大學第二附屬醫院收治的80例RARC后腹壁造口患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各40例。對照組采用常規護理，試驗組在常規護理的基礎上加用ERAS導向性的延續性護理。比較患者護理前及護理1個月后自我護理能力量表（ESCA）、心理彈性量表（CD-RISC）、社會影響量表（SIS）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及造口患者生活質量量表（Stoma-QOL）評分，并記錄并發癥發生率。結果：干預后兩組患者ESCA、CD-RISC、Stoma-QOL評分均增高，且試驗組高于對照組，SIS、SAS、SDS評分均降低，且試驗組低于對照組，試驗組總并發癥發生率低于對照組。

結論：ERAS導向的延續性護理在RARC后行腹壁造口患者中的應用效果顯著，可以改善患者自護能力、心理彈性、病恥感、焦慮和抑郁情緒及生活質量，降低并發癥發生率，可以臨床推廣。

關鍵詞 延續性護理；機器人輔助手術；根治性膀胱切除術；心理彈性；生活質量

中圖分類號 R473.6 R737.14 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1248-06

Effect of ERAS-oriented continuity of care in patients with abdominal wall stoma after robot-assisted radical cystectomy

ZHAN Xiaoting， WAN Xiaoqiong， WANG Zhuo

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Military Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To investigate the application effect of ERAS-oriented continuity of care in patients with abdominal wall stoma after robot-assisted radical cystectomy （RARC）. Methods： 80 patients with abdominal wall stoma after RARC who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2020 to January 2023 were selected. They were randomly divided into the study group and the control group using a random number table， with 40 cases in each group. Patients in the control group were given conventional care， and patients in the study group received ERAS-oriented continuity of care based on the conventional care. The patients’ scores of exercise of self-care agency （ESCA） scale （ESCA）， Connor-Davidson resilience scale （CD-RISC）， social influence scale （SIS）， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） and stoma quality-of-life scale （Stoma-QOL） were compared before and after 1 month of nursing care， and the complication rates of patients in the two groups were recorded. Results： After intervention， ESCA， CD-RISC， and Stoma-QOL scores of the two groups were all increased， and these scores in the study group were higher than those in the control group. SIS， SAS， and SDS scores were decreased in both groups after intervention， and they were lower in the study group than the control group. The study group had a lower total complication rate than the control group. Conclusion： The application effect of ERAS-oriented continuity of care in patients with abdominal wall stoma after RARC is remarkable， it can improve patients’ self-care ability， psychological elasticity， sense of stigma， anxiety， depression and quality of life， and reduce the rate of complications， which is worthy of clinical promotion.

Key words Continuity of Care; Robot-assisted Surgery; Radical Cystectomy; Psychological Elasticity; Quality of Life

膀胱癌是起源于膀胱的惡性腫瘤性疾病，其發病與環境因素、不良生活習慣密切相關[1]。膀胱癌多發于50歲以上的男性，主要癥狀包括血尿、尿頻、尿急、尿痛等[2]，多采用手術切除治療，同時也可以采用放療、化療等手段輔助治療。隨著微創技術不斷發展，機器人輔助根治性膀胱切除術（Robot-assisted Radical Cystectomy，RARC）[3]已成為治療肌層浸潤性膀胱癌的新方法。然而，由于術后可能出現多種并發癥，如皮瓣壞死、尿液外漏、尿路感染、造口感染等，患者生理、心理壓力較大[4]，且自護能力不足，因此術后護理尤為重要。患者術后常常面臨疼痛、焦慮、抑郁等問題，需要更多的心理支持和社交關懷，而常規護理通常只關注患者的生理狀況，已不能滿足患者的全面需求。加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）導向的延續性護理通過提供心理輔導、社會支持等措施，更加注重患者的整體狀況，滿足患者的多方面需求，同時將護理服務延伸至院外，通過定期隨訪、提供康復指導等措施，確保患者在出院后也能得到全面的護理服務。目前關于RARC后腹壁造口患者采用ERAS延續性護理的研究尚少，基于此，本研究探究ERAS導向的延續性護理對RARC后腹壁造口患者的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取空軍軍醫大學第二附屬醫院2020年1月—2023年1月收治的80例RARC后腹壁造口患者作為研究對象，通過本院倫理委員會審批。納入標準：①患者經超聲檢查、病理活檢等確診為膀胱癌[5-6]；②符合RARC手術條件；③有居家造口護理經歷；④對本研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①患有其他嚴重疾病或合并癥者；②存在精神障礙或認知障礙，無法理解和配合術后護理要求者；③妊娠期或哺乳期婦女；④對本研究所用藥物過敏者。將80例患者按照隨機數字表法分為試驗組（40例）和對照組（40例），對照組采用常規護理，試驗組在常規護理的基礎上加用ERAS導向性的延續性護理。比較兩組患者基線資料，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規護理干預。在出院前評估患者病情狀況，進行出院宣教，告知患者出院后的注意事項。告知患者定期回院復查，術后隨訪護理則通過電話隨訪、上門隨訪或社交媒體隨訪等方式進行，以監測患者的恢復情況并提供必要的護理支持。

1.2.2 試驗組 患者在常規護理的基礎上加用ERAS導向的延續性護理。

1.2.2.1 建立延續性護理團隊：組建專業團隊，包括醫護人員、康復師、造口師、專業護士、專業心理咨詢師等，為患者提供全面的護理服務。

1.2.2.2 評估患者情況：在患者出院前，通過機器人手術護理專家的參與，對患者的病情狀況、認知情況、自我管理能力以及術后恢復情況進行全面評估。機器人手術護理專家將提供關于機器人手術特點、術后恢復要點以及可能出現的并發癥等方面的專業指導。

1.2.2.3 制定護理計劃：根據評估結果，制定個性化的延續性護理計劃，明確護理目標和措施，為患者提供全面、連續的護理服務。

1.2.2.4 提供專業護理服務：由專業的醫護人員提供延續性護理服務。①尿路管理。根治性膀胱切除術后需要進行尿路重建，護理團隊應重點關注患者的排尿情況，指導患者正確進行尿路清潔和護理，預防尿路感染。②造口護理。對于行腹壁造口的患者，護理團隊應提供專業的造口護理指導，包括造口袋的選擇、更換、清潔等，確保造口周圍皮膚的健康。

1.2.2.5 腹壁造口特異性護理：①造口周圍皮膚護理。定期檢查和清潔患者造口周圍皮膚，預防皮膚感染和潰瘍的發生。指導患者正確使用皮膚保護劑，減輕皮膚刺激。②造口袋使用指導。指導患者正確選擇、更換造口袋，確保造口袋與造口貼合緊密，防止滲漏。同時，指導患者如何清潔和保存造口袋，以延長使用壽命。

1.2.2.6 實施護理措施：通過電話、微信、上門隨訪等方式，定期了解患者的病情狀況和自我管理情況，提供必要的護理指導和支持，方便患者隨時咨詢和尋求幫助，提高護理服務的及時性和便捷性。

1.3 評價指標 ①自護能力：于護理前及護理1個月后使用自我護理能力量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）[7]評估患者的自護能力。量表共43個條目，0～57分為低水平，58～115分為中等水平，116～172分為高水平，分數越高表示自護能力越好。②心理彈性：于護理前及護理1個月后使用心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[8]

評估患者的心理彈性。量表分為3個方面，共10個項目，采用五級評分法，其中0代表“從不”，4代表“總是”，總分越高表示心理彈性水平越高。③病恥感：于護理前及護理1個月后使用社會影響量表（Social Impact Scale，SIS）[9]評價患者的病恥感。量表分為4個方面，分數越高表示病恥感越嚴重。④焦慮和抑郁：于護理前及護理1個月后使用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[10]評價患者的焦慮和抑郁情況。量表各項目均有4個選項，分別為1～4分，總分越高表示焦慮、抑郁程度越高。⑤生活質量：于護理前及護理1個月后使用造口患者生活質量量表（Stoma Quality of Life Scale，Stoma-QOL）[11]評估患者的生活質量。量表分為4個方面，采用五級評分法，其中1分代表“非常不滿意”，5分代表“非常滿意”，總分越高表示生活質量越好。⑥并發癥：記錄兩組患者護理期間并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 將數據錄入Excel 2010表格中，通過SPSS 22.0軟件進行統計學分析。年齡、BMI、ESCA評分等計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗；性別、并發癥發生情況等計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，進行 χ2檢驗，Plt;0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 自護能力評估 護理干預前，兩組患者ESCA評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。護理干預后，兩組患者ESCA評分均增高，且試驗組患者ESCA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 心理彈性評估 護理干預前，兩組患者CD-RISC各項評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。護理干預后，兩組患者CD-RISC各項評分均增高，且試驗組各項評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 病恥感評估 護理干預前，兩組患者SIS各項評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。護理干預后，兩組患者SIS各項評分均降低，且試驗組各項評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 負面情緒評估 護理干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。護理干預后，兩組患者SAS、SDS評分均降低，且試驗組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.5 生活質量評估 護理干預前，兩組患者Stoma-QOL各項評分及總分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。護理干預后，兩組患者Stoma-QOL各項評分及總分均增高，且試驗組Stoma-QOL各項評分及總分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表6。

2.6 并發癥發生情況 護理干預期間，試驗組總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表7。

3 討論

根治性膀胱切除術（Radical Cystectomy，RC）是一種針對肌層浸潤性膀胱癌的重要手術方法，但傳統RC手術創傷較大，術后恢復時間較長，且可能存在較高的并發癥發生率。RARC相比傳統手術方式具有手術創傷小、術后恢復快、患者疼痛輕微、術后并發癥發生率低等優勢[12-13]。RC術后通常需要在患者腹壁留置輸尿管或進行回腸膀胱造口，腹壁造口作為一種常見的尿流改道方法，尤其適用于無法進行原位回腸新膀胱術的患者。但腹壁造口患者終生需要使用造口袋進行尿液收集，改變了正常的排尿方式，可能對患者日常生活和心理產生一定的影響，且患者通常無法正常進行日常生活護理，需要家屬協助造口維護以及更換尿袋，造口患者家屬首次更換造口袋時常表現出心理負擔重、緊張、焦慮等情緒[14]。患者自護能力不足也容易引起一系列并發癥，如皮膚紅腫、尿路感染、造口感染等，因此對患者進行術后護理非常重要。常規術后護理通常只關注患者的生理狀況，忽略了患者的心理和社會需求，而ERAS的核心目標是減少手術應激反應、加速術后康復，因此，ERAS導向的延續性護理注重術前宣教、術后早期活動、飲食調整等，有助于RC術后腹壁造口患者更早地恢復腸道功能，減少并發癥，從而縮短住院時間[15-17]。本研究結果顯示，干預前兩組患者在ESCA評分無明顯差異，干預后兩組患者ESCA評分均增高，且試驗組評分高于對照組，表明ERAS延續性護理可以有效提升患者的自護能力。這是因為常規護理通常采用標準化的護理流程，無法滿足患者的個性化需求，而延續性護理強調為患者提供個性化的護理服務，根據患者的具體情況和需求制定針對性的護理計劃[18-19]，具有個性化、全面性、長期性、技術應用和跨學科團隊合作等方面的優勢[20]。本研究結果顯示，干預前兩組患者CD-RISC、SIS、SAS、SDS、Stoma-QOL評分差異不顯著，干預后兩組患者CD-RISC、Stoma-QOL評分均增高，且試驗組高于對照組，SIS、SAS、SDS評分均降低，且試驗組低于對照組，表明ERAS延續性護理對于提高患者的心理彈性和生活質量具有積極的影響，有助于緩解患者病恥感及焦慮、抑郁情緒。這是因為ERAS延續性護理相較于常規護理具有以下優勢[21]。①持續的支持與關注：延續性護理通過定期隨訪、交流和指導，為患者提供持續的支持和關注，讓患者充分感受到醫護人員的關心和關注。②心理疏導與干預：延續性護理注重心理疏導和干預，針對患者的心理問題進行個性化的指導和幫助。③社會聯系與家庭支持：通過建立患者之間的互助網絡，提供家庭支持和親情關懷等服務，讓患者感受到社會的溫暖和支持，增強心理韌性。④延續性護理可以加強醫院與社區、家庭之間的聯系與溝通，實現信息共享和資源整合，從而更好地為患者提供連續性的護理服務，避免醫院和社區之間的脫節，確保護理服務的連續性和協調性。⑤延續性護理能夠提高患者的自我管理和保健能力，增強患者的健康意識，從而更好地控制病情，改善生活質量。本研究結果還顯示，延續性護理減少了并發癥發生率，這是因為ERAS延續性護理強調包括外科、麻醉、護理、營養、康復理療、心理等多個科室的多學科協作，這種跨學科合作可以全面評估患者的狀況，制定個性化的護理計劃，從而減少并發癥的發生。

綜上所述，ERAS導向的延續性護理對RARC后行腹壁造口患者的應用效果顯著。ERAS導向的延續性護理能夠顯著提高患者的自護能力和心理彈性，降低病恥感、焦慮和抑郁程度，改善患者的生活質量，并減少并發癥的產生風險，因此值得在臨床中廣泛推廣和應用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：展曉婷、萬曉瓊負責設計論文框架，起草論文，實驗操作，實施研究過程；展曉婷、王卓負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；展曉婷、萬曉瓊負責論文修改；展曉婷負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣