達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在肺癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展（附手術(shù)視頻）

摘 要 隨著科技的進(jìn)步及制造業(yè)水平的提升，醫(yī)用機(jī)器人的發(fā)明可謂20世紀(jì)末人類(lèi)在醫(yī)學(xué)技術(shù)裝備領(lǐng)域取得的重大突破之一。醫(yī)用機(jī)器人的典型代表為達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，其為精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（RATS）是未來(lái)胸部微創(chuàng)外科的發(fā)展方向之一。目前達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在各醫(yī)療中心應(yīng)用日益廣泛，掌握手術(shù)機(jī)器人技術(shù)將成為未來(lái)胸外科醫(yī)生必備的技能之一。本研究就達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用及進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；胸腔鏡手術(shù)；肺癌；手術(shù)機(jī)器人；肺切除術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào) R655.3 R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）05-0991-10

Application progress of Da Vinci surgical robot in the treatment of lung cancer （with surgical video）

CHEN Jun1， LUO Dongbo1， 2

（1.No. 2 Department of Thoracic Surgery， Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China; 2.State Key Laboratory of Pathogenesis， Prevention and Treatment of High Incidence Diseases in Central Asia，

Urumqi 830000， China）

Abstract With the advances of science and technology and the improvement of manufacturing level， medical robots were invented and had been one of the major breakthroughs in the field of armarium at the end of the 20th century. The typical representative of medical robots is Da Vinci robotic surgical system， which has laid a solid foundation for the development of precision medicine and minimally invasive surgery. Meanwhile， robot-assisted thoracic surgery （RATS） has been one of the future directions of minimally invasive thoracic surgery. Da Vinci robot is now being increasingly used in various medical centers， and mastery of robotic technology will become one of the necessary skills for future thoracic surgeons. The application and progress of Da Vinci robot-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of lung cancer is reviewed in this paper.

Key words Robot-assisted Surgery; Thoracoscopic Surgery; Lung Cancer; Surgical Robot; Pneumonectomy

隨著科技水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，手術(shù)機(jī)器人在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被引入外科手術(shù)，作為外科醫(yī)生雙手的延伸，以改進(jìn)手術(shù)程序。其最初的研發(fā)目的是美國(guó)宇航局為遠(yuǎn)在太空的航天員提供遠(yuǎn)程醫(yī)療救助。目前最具代表性的是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人。自2000年FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人上市以來(lái)，該系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)外科手術(shù)。2002年Melfi F M A等人[1]首次報(bào)道了機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（Robotic-assisted Thoracic Surgery，RATS）

在胸外科應(yīng)用的早期經(jīng)驗(yàn)。在之后的20余年里RATS的應(yīng)用逐年增加，在初期由于技術(shù)不成熟出于安全性和可操作性方面的顧慮，術(shù)者大多在早期肺癌患者中開(kāi)展機(jī)器人輔助手術(shù)，隨著機(jī)器人輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，多項(xiàng)研究表明對(duì)于部分進(jìn)展期腫瘤行機(jī)器人輔助袖式切除術(shù)是安全、可行的[2-4]。在肺外科領(lǐng)域，RATS囊括了肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)以及袖式肺葉切除術(shù)等[5]。目前胸外科已成為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在外科領(lǐng)域主要的應(yīng)用專(zhuān)業(yè)之一。目前文獻(xiàn)中的RATS證據(jù)僅涉及達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，因此本研究將對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的組成及其在肺癌治療中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的組成及其優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 組成 到目前為止，在安全性方面獲得普遍認(rèn)可并廣泛使用的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，由3個(gè)不同的單元組成，即患者手術(shù)平臺(tái)、醫(yī)生控制平臺(tái)和影像處理平臺(tái)。患者手術(shù)平臺(tái)包括機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的專(zhuān)用儀器、與患者接觸的機(jī)械臂（包括1個(gè)鏡頭臂和3個(gè)器械臂）。醫(yī)生控制平臺(tái)是手術(shù)平臺(tái)的遠(yuǎn)程控制中心，其發(fā)出的手術(shù)操作動(dòng)作指令通過(guò)患者手術(shù)平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)。影像處理平臺(tái)是放置光源、能量設(shè)備、CO2源和顯示器的地方，也是處理主要數(shù)據(jù)的平臺(tái)，同時(shí)是整個(gè)手術(shù)機(jī)器人操作系統(tǒng)的中心連接點(diǎn)，所有輔助設(shè)備和視聽(tīng)連接都在此路由。

1.2 優(yōu)點(diǎn) 隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人不斷地更新?lián)Q代，該手術(shù)系統(tǒng)將醫(yī)生視覺(jué)和雙手自然延伸到患者體內(nèi)。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的攝像機(jī)固定在機(jī)械臂上，由外科醫(yī)生控制。外科醫(yī)生可通過(guò)控制操縱桿將鏡頭向上下、左右、遠(yuǎn)近等各個(gè)方向移動(dòng)，使手術(shù)視野無(wú)死角，3D高清相機(jī)提供放大10倍以上的高清三維圖像。外科醫(yī)生遠(yuǎn)離手術(shù)無(wú)菌區(qū)并采用坐姿通過(guò)手和腳控制機(jī)械臂及鏡頭臂來(lái)完成手術(shù)操作。達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)的內(nèi)窺鏡和內(nèi)窺鏡控制器都具有熒光顯影成像功能，當(dāng)與吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）一起使用時(shí)，熒光顯影成像系統(tǒng)可以提供清晰的血管、血流和相關(guān)組織灌注熒光影像。在外科手術(shù)中，熒光顯影成像系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)清掃、手術(shù)靶區(qū)規(guī)劃（例如肺段切除術(shù)中肺段間平面界定）和血供判斷中，為精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)提供了便利[6]。總之，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人具有裸眼三維高清視野、模擬人手的可轉(zhuǎn)彎腕式器械、遠(yuǎn)程直覺(jué)式運(yùn)動(dòng)、濾過(guò)術(shù)者手震顫、運(yùn)動(dòng)縮放功能、熒光顯影功能、符合人體工程學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，從而使術(shù)者具有高效、安全、舒適、精準(zhǔn)的操作體驗(yàn)。

1.3 缺點(diǎn) 首先該手術(shù)系統(tǒng)缺乏力反饋，術(shù)者無(wú)法感知操作時(shí)的力度，不能直接接觸組織器官，無(wú)法感受組織的質(zhì)地、彈性、搏動(dòng)等情況，對(duì)于無(wú)胸膜改變或較深部位的肺小結(jié)節(jié)無(wú)法通過(guò)觸摸法定位。由于手術(shù)醫(yī)師在游離血管及絲線(xiàn)結(jié)扎血管時(shí)缺乏“力度感”，完全憑借經(jīng)驗(yàn)感受用力的大小，很容易因用力過(guò)大或過(guò)小使血管損傷或結(jié)扎線(xiàn)滑脫而導(dǎo)致較大血管出血的災(zāi)難性后果。其次該手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備、維修費(fèi)用、耗材價(jià)格高昂，機(jī)械臂限次使用，手術(shù)費(fèi)用昂貴且需患者自費(fèi)，在一定程度上阻礙了RATS的推廣應(yīng)用。

2 機(jī)器人胸外科手術(shù)相關(guān)定義、分類(lèi)及相關(guān)技術(shù)的描述方法

2.1 定義 自2002年首例RATS開(kāi)展以來(lái)，手術(shù)量不斷增長(zhǎng)，為規(guī)范RATS及便于學(xué)術(shù)交流，2017年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南委員會(huì)[7]組織撰寫(xiě)了首個(gè)機(jī)器人胸外科手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)，該共識(shí)建議將RATS定義為：“一種微創(chuàng)外科手術(shù)，該手術(shù)不擴(kuò)張、牽拉或切除胸壁或腹壁的任何組織，外科醫(yī)生和助手的手術(shù)視野通過(guò)顯示器獲得，而病人的組織則由機(jī)器人手術(shù)器械控制，這些手術(shù)器械通過(guò)計(jì)算機(jī)化的系統(tǒng)模仿人手的精細(xì)動(dòng)作或完成術(shù)者的手術(shù)構(gòu)想，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被用于所有關(guān)鍵的操作環(huán)節(jié)”。隨著國(guó)內(nèi)RATS量的增加，2020年羅清泉等人[8]亦提出了機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。

2.2 分類(lèi)及相關(guān)技術(shù)的描述方法

2.2.1 分類(lèi) 目前文獻(xiàn)報(bào)道了多種不同的機(jī)器人胸外科手術(shù)的方法，其經(jīng)典方法主要有如下兩種，2010 年Ninan M等人[9]報(bào)道使用4臂全孔手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行肺葉切除術(shù)的手術(shù)療效，共納入74例患者。2011年Veronesi G等人[10]報(bào)道使用三孔外加一個(gè)3 cm的輔助切口行機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)的效果，共對(duì)91例患者實(shí)施了手術(shù)。經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)撰寫(xiě)專(zhuān)家組提議將機(jī)器人胸外科手術(shù)大致分為兩類(lèi)：①全孔機(jī)器人手術(shù)，其特點(diǎn)是除了需要取出標(biāo)本、置入切割縫合器或更大的經(jīng)皮器械而延長(zhǎng)擴(kuò)大切口，通常情況下切口僅與置入其中的Trocar一般大小；胸膜腔中的空氣不直接與手術(shù)室的環(huán)境空氣相通（非氣密性套管周?chē)猓?，通常在胸腔中充入CO2加壓以協(xié)助暴露，該術(shù)式對(duì)助手的依賴(lài)程度較低。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為低壓力人工氣胸，可以降低膈肌，使輔助操作孔開(kāi)的更低，這樣可使進(jìn)切割閉合器的方向與縱隔方向平行以便于處理肺血管和支氣管[11]。②使用輔助切口的機(jī)器人手術(shù)被稱(chēng)為機(jī)器人輔助手術(shù)。輔助切口為胸部的一個(gè)小切口（一般不超過(guò)4 cm），有時(shí)穿刺套管或機(jī)械臂從其中進(jìn)入胸腔；該術(shù)式允許手術(shù)室的環(huán)境空氣與胸膜腔相通，不使用CO2加壓暴露術(shù)野，助手通過(guò)輔助切口協(xié)助暴露術(shù)野、置入切割縫合器等操作，該術(shù)式要求助手有一定胸腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。

2.2.2 描述方法 為準(zhǔn)確比較手術(shù)結(jié)果和療效以便于醫(yī)師間交流，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出一種簡(jiǎn)化的4字符法來(lái)描述RATS的方法。第1個(gè)字符R代表機(jī)器人。第2個(gè)字符為P/A ：P代表完全機(jī)械臂、A代表需要助手輔助。第3個(gè)字符表示進(jìn)行的術(shù)式，第4個(gè)字符表示使用的機(jī)械臂數(shù)量。其中表示術(shù)式的第3個(gè)字符為英文縮寫(xiě)，分別如下：肺葉切除術(shù)為L(zhǎng)、肺段切除術(shù)為S、楔形切除術(shù)為W、全肺切除術(shù)為P、袖狀肺葉切除術(shù)為SL。據(jù)此，使用4個(gè)臂的全孔機(jī)器人肺葉切除術(shù)可簡(jiǎn)寫(xiě)為RPL-4。使用3個(gè)臂的全孔機(jī)器人肺段切除術(shù)可縮寫(xiě)為RPS-3。使用4個(gè)臂和1個(gè)輔助切口的機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)可簡(jiǎn)寫(xiě)為RAL-4。

3 機(jī)器人輔助肺切除術(shù)布孔原則及切口布局

20世紀(jì)90年代胸腔鏡應(yīng)用于胸科手術(shù)使胸外科邁入微創(chuàng)時(shí)代。2D視野、僵直的手術(shù)器械是胸腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)。具有3D高清放大視野、能夠?yàn)V除震顫、靈活的腕式器械的機(jī)器人輔助手術(shù)彌補(bǔ)了胸腔鏡的缺點(diǎn)。RATS自應(yīng)用于臨床以來(lái)手術(shù)量不斷增長(zhǎng)，但機(jī)器人輔助肺切除術(shù)切口選擇方式多樣，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 布孔原則 ①互不干擾原則：確保在操作過(guò)程中，機(jī)械臂與鏡頭臂、機(jī)械臂與助手器械之間不會(huì)發(fā)生碰撞，互不干擾。該原則一方面通過(guò)兩側(cè)機(jī)械臂與鏡頭臂之間保持8～10 cm的距離來(lái)實(shí)現(xiàn)，另一方面學(xué)會(huì)利用胸壁弧度來(lái)增加指向目標(biāo)時(shí)各個(gè)臂之間的夾角同樣重要。②全覆蓋原則：確保鏡頭視野能夠涵蓋胸腔各個(gè)角落，同時(shí)保證肺門(mén)和整個(gè)縱隔在機(jī)械臂的操作范圍內(nèi)，使它們配合起來(lái)能夠覆蓋整個(gè)胸腔，避免盲區(qū)。③空間優(yōu)化利用原則：若為助手參與的機(jī)器人輔助手術(shù)需確保助手有充足的、不受干擾的操作空間，以滿(mǎn)足其所有操作需求，并能夠順利取出手術(shù)標(biāo)本。

3.2 機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)切口布局 最早的機(jī)器人輔助方法由 Melfi F M A等人[1]描述，該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)（RAL）采用3臂手術(shù)方式，開(kāi)1個(gè)輔助切口。具體來(lái)說(shuō)：輔助切口在第4～5肋間長(zhǎng)約3 cm，主刀右手機(jī)械臂亦由此進(jìn)入胸腔，鏡頭臂位于腋中線(xiàn)第7～8肋間隙，主刀左手機(jī)械臂位于腋后線(xiàn)第6～7肋間，必要時(shí)在輔助切口和進(jìn)鏡孔之間加開(kāi)一助手孔。后來(lái)Park B J和Veronesi G等人[12-14]沿用此手術(shù)方式并進(jìn)行改進(jìn)。上海胸科醫(yī)院羅清泉團(tuán)隊(duì)[15]多選擇第7肋間腋中線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間做觀(guān)察孔，以此為中線(xiàn)，兩側(cè)分別四指（8～9 cm，胸側(cè)多第7肋間，背側(cè)多第9肋間）做操作孔，三孔排列成近一直線(xiàn)，兩操作孔角度與鏡頭呈45°角，另于第4肋間鎖骨中線(xiàn)與腋前線(xiàn)間開(kāi)3～4 cm輔助切口，右肺中葉往往選擇第3肋間做輔助切口，采用30°鏡頭。該方法輔助切口正對(duì)肺門(mén)，利于助手對(duì)肺的牽拉暴露、處理肺門(mén)結(jié)構(gòu)以及出現(xiàn)大出血等緊急情況時(shí)的開(kāi)胸止血處理，但對(duì)于左肺上葉血管支氣管處理存在一定困難。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院王述民團(tuán)隊(duì)[16]提出了經(jīng)典的“8857”切口布局法（患者健側(cè)臥位、折刀體位），即于腋后線(xiàn)第8肋間開(kāi)進(jìn)鏡孔、于肩胛線(xiàn)第8肋間和腋前線(xiàn)第5肋間分別開(kāi)兩孔進(jìn)主刀機(jī)械臂操作器械，于腋中線(xiàn)第7肋間開(kāi)輔助切口。因右肺中葉血管支氣管位于肺門(mén)前方，為便于助手使用切割縫合器離斷血管支氣管，在行右肺中葉切除術(shù)時(shí)開(kāi)孔略有調(diào)整，選腋前線(xiàn)第7肋間開(kāi)孔做進(jìn)鏡孔，于第8肋間腋中線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間開(kāi)輔助切口，助手站于患者背側(cè)[17]。

此方法遠(yuǎn)離肺門(mén)的位置，便于助手使用切割閉合器處理肺門(mén)結(jié)構(gòu)，缺點(diǎn)是輔助切口離肺門(mén)較遠(yuǎn)不便于助手對(duì)肺的牽拉暴露，且術(shù)中一旦出現(xiàn)大出血不便于中轉(zhuǎn)開(kāi)胸止血。YANG N等人[18]

報(bào)道了使用兩切口的方法：于腋后線(xiàn)第8肋間開(kāi)8 mm切口，放2號(hào)臂，于腋前線(xiàn)第6肋間開(kāi)4 cm輔助切口，置入1號(hào)臂、鏡頭臂，并放置輔助器械。術(shù)者右手使用電鉤，左手使用雙極抓鉗。2022年Gonzalez-Rivas D等人[19]使用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)完成了一系列單孔機(jī)器人輔助手術(shù)，切口位于腋前線(xiàn)和腋中線(xiàn)第6～7肋間，右肺中葉切口略向前，左肺下葉切口略向外側(cè)，單孔機(jī)器人輔助袖式肺葉切除術(shù)時(shí)建議取第5～6肋間切口，鏡頭臂位于切口最后方，中間臂和前面臂為機(jī)械臂，兩機(jī)械臂在胸腔內(nèi)相互交叉。2024年1月新疆腫瘤醫(yī)院羅洞波團(tuán)隊(duì)使用該方法開(kāi)展了10余例單孔機(jī)器人輔助肺切除術(shù)均取得了良好的手術(shù)效果。RAL切口布局見(jiàn)表1，如圖1。

3.3 全孔機(jī)器人肺葉切除術(shù)切口布局 2010 年Ninan M等人[9]報(bào)道了使用3臂全孔機(jī)器人肺葉切除術(shù)（RPL-3）的一組患者，其開(kāi)孔如下：輔助操作孔從第11肋的頂端打孔插入7 mm Trocar，并在第9、第10肋上方打隧道至第8肋間進(jìn)入胸腔，插入5 mm 胸腔鏡，用CO2誘導(dǎo)氣胸（壓力8 mmHg）。使用胸腔鏡可視化作為引導(dǎo)，手術(shù)機(jī)器人進(jìn)鏡孔開(kāi)在第5或第6肋間，另外2個(gè)機(jī)械臂孔分別位于同一肋間進(jìn)鏡孔的前方和后方。然后移除胸腔鏡7 mm Trocar并替換為12 mm Trocar。Cerfolio R J等人[20-21]報(bào)道了一種全孔4臂技術(shù)，進(jìn)鏡孔位于腋中線(xiàn)第7肋間，同一肋間其前方約9 cm開(kāi)12 mm孔置入1號(hào)臂，在同一肋間椎體棘突前方1～2 cm開(kāi)5 mm切口置入3號(hào)臂，同一肋間鏡頭臂與3號(hào)臂中間開(kāi)8 mm切口置入2號(hào)臂，腋中線(xiàn)與腋前線(xiàn)第9肋間開(kāi)15 mm輔助操作孔。2017年Kim M P

等人[22-23]報(bào)道了一種“骰子上的五”切口布局法，其策略為：1號(hào)臂位于第7肋間肩胛骨旁的聽(tīng)診三角區(qū)，4號(hào)臂位于第7肋間腋中線(xiàn)，前兩者之間第7肋間為進(jìn)鏡孔，2號(hào)臂位于肩胛線(xiàn)第9肋間，助手孔位于腋中線(xiàn)第4肋間。這種布局的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)機(jī)器人切割閉合器可以從左側(cè)或右側(cè)下方切口插入，從而在手術(shù)過(guò)程中便于使用切割閉合器處理肺門(mén)結(jié)構(gòu)。張連民等人[11]報(bào)道了使用RPL-4的一組患者，切口布局如下：選腋中線(xiàn)第7或第8肋間為進(jìn)鏡孔（12 mm），鏡孔建立人工氣胸，于第10肋間或第9肋間開(kāi)輔助操作孔（12 mm），用于協(xié)助暴露及牽肺、置入吸引器和切割縫合器及取出標(biāo)本和淋巴結(jié)；1號(hào)臂和2號(hào)臂兩操作孔（8 mm）位置取決于患者體型特點(diǎn)及具體切除肺葉不同，選進(jìn)鏡孔同一肋間或上下移1個(gè)肋間在腋前線(xiàn)略偏前和肩胛線(xiàn)略偏后分別開(kāi)兩孔，原則上后部操作孔的位置不高于斜裂；于第4或第5肋間脊柱旁線(xiàn)開(kāi)3號(hào)臂操作孔（5 mm）。

關(guān)于切口選擇Oh D S等人[24]采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)美國(guó)機(jī)器人輔助手術(shù)量排行前100位的所有胸外科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)每位醫(yī)生的打孔方法存在顯著差異。但是能夠確定的是第7和第8肋間，或者偶爾第9肋間是進(jìn)鏡孔和Trocar最常見(jiàn)的選擇。綜上，切口位置并無(wú)固定肋間隙，需采取個(gè)體化原則并結(jié)合主刀手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者體型及左、右肺葉位置的不同做具體調(diào)整。RPL切口布局見(jiàn)表2，如圖2。

4 手術(shù)機(jī)器人在肺癌治療中的應(yīng)用

肺癌發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤前列，遠(yuǎn)超其他癌癥類(lèi)型，肺癌嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[25]。目前手術(shù)仍是早期肺癌首選治療方式，近二十余年來(lái)肺外科已邁入微創(chuàng)外科時(shí)代，電視胸腔鏡輔助胸外科手術(shù)（Video-assisted Thoracoscopic Thoracic Surgery，VATS）和RATS是現(xiàn)階段胸部微創(chuàng)外科的兩大主要術(shù)式。然而傳統(tǒng)胸腔鏡視野多為2D視野，鏡頭需要助手控制，且操作器械僵直，使其在狹小空間中進(jìn)行精細(xì)操作存在一定困難。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人恰好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)胸腔鏡的這一缺陷，因此其在肺外科領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛，其應(yīng)用范圍覆蓋了傳統(tǒng)肺外科大多數(shù)術(shù)式。目前最新指南與共識(shí)推薦對(duì)于外周型（肺實(shí)質(zhì)外1/3）且胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部≤2cm且CTR≤0.25的混合型GGO或純GGO可將意向性肺楔形切除術(shù)作為首選[26-27]。鑒于機(jī)器人輔助手術(shù)費(fèi)用昂貴且VATS簡(jiǎn)便快捷，故手術(shù)機(jī)器人對(duì)于肺楔形切除術(shù)不具有優(yōu)勢(shì)，因此不建議采用手術(shù)機(jī)器人開(kāi)展肺楔形切除術(shù)[8]，故本研究不對(duì)手術(shù)機(jī)器人在肺楔形切除術(shù)中的應(yīng)用展開(kāi)論述。

4.1 手術(shù)機(jī)器人在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用 目前肺癌防治形勢(shì)嚴(yán)峻，解剖性肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍是可切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[26]。2002年Melfi F M A等人[1]報(bào)道了首例機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)。趙曉菁等人[28]開(kāi)展了中國(guó)首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)。此后機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，關(guān)于機(jī)器人輔助手術(shù)在肺外科領(lǐng)域的研究也越來(lái)越深入。Kent M S等人[29]于2023年發(fā)布了一項(xiàng)大型多中心的回顧性研究，共納入 2391例機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)（Robotic Lobectomy，RL）、2174例VATS和1156例開(kāi)放肺葉切除術(shù)（Open Lobectomy，OL）患者。結(jié)果提示：RL組的手術(shù)時(shí)間短于VATS組（Plt;0.0001）和OL組（P=0.0004）。與OL組相比，RL組和VATS組的總體術(shù)后并發(fā)癥較少，住院時(shí)間較短，輸血率較低（Plt;0.02）。與VATS組相比，RL組的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率更低（Plt;0.0001），住院時(shí)間更短（Plt;0.0001），術(shù)后輸血率更低（P=0.01）。RL組和VATS組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。各組的住院死亡率相當(dāng)。得出結(jié)論：與OL組相比，RL組和VATS組的圍手術(shù)期預(yù)后良好。與VATS組相比，RL組的住院時(shí)間更短，手術(shù)失敗率更低。Kent M S等人[30]報(bào)道了一項(xiàng)涵蓋美國(guó)21家中心6646例臨床Ⅰ期～ⅢA期肺癌手術(shù)患者的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示：未經(jīng)調(diào)整的5年OS率以O(shè)L組（84%）最高，其次是RL組（81%）和VATS組（74%），P=0.008。經(jīng)過(guò)逆概率處理加權(quán)調(diào)整后，也觀(guān)察到了類(lèi)似的趨勢(shì)（RL組81%，VATS組73%，OL組85%，P=0.001）。多變量COX回歸分析顯示，與VATS組相比，OL組和RL組與顯著較高的OS相關(guān)（OL組Vs VATS組風(fēng)險(xiǎn)比為0.64，Plt;0.001；RL組Vs VATS組風(fēng)險(xiǎn)比為0.79；P=0.007）。JIN R等人[31]報(bào)道了一項(xiàng)比較RAL組和VAL組治療非小細(xì)胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）的前瞻性RCT研究結(jié)果提示：與VAL組相比，RAL組取得了同等的圍手術(shù)期結(jié)局，兩者在NSCLC治療中皆安全可行，同時(shí)RAL組清掃了更多的N1站淋巴結(jié)。清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯增多[10（8～13）Vs 8（5～10）；P=0.003]。Patel Y S等人[32]研究顯示與VAL組相比，RPL-4組清掃淋巴結(jié)明顯增多[10（8～13）Vs 8（5～10），P=0.003]。基于以上研究可見(jiàn)RL與VAL皆是兩種安全可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，而在淋巴結(jié)清掃方面RL更具優(yōu)勢(shì)。

4.2 手術(shù)機(jī)器人在肺段切除術(shù)中的應(yīng)用

Ginsberg R J等人[33]于1995年發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果為解剖性肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)成為NSCLC外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。隨著肺癌早篩的普及，近期針對(duì)小體積外周型NSCLC發(fā)表的兩項(xiàng)多中心、非劣性、隨機(jī)對(duì)照研究JCOG0802研究[34]和CALGB140503研究[35]表明對(duì)于IA期NSCLC的患者，亞肺葉切除術(shù)在無(wú)病生存率方面并不劣于肺葉切除術(shù)，兩種術(shù)式的總生存率相似。基于此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為亞肺葉切除術(shù)可作為小體積外周型NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2016年Cerfolio R J等人[20]報(bào)道了對(duì)100例患者進(jìn)行機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)，并得出結(jié)論：機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)是安全和有效的，術(shù)后30 d和90 d療效顯著。2.5年時(shí)的復(fù)發(fā)率約為3%。2020年李鶴成等人[36]的一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)傾向性評(píng)分匹配分析結(jié)果表明：手術(shù)機(jī)器人和傳統(tǒng)胸腔鏡進(jìn)行肺段切除術(shù)治療早期NSCLC是安全可行的，手術(shù)機(jī)器人可能會(huì)帶來(lái)更好的N1淋巴結(jié)清掃效果。近期Caso R等人[37]的一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)的一項(xiàng)比較不同入路肺段切除術(shù)的研究結(jié)果提示：開(kāi)放手術(shù)與30 d再入院率（開(kāi)放手術(shù)組7%，VATS組 5.5%，機(jī)器人組5.6%，Plt;0.033）和90 d死亡率（開(kāi)放手術(shù)組4.4%，VATS組 2.2%，機(jī)器人組2.5%，Plt;0.001）較高相關(guān)。手術(shù)機(jī)器人入路與5年生存率的提高相關(guān)（開(kāi)放手術(shù)組50%，VATS組58%，機(jī)器人組63%，Plt;0.001）。2023年張?zhí)m軍等人[38]的一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配研究提示：機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)患者的失血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物使用更少，但費(fèi)用更高（均Plt;0.001），機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)的圍術(shù)期療效優(yōu)于VATS。此外達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在內(nèi)窺鏡攝像頭中安裝了近紅外發(fā)射器，當(dāng)ICG這種可注射染料暴露在近紅外光下時(shí)，就會(huì)發(fā)出綠色熒光圖像，便于快速確定段間平面從而縮短肺段切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間。2014年P(guān)ardolesi A等人[6]報(bào)道了一種在機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)中使用ICG識(shí)別段間平面的方法。2019年Geraci T C等人[39]報(bào)道了一項(xiàng)使用ICG進(jìn)行機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)的結(jié)果，該研究共納入245例患者，結(jié)果提示：電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查和ICG定位在識(shí)別靶病變方面是有效的，靜脈注射ICG成功勾畫(huà)出了段間平面。

4.3 手術(shù)機(jī)器人在袖式肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

對(duì)于多數(shù)中央型肺癌及部分伴有肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的周?chē)头伟夤苄涫椒稳~切除術(shù)能夠保留更多肺組織，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，并獲得較好的長(zhǎng)期生存。2011年奧地利Schmid T M等人[40]報(bào)道了第1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助袖式肺葉切除術(shù)，揭開(kāi)了機(jī)器人輔助手術(shù)治療復(fù)雜中央型肺癌的序幕。QIU T等人[41]比較手術(shù)機(jī)器人、VATS和開(kāi)放袖式肺切除術(shù)的圍術(shù)期療效，共納入了188例患者，結(jié)果提示三組之間的90 d死亡率或并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。機(jī)器人組患者的出血量、手術(shù)時(shí)間和導(dǎo)管引流時(shí)間均少于其他兩組（Plt;0.001）。機(jī)器人組未出現(xiàn)陽(yáng)性支氣管切緣和中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的患者。在多變量分析中，手術(shù)技術(shù)與總生存率和無(wú)病生存率均無(wú)獨(dú)立相關(guān)性（Pgt;0.05）。此外，本研究首次發(fā)現(xiàn)使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行袖式肺葉切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間縮短（Plt;0.001）。JIN D C等人[42]比較了手術(shù)機(jī)器人與胸腔鏡下袖式肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期結(jié)果：與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)組相比，RATS組在清掃淋巴結(jié)數(shù)量（P=0.003）、縮短術(shù)后住院時(shí)間（P=0.040）、縮短引流時(shí)間（P=0.022）、減少引流量（P=0.001）方面具有優(yōu)勢(shì)。LIU A等人[43]的一項(xiàng)納入104例接受機(jī)器人輔助袖式肺葉切除術(shù)患者的回顧性研究結(jié)果提示：該組患者總的5年DFS率和OS率分別為67.9%、73.0%，Ⅱ期患者分別為57.8%、69.7%，Ⅲ期患者分別為54.5%、63.7%。RASL長(zhǎng)期生存率與VATS或開(kāi)放技術(shù)相似。2022年QU J C等人[44]報(bào)道了15例使用半連續(xù)縫合技術(shù)吻合支氣管的雙孔機(jī)器人輔助下袖式肺葉切除術(shù)的方法及療效，平均手術(shù)時(shí)間為（102.35±46.31）min，平均支氣管吻合時(shí)間為（25.80±15.20）min，平均出血量為（64.71±38.59）mL，平均術(shù)后住院時(shí)間為（4.76±2.54）d，術(shù)后90 d內(nèi)隨訪(fǎng)無(wú)死亡、無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，證實(shí)雙孔機(jī)器人輔助袖式肺葉切除術(shù)安全可行。2023年Gonzalez-Rivas D等人[45]報(bào)道了30例單孔機(jī)器人輔助袖式肺葉切除術(shù)的手術(shù)技巧和初步經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者使用長(zhǎng)25 cm的3-0雙針倒刺線(xiàn)吻合支氣管，其優(yōu)點(diǎn)是縫合過(guò)程中不需要從切口中取出縫線(xiàn)且在完成吻合時(shí)不會(huì)失去張力，從而縮短吻合時(shí)間且保證縫合的可靠性。平均手術(shù)時(shí)間為（178.00±5.50） min，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（16.70±0.90）枚，淋巴結(jié)清掃站數(shù)（4.30±0.10）站，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或轉(zhuǎn)為VATS，術(shù)后胸管留置（4.80±0.50）d，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)（1.50±0.30）d，術(shù)后漏氣gt;5 d者有4例，1例患者術(shù)后30 d因呼吸衰竭死亡。綜上，機(jī)器人輔助袖式肺葉切除術(shù)是一種安全、可行，且圍術(shù)期療效優(yōu)于VATS及開(kāi)放手術(shù)，長(zhǎng)期療效與VATS及開(kāi)放手術(shù)具有可比性。目前有限的研究證實(shí)單孔機(jī)器人輔助袖式肺葉切除術(shù)具有可行性，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究論證。

5 機(jī)器人輔助肺切除術(shù)進(jìn)展

目前RATS通常需要4～5個(gè)切口，單孔VATS 只需1個(gè)切口，RATS增加的手術(shù)切口降低了患者的滿(mǎn)意度及美學(xué)效果，對(duì)此近期有多位學(xué)者開(kāi)始嘗試減孔R(shí)ATS并成功開(kāi)展。2021年YANG N等人[18]報(bào)道了18例雙孔達(dá)芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)輔助下肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期效果，結(jié)果表明雙孔機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)治療肺癌安全有效。2021年YANG Y H等人[46]報(bào)道了世界首例使用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)行單孔機(jī)器人輔助右肺上葉切除術(shù)的成功案例，術(shù)者于第4肋間腋中線(xiàn)做一長(zhǎng)約4 cm的切口，置入1號(hào)臂，30°鏡頭臂及2號(hào)臂。2022年被譽(yù)為“單孔胸腔鏡之父”的Gonzalez-Rivas D等人[19]報(bào)道了運(yùn)用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)行單孔機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（Uniportal Robot-assisted Thoracic Surgery，U-RATS）的方法，其切口通常位于腋前線(xiàn)和腋中線(xiàn)第6～7肋間，袖切時(shí)切口上移至第5肋間水平。此后1年該團(tuán)隊(duì)報(bào)道了多個(gè)使用U-RATS的患者[47-51]，所開(kāi)展的手術(shù)包括了肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、雙袖式切除術(shù)、保留肺的隆突袖狀切除與重建在內(nèi)的多種術(shù)式。相信隨著臨床研究的不斷深入U(xiǎn)-RATS在臨床定能獲得廣闊的應(yīng)用前景。

6 總結(jié)與展望

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因具有高清三維視野、過(guò)濾抖動(dòng)及靈活的腕式操作器械而受到術(shù)者的青睞，其在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其在一些復(fù)雜疑難手術(shù)方面（如袖式肺葉切除術(shù)、復(fù)雜肺段切除術(shù)）具有胸腔鏡無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，此外能夠縮短微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)及清掃更多N1及N2淋巴結(jié)也是VATS無(wú)法比擬的。RATS的安全性、可行性及療效已被臨床研究證實(shí)，但目前仍缺乏大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究論證。盡管第5代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)解決了缺乏力反饋的問(wèn)題，然而其并未在國(guó)內(nèi)上市且價(jià)格比達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)貴30%左右，目前國(guó)內(nèi)仍以應(yīng)用達(dá)芬奇Si、Xi手術(shù)系統(tǒng)為主。手術(shù)費(fèi)用昂貴是RATS推廣最大的阻礙，目前國(guó)內(nèi)外多家公司已開(kāi)展了手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)并推出了相應(yīng)產(chǎn)品，隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人市場(chǎng)壟斷地位的打破，尤其是國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人的上市，相信在不久的將來(lái)RATS定能造福更多的患者。今后隨著術(shù)中超聲探查定位、術(shù)中支氣管定位導(dǎo)航、三維重建等技術(shù)的整合與應(yīng)用，新一代的手術(shù)機(jī)器人必將在肺結(jié)節(jié)無(wú)創(chuàng)定位方面為術(shù)者提供極大的幫助。伴隨通訊技術(shù)的快速發(fā)展，通過(guò)5G通信技術(shù)與手術(shù)機(jī)器人的融合實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的千里傳輸已不是夢(mèng)想，這將在一定程度上緩解我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題。另外，手術(shù)機(jī)器人最有潛力的發(fā)展方向乃是具有深度學(xué)習(xí)能力的人工智能手術(shù)機(jī)器人，其能夠?yàn)樾g(shù)者提供手術(shù)方案指導(dǎo)和術(shù)中導(dǎo)航，相信在不久的將來(lái)通過(guò)醫(yī)工跨學(xué)科合作的研發(fā)及不懈努力這一目標(biāo)終會(huì)實(shí)現(xiàn)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳軍負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，文獻(xiàn)查閱，繪制圖表，論文修改；羅洞波負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

參考文獻(xiàn)

[1] Melfi F M A， Menconi G F， Mariani A M， et al. Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2002， 21（5）： 864-868.

[2] LIN M W， KUO S W， YANG S M， et al. Robotic-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy for locally advanced lung cancer[J]. J Thorac Dis， 2016， 8（7）： 1747-1752.

[3] 張斯淵， 董信春， 茍?jiān)凭茫?等. 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助支氣管袖式肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期療效和安全性分析[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27（10）： 1145-1149.

[4] JIAO W J， ZHAO Y D， QIU T， et al. robotic bronchial sleeve lobectomy for central lung tumors： technique and outcome[J]. The Annals of thoracic surgery， 2019， 108（1）： 211-218.

[5] HAN Y， ZHANG Y J， LI C Q， et al. Robotic lung cancer surgery： from simple to complex， from surgery to clinical study[J]. Journal of thoracic disease， 2020， 12（2）： 51-53.

[6] Pardolesi A， Veronesi G， Solli P， et al. Use of indocyanine green to facilitate intersegmental plane identification during robotic anatomic segmentectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2014， 148（2）： 737-738.

[7] Cerfolio R， Louie B E， Farivar A S， et al. Consensus statement on definitions and nomenclature for robotic thoracic surgery[J]. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery， 2017， 154（3）： 1065-1069.

[8] 羅清泉， 王述民， 李鶴成， 等. 機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)中國(guó)臨床專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27（10）： 1119-1126.

[9] Ninan M， Dylewski M R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2010， 38（2）： 231-232.

[10] Veronesi G， Agoglia B G， Melfi F， et al. Experience with robotic lobectomy for lung cancer[J]. Innovations （Phila）， 2011， 6（6）： 355-360.

[11] 張連民， 趙曉亮， 徐峰， 等. 全孔道（port-only）人工氣胸下機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)[J]. 中國(guó)肺癌雜志， 2020， 23（1）： 50-54.

[12] Veronesi G， Galetta D， Maisonneuve P， et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2010， 140（1）： 19-25.

[13] Park B J， Flores R M， Rusch V W. Robotic assistance for video-assisted thoracic surgical lobectomy： technique and initial results[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2006， 131（1）： 54-59.

[14] Parini S， Massera F， Papalia E， et al. Port placement strategies for robotic pulmonary lobectomy： a narrative review[J]. Journal of clinical medicine， 2022， 11（9）： 2612.

[15] 李重武， 黃佳， 李劍濤， 等. 連續(xù)1000例機(jī)器人輔助胸腔鏡肺部手術(shù)回顧性分析[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2019， 26（1）： 42-47.

[16] 孟浩， 王希龍， 許世廣， 等. 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)胸外科手術(shù)切口選擇： 661例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志， 2016， 44（06）： 556-562.

[17] 許世廣， 王述民. 做好達(dá)芬奇機(jī)器人肺葉切除手術(shù)前的準(zhǔn)備工作——一個(gè)助手的經(jīng)驗(yàn)分享[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2015， 12（01）： 35-38.

[18] YANG N， HE X Y， BAI Q Z， et al. Analysis of the short-term outcomes of biportal robot-assisted lobectomy[J]. The international journal of medical robotics and computer assisted surgery， 2021， 17（6）： e2326.

[19] Gonzalez-Rivas D， Manolache V， Bosinceanu M L， et al. Uniportal pure robotic-assisted thoracic surgery-technical aspects， tips and tricks[J]. Ann Transl Med， 2023， 11（10）： 362.

[20] Cerfolio R J， Watson C， Minnich D J， et al. One hundred planned robotic segmentectomies： early results， technical details， and preferred port placement[J]. The Annals of thoracic surgery， 2016， 101（3）： 1089-1096.

[21] Cerfolio R J. Total port approach for robotic lobectomy[J]. Thoracic surgery clinics， 2014， 24（2）： 151-156.

[22] Khan N， Fikfak V， Chan E Y， et al. “Five on a Dice” port placement allows for successful robot-assisted left pneumonectomy[J]. Thorac Cardiovasc Surg Rep， 2017， 6（1）： e42-e44.

[23] Kim M P， Chan E Y. “Five on a dice” port placement for robot-assisted thoracoscopic right upper lobectomy using robotic stapler[J]. Journal of thoracic disease， 2017， 9（12）： 5355-5362.

[24] Oh D S， Tisol W B， Cesnik L， et al. Port Strategies for robot-assisted lobectomy by high-volume thoracic surgeons： a nationwide survey[J]. Innovations （Phila）， 2019， 14（6）： 545-552.

[25] Sung H， Ferlay J， Siegel R L， et al. Global Cancer Statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA： a cancer journal for clinicians， 2021， 71（3）： 209-249.

[26] 董懂， 黃意恒， 張亞杰， 等. 《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2023版）》解讀[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2023， 30（11）： 1533-1538.

[27] 胡堅(jiān)， 陳軍， 陳昶， 等. 肺部結(jié)節(jié)（≤2 cm）楔形切除胸外科全國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023版）[J]. 中國(guó)肺癌雜志， 2023， 26（05）： 338-347.

[28] ZHAO X J， QIAN L Q， LIN H， et al. Robot-assisted lobectomy for non-small cell lung cancer in china： initial experience and techniques[J]. Journal of thoracic disease， 2010， 2（1）： 26-28.

[29] Kent M S， Hartwig M G， Vallieres E， et al. Pulmonary open， robotic， and thoracoscopic lobectomy （portal） study： an analysis of 5721 cases[J]. Ann Surg， 2023， 277（3）： 528-533.

[30] Kent M S， Hartwig M G， Vallières E， et al. Pulmonary open， robotic， and thoracoscopic lobectomy （portal） study： survival analysis of 6646 cases[J]. Ann Surg， 2023， 277（6）： 1002.

[31] JIN R， ZHENG Y Y， YUAN Y， et al. Robotic-assisted versus video-assisted thoracoscopic lobectomy： short-term results of a randomized clinical trial （RVlob Trial）[J]. Ann Surg， 2022， 275（2）： 295.

[32] Patel Y S， Baste J M， Shargall Y， et al. Robotic lobectomy is cost-effective and provides comparable health utility scores to video-assisted lobectomy： early results of the raval trial[J]. Ann Surg， 2023， 278（6）： 841-849.

[33] Ginsberg R J， Rubinstein L V. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group[J]. Ann Thorac Surg， 1995， 60（3）： 615-622.

[34] Saji H， Okada M， Tsuboi M， et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer （JCOG0802/WJOG4607L）： a multicentre， open-label， phase 3， randomised， controlled， non-inferiority trial[J]. The Lancet （British edition）， 2022， 399（10335）： 1607-1617.

[35] Altorki N， Wang X， Kozono D， et al. Lobar or Sublobar resection for peripheral stage ia non-small-cell lung cancer[J]. The New England journal of medicine， 2023， 388（6）： 489-498.

[36] ZHANG Y J， CHEN C， HU J， et al. Early outcomes of robotic versus thoracoscopic segmentectomy for early-stage lung cancer： a multi-institutional propensity score-matched analysis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2020， 160（5）： 1363-1372.

[37] Caso R， Watson T J， Tefera E， et al. Comparing robotic， thoracoscopic， and open segmentectomy： a national cancer database analysis[J]. Journal of surgical research， 2024， 296： 674-680.

[38] YANG M Z， TAN Z H， LI J B， et al. Comparison of short-term outcomes between robot-assisted and video-assisted segmentectomy for small pulmonary nodules： a propensity score-matching study[J]. Ann Surg Oncol， 2023， 30（5）： 2757-2764.

[39] Geraci T C， Ferrari-Light D， Kent A， et al. Technique， outcomes with navigational bronchoscopy using indocyanine green for robotic segmentectomy[J]. Ann Thorac Surg， 2019， 108（2）： 363-369.

[40] Schmid T M， Augustin F M， Kainz G M， et al. Hybrid video-assisted thoracic surgery-robotic minimally invasive right upper lobe sleeve lobectomy[J]. Ann Thorac Surg， 2011， 91（6）： 1961-1965.

[41] QIU T， ZHAO Y， XUAN Y P， et al. Robotic sleeve lobectomy for centrally located non-small cell lung cancer： a propensity score-weighted comparison with thoracoscopic and open surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2020， 160（3）： 838-846.

[42] JIN D C， DAI Q， HAN S C， et al. Effect of Da Vinci robot-assisted versus traditional thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy[J]. Asian J. Surg， 2023， 46（10）： 4191-4195.

[43] LIU A， ZHAO Y D， QIU T， et al. The long-term oncologic outcomes of robot-assisted bronchial single sleeve lobectomy for 104 consecutive patients with centrally located non-small cell lung cancer[J]. Transl Lung Cancer Res， 2022， 11（5）： 869-879.

[44] QU J C， ZHANG W T， JIANG L. Two-port robotic sleeve lobectomy using Stratafix sutures for central lung tumors[J]. Thorac Cancer， 2022， 13（10）： 1457-1462.

[45] Gonzalez-Rivas D， Bosinceanu M， Manolache V， et al. Uniportal fully robotic-assisted sleeve resections： surgical technique and initial experience of 30 cases[J]. Ann Cardiothorac Surg， 2023， 12（1）： 9-22.

[46] YANG Y H， SONG L W， HUANG J， et al. A uniportal right upper lobectomy by three-arm robotic-assisted thoracoscopic surgery using the Da Vinci （Xi） Surgical System in the treatment of early-stage lung cancer[J].Transl Lung Cancer Res， 2021， 10（3）： 1571-1575.

[47] Gonzalez-Rivas D， Bale M， Bosinceanu M L， et al. Uniportal robotic-assisted thoracoscopic surgery right upper lobectomy for aspergilloma[J]. Ann Cardiothorac Surg， 2023， 12（2）： 142-143.

[48] Motas N， Manolache V， Bosinceanu M L， et al. Uniportal robotic-assisted thoracic surgery anatomic segmentectomies[J]. Ann Cardiothorac Surg， 2023， 12（2）： 133-135.

[49] Gonzalez-Rivas D， Koziej P H， Sediqi S， et al. Uniportal hybrid robotic-assisted right upper sleeve lobectomy in an 83-year-old patient with severe pulmonary hypertension[J]. Annals of cardiothoracic surgery， 2023， 12（2）： 136-138.

[50] Gonzalez-Rivas D， Essa R A， Motas N， et al. Uniportal robotic-assisted thoracic surgery lung-sparing carinal sleeve resection and reconstruction[J]. Ann Cardiothorac Surg， 2023， 12（2）： 130-132.

[51] Gonzalez-Rivas D， Bosinceanu M， Manolache V， et al. Uniportal fully robotic-assisted bronchovascular sleeve bilobectomy[J]. Annals of cardiothoracic surgery， 2023， 12（2）： 144-146.

編輯：趙敏