基于酮咯酸和芬太尼的患者自控鎮(zhèn)痛對機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后急性腎損傷的作用比較

摘 要 目的：比較應(yīng)用酮咯酸和芬太尼的患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）對機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）術(shù)后急性腎損傷（AKI）的影響。方法：選取2021年1月—2023年12月于唐都醫(yī)院接受RARP的300例前列腺癌患者作為研究對象，均在機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后給予PCA。采用隨機數(shù)表法將其分為對照組（n=150）和研究組（n=150），對照組采用基于酮咯酸的PCA，研究者采用基于芬太尼的PCA。比較兩組患者術(shù)后AKI發(fā)生情況，并分析發(fā)生AKI的危險因素。結(jié)果：與對照組比較，研究組患者惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率更低（Plt;0.05）。研究組AKI發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。將77例發(fā)生AKI的患者納入AKI組，其余納入為非AKI組。單因素分析結(jié)果表明，與非AKI組比較，AKI組年齡、BMI、高血壓例數(shù)、冠心病例數(shù)、貧血例數(shù)、低蛋白血癥例數(shù)、Hb更高（Plt;0.05），AKI組與非AKI組在性別、糖尿病例數(shù)、吸煙史例數(shù)、飲酒史例數(shù)、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、總輸入量方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。以組別為因變量，以單因素分析中Plt;0.05的因素為自變量，經(jīng)二元Logistic回歸分析，高BMI、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥、酮咯酸是RARP術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：與芬太尼比較，酮咯酸應(yīng)用于RARP患者PCA中，術(shù)后AKI、惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率更高。RARP患者術(shù)后發(fā)生AKI與BMI、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥以及PAC藥物有關(guān)。

關(guān)鍵詞 機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)；急性腎損傷；酮咯酸；芬太尼；自控鎮(zhèn)痛

中圖分類號 R737.25 R614 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0847-06

Comparison of patient-controlled analgesia based on ketorolac and fentanyl for acute kidney injury after robot-assisted radical prostatectomy

JIANG Rui， YAN Xigang， WANG Hongliang， WANG Xuejia， ZHANG Dong

（Department of Anaesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To compare the effects of patient-controlled analgesia （PCA） based on ketorolac and fentanyl on acute kidney injury （AKI） after robot-assisted radical prostatectomy （RARP）. Methods： 300 prostate cancer patients who underwent RARP in the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University from January 2021 to December 2023 were selected as research objects and given PCA. They were divided into the control group （n=150） and the study group （n=150） using a random number table. The control group received PCA based on ketorolac， while the study group received PCA based on fentanyl. The occurrence of AKI in the two groups were compared， and the risk factors for AKI were analyzed. Results： Compared

with the control group， the incidence of nausea and skin itching in the study group was lower （Plt;0.05）.The incidence rate of AKI in the study group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The 77 patients with AKI were included in the AKI group， and the rest were included in the non-AKI group. Univariate analysis results showed that age， BMI， hypertension， coronary heart disease （CAD）， anemia， hypoproteinemia and Hb in AKI group were higher than those in the non-AKI group （Plt;0.05）. The differences in gender， diabetes， smoking history， drinking history， operative time， anesthesia time， intraoperative bleeding， intraoperative urine volume， and total input in the AKI group and non-AKI group were not statistically significant （Pgt;0.05）. Taking group as dependent variables and Plt;0.05 factors in univariate analysis as independent variables， high BP， hypertension， CAD， anaemia， hypoproteinemia and ketorolac were risk factors for AKI after RARP （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with fentanyl， PCA based on ketorolac in patients underwent RARP has a higher incidence of postoperative AKI， nausea and skin itching. The postoperative occurrence of AKI in patients underwent RARP is related with BMI， hypertension， coronary heart disease， anemia， hypoalbuminemia and PCA medication.

Key words Robot-assisted Radical Prostatectomy; Acute Kidney Injury; Ketorolac Acid; Fentanyl; Patient-controlled Analgesia

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）已成為治療前列腺癌的重要手段，其精準(zhǔn)度高、恢復(fù)快的特點受到了廣大醫(yī)生和患者的青睞[1]。然而，手術(shù)后急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）仍是困擾醫(yī)生和患者的一大難題。為有效緩解患者術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理顯得尤為重要。酮咯酸和芬太尼作為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，在患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled Analgesia，PCA）中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。酮咯酸是一種非甾體類抗炎藥，具有鎮(zhèn)痛和抗炎雙重作用，能夠有效減輕術(shù)后疼痛，促進傷口愈合[2]。而芬太尼則是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠迅速緩解術(shù)后疼痛，但長時間使用可能會帶來一些副作用，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等[3-4]。在RARP術(shù)后，患者PCA的需求尤為迫切。PCA允許患者根據(jù)自身疼痛情況調(diào)整藥物用量，既能保證鎮(zhèn)痛效果，又能避免藥物過量帶來的副作用。因此，研究基于酮咯酸和芬太尼的PCA對RARP術(shù)后AKI的影響具有重要的臨床意義。本研究旨在比較基于酮咯酸和芬太尼的PCA對RARP術(shù)后AKI的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2023年12月在本院接受RARP治療的300例前列腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為前列腺癌，并接受RARP治療；②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢性腎臟病病史者；②既往做過腎臟手術(shù)者；③手術(shù)過程轉(zhuǎn)換為開腹前列腺癌根治術(shù)者；④術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室者；⑤未開展靜脈PCA治療者；⑥對芬太尼或者酮咯酸存在過敏者。采用隨機數(shù)表法將其分為對照組和研究組，每組150例，對照組采用基于酮咯酸的PCA，研究者采用基于芬太尼的PCA。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

1.2 方法 手術(shù)結(jié)束時，所有患者均靜脈注射PCA。對照組：PCA遞送180 mg酮咯酸，連續(xù)輸注1 mL/h和推注1 mL，鎖定間隔15 min（總50 mL）。研究組：按年齡和體重，PCA輸送1200、1500或1800 mcg芬太尼，連續(xù)輸注1 mL/h和推注1 mL，鎖定間隔15 min（總100 mL）[5]。

根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后AKI定義為術(shù)后7天內(nèi)血清肌酐水平升高[6]。

KDIGO標(biāo)準(zhǔn)包括AKI的3個階段：第1階段為血清肌酐增加至基線的1.5～1.9倍或增加gt; 0.3 mg/dL），第2階段為血清肌酐增加至2.0～2.9倍基線，第3階段為血清肌酐增加至gt;基線的3倍或血清肌酐gt; 4.0 mg/dL或開始透析）。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并統(tǒng)計患者臨床資料，包括年齡、BMI、性別、糖尿病、吸煙史、飲酒史、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、總輸入量、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥、血紅蛋白（Hb）等，記錄兩組患者躁動、嘔吐、惡心、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料AKI發(fā)生情況等表示為n（%），組與組之間行 χ2檢驗；計量資料年齡等若符合正態(tài)分布，表示為（x±s），組與組之間行獨立樣本t檢驗。危險因素（發(fā)生AKI）分析開展二元Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況 與對照組比較，研究組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率更低（Plt;0.05），見表2。

2.1 RARP術(shù)后AKI發(fā)生情況 研究組有25例患者發(fā)生AKI，對照組有52例患者發(fā)生AKI，研究組AKI發(fā)生率為16.67%，低于對照組的34.67%（χ2=12.737，Plt;0.05）。

2.2 RARP術(shù)后發(fā)生AKI的單因素分析 將77例發(fā)生AKI的患者納入為AKI組，其余納入為非AKI組。經(jīng)單因素分析，與非AKI組比較，AKI組年齡、BMI、高血壓例數(shù)、冠心病例數(shù)、貧血例數(shù)、低蛋白血癥例數(shù)、Hb更高（Plt;0.05）；兩組在性別、糖尿病例數(shù)、吸煙史例數(shù)、飲酒史例數(shù)、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、總輸入量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 RARP術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素分析 以組別為因變量，以單因素分析中Plt;0.05的因素為自變量，分類變量編碼及賦值情況見表4。經(jīng)二元Logistic回歸分析，高BMI、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥、酮咯酸是RARP術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素（Plt;0.05），見表5。

3 討論

前列腺癌是一種發(fā)生于男性前列腺組織的惡性腫瘤，通常由于前列腺腺泡細(xì)胞的異常無序生長所致。手術(shù)治療是前列腺癌常用的治療方法，其中RARP是目前較常用的一種手術(shù)方式[7]。對前列腺癌患者，RARP可以有效地移除前列腺癌組織，防止癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[8-9]。然而，盡管RARP具有許多優(yōu)點，但仍有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如術(shù)后AKI，它可能導(dǎo)致慢性腎病，進一步增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可能影響手術(shù)效果和預(yù)后，增加并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得很重要。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率較對照組低，這是因為芬太尼是一種強效的阿片類止痛劑，通過作用于阿片受體來產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。然而，這種作用機制也可能導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等。酮咯酸則是一種非甾體抗炎藥，主要通過抑制前列腺素的合成來發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱作用。其鎮(zhèn)痛作用近似阿司匹林，肌注后鎮(zhèn)痛作用近似中等量嗎啡，但其作用機制并不直接涉及阿片受體，因此減少了與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。另外，研究結(jié)果顯示，研究組AKI發(fā)生率為16.67%，低于對照組的34.67%，表明與芬太尼比較，酮咯酸應(yīng)用于RARP患者PCA中，術(shù)后AKI發(fā)生率更高，這是由于：芬太尼是一種強效的阿片類止痛劑，常用于各種手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，包括前列腺切除術(shù)。其鎮(zhèn)痛效果確切，但副作用也較為明顯，包括呼吸抑制等[10]。因此，在使用芬太尼進行PCA時，醫(yī)生通常會對其進行劑量控制，以避免副作用的發(fā)生。而酮咯酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用與芬太尼不同，雖然它也具有鎮(zhèn)痛作用，但可能在一定程度上對腎功能產(chǎn)生影響。在一些研究中，酮咯酸被報道可能增加急性腎損傷的風(fēng)險[11]。這可能是由于酮咯酸在體內(nèi)的代謝過程中對腎臟產(chǎn)生了一定的負(fù)擔(dān)，或者在特定情況下，如腎功能不全的患者使用時，其副作用可能更為顯著。此外，RARP本身可能對腎臟功能產(chǎn)生一定影響，而酮咯酸的使用可能在這種背景下進一步增加了AKI的風(fēng)險[12]。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，與非AKI組比較，AKI組年齡、BMI、高血壓例數(shù)、冠心病例數(shù)、貧血例數(shù)、低蛋白血癥例數(shù)、Hb水平更高，這表明AKI的發(fā)生可能與年齡、BMI、心血管疾病、貧血和低蛋白血癥等因素相關(guān)。分析原因為：①AKI組的年齡更高，這可能是因為隨著年齡的增長，人體的腎功能自然下降，容易受到各種因素的影響而發(fā)生AKI；此外，老年人往往患有多種慢性疾病，這些疾病可能增加AKI的風(fēng)險。②BMI的差異可能反映了生活方式和飲食習(xí)慣的不同。較高的BMI可能與糖尿病、高血壓等慢性疾病相關(guān)，這些疾病都可能是AKI發(fā)生的潛在原因[13]。③高血壓、冠心病這兩種疾病都是心血管疾病，可能導(dǎo)致腎臟損傷。AKI組中的高血壓和冠心病患者比例更高，這可能意味著心血管疾病是AKI的一個重要風(fēng)險因素。④貧血、低蛋白血癥可能與腎功能下降有關(guān)。當(dāng)腎功能受損時，腎臟無法有效地產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，可能導(dǎo)致貧血。同樣，腎臟在維持蛋白質(zhì)平衡方面起著關(guān)鍵作用，腎功能受損可能導(dǎo)致低蛋白血癥[14]。⑤Hb水平更高，這可能是一個矛盾的現(xiàn)象，因為貧血時Hb水平通常會降低。但考慮到AKI可能伴有炎癥反應(yīng)或其他病理過程，這些過程可能導(dǎo)致Hb的升高。此外，Hb的升高也可能與血液濃縮有關(guān)，這是AKI患者常見的病理生理變化。

本研究中，二元Logistic回歸分析顯示高BMI、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥、酮咯酸是RARP術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。這與艾尼·買買提明等人[15]研究結(jié)果相似。原因可能是：①BMI較高的患者往往有更多的體內(nèi)脂肪，這可能導(dǎo)致手術(shù)過程中出血增加、手術(shù)難度加大，從而增加AKI的風(fēng)險。此外，肥胖還可能導(dǎo)致腎血流動力學(xué)改變，進一步增加AKI的風(fēng)險。②高血壓患者往往存在血管病變，這可能導(dǎo)致腎臟灌注不足或腎小球濾過率下降，進而增加AKI的風(fēng)險。③冠心病可能導(dǎo)致心肌缺血，影響心臟的泵血功能，從而減少腎臟的血液供應(yīng)。此外，冠心病患者往往需要接受一些可能影響腎功能的藥物治療，這也可能增加AKI的風(fēng)險。④貧血患者體內(nèi)沒有足夠的鐵或其他必要的營養(yǎng)物質(zhì)來維持正常的紅細(xì)胞數(shù)量，可能導(dǎo)致腎臟缺氧，進而增加AKI的風(fēng)險。

⑤低蛋白血癥可能導(dǎo)致血漿滲透壓降低，進而引起組織水腫，包括腎臟的水腫。這種水腫可能干擾腎臟的正常功能，增加AKI的風(fēng)險。⑥酮

咯酸是一種非甾體抗炎藥，常用于緩解疼痛和炎癥。然而，這種藥物可能對腎臟造成損害，尤其是在腎功能已經(jīng)受損的情況下[16]。因此，酮咯酸的使用可能是RARP術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。上述因素都可能通過不同的機制增加RARP術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險。因此，在術(shù)前應(yīng)對患者進行全面的評估，并在術(shù)后密切監(jiān)測腎功能，這是預(yù)防AKI的關(guān)鍵。

綜上所述，與芬太尼相比，酮咯酸應(yīng)用于RARP患者PCA，術(shù)后AKI、惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率更高；RARP患者術(shù)后發(fā)生AKI和BMI、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥以及PAC藥物有關(guān)。但本研究還存在樣本量不足等局限性，可以納入更多的樣本進行影響因素研究，加入更新的臨床指標(biāo)進行分析，后期將針對這些問題做出改進。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：姜銳、張冬負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文及論文修改；張冬負(fù)責(zé)操作實驗，實施研究過程；姜銳、顏西剛、張冬負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表；姜銳、王學(xué)佳、張冬負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱