不同術后鎮痛方式對機器人輔助胸外科手術患者的鎮痛效果比較

摘 要 目的：比較胸段硬膜外鎮痛（TEA）聯合靜脈自控鎮痛（PCA）與肋間神經阻滯（INB）聯合PCA在機器人輔助胸外科手術（RATS）患者的術后鎮痛效果。方法：選取2020年1月—2023年9月于咸陽市第一人民醫院行RATS 80例患者，采用隨機數表法將其分為TEA+PCA組（40例，TEA聯合PCA）和INB+PCA組（40例，INB聯合PCA），比較兩組鎮痛效果、疼痛介質、認知功能、生活質量和不良反應。結果：與INB+PCA組比較，TEA+PCA組術后6 h、24 h、48 h、72 h靜息時、咳嗽時數字分級評分法（NRS）評分更低（Plt;0.05）。與術前比較，兩組術后72 h的β內啡肽（β-EP）降低（Plt;0.05），P物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）升高（Plt;0.05），但與INB+PCA組比較，TEA+PCA組術后72 h的β-EP更高（Plt;0.05），SP、PGE2更低（Plt;0.05）。與術前比較，兩組術后72 h的簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分升高（Plt;0.05），恢復質量量表（QoR-15）評分無變化（Pgt;0.05），但與INB+PCA組比較，TEA+PCA組術后72 h的MMSE評分更高（Plt;0.05），QoR-15評分無統計學意義（Pgt;0.05）。與INB+PCA組的皮膚瘙癢率5.00%比較，TEA+PCA組的32.50%更高（Plt;0.05）。結論：與INB聯合PCA相比較，TEA聯合PCA應用于RATS患者，可有效減輕疼痛，改善認知功能，但皮膚瘙癢發生率較高。

關鍵詞 機器人輔助手術；胸外科手術；胸段硬膜外鎮痛；肋間神經阻滯；靜脈自控鎮痛

中圖分類號 R655 R614 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0859-05

Effectiveness of different analgesic methods in patients underwent robot-assisted thoracic surgery： a comparative study

LONG Minjie1， ZHANG Jiao2， ZHAO Xiaojuan3， LI Xiaolong1

（1. Department of Anesthesiology， Xianyang First People’s Hospital， Xianyang 712000， China; 2.Department of Anesthesiology， Xianyang Central Hospital， Xianyang 712000， China; 3. Department of Gynecology， Xianyang First People’s Hospital，

Xianyang 712000， China）

Abstract Objective： To compare the analgesic effects of thoracic epidural analgesia （TEA） combined with patient-controlled analgesia （PCA） and intercostal nerve block （INB） in patients underwent robot-assisted thoracic surgery （RATS）. Methods： From January 2020 to September 2023， 80 patients who underwent RATS in Xianyang First People’s Hospital were selected and divided into the TEA+PCA group （n=40， TEA combining with PCA） and the INB+PCA group （n=40， INB combining with PCA） using a random number table method. The analgesic effects， pain mediators， cognitive function， quality of life， and adverse reactions were compared between the two groups of patients. Results： Compared with the INB+PCA group， the TEA+PCA group had lower numeric rating scale （NRS） scores at rest and coughing 6 h， 24 h， 48 h， and 72 h after surgery （Plt;0.05）. Compared with that before surgery， β Endorphin（β-EP） level decreased （Plt;0.05） 72 h after surgery in both the two groups， and the levels of substance P （SP） and prostaglandin E2 （PGE2） increased in the two groups （Plt;0.05）. However， the TEA+PCA group had a higher level of β-EP at 72 h after surgery than the INB+PCA group （Plt;0.05） and lower levels of SP and PGE2 （Plt;0.05）. The mini mental state examination （MMSE） scores at 72 h after surgery were increased in the two groups （Plt;0.05）， but there was no change in the quality of recovery scale （QoR-15） scores （Pgt;0.05）. However， the MMSE score at 72 h after surgery in the TEA+PCA group was higher than that in the INB+PCA group （Plt;0.05）， no statistically significant difference in QoR-15 scores in the two groups were found （Pgt;0.05）. The skin itching rate of 32.50% in the INB+PCA group was higher than that of 5.00% in the TEA+PCA group （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with INB + PCA， TEA +PCA can effectively alleviate pain and improve cognitive function in patients underwent RATS， but it has a higher incidence rate of skin itching.

Key words Robot-assisted Surgery; Thoracic Surgery; Thoracic Epidural Analgesia; Intercostal Nerve Block; Patient-Controlled Analgesia

隨著醫療技術的進步，機器人輔助手術在胸外科領域的應用日益廣泛，術后鎮痛問題也隨之凸顯出來，尤其是對胸外科手術患者來說，良好的術后鎮痛對其恢復至關重要[1]。胸段硬膜外鎮痛（Thoracic Epidural Analgesia，TEA）聯合靜脈自控鎮痛（Patient-controlled Analgesia，PCA）與肋間神經阻滯（Intercostal Nerve Block，INB）聯合PCA這兩種常用的術后鎮痛方法各有其優缺點[2-4]。胸段硬膜外鎮痛通過將藥物直接作用于脊髓，達到良好的鎮痛效果，但操作復雜，有一定的并發癥風險[5]。INB聯合PCA則通過阻斷肋間神經傳導，聯合靜脈藥物的自控給藥，達到鎮痛效果，操作相對簡單，但鎮痛效果可能不如TEA[6]。基于此，本研究比較了TEA聯合PCA與INB聯合PCA對機器人輔助胸外科手術（Robotic-assisted Thoracic Surgery，RATS）患者的術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2023年9月

于本院行RATS的80例患者。納入標準：①均為第一次接受RATS，且無手術禁忌證；②均在醫院簽署知情同意書。排除標準：①重要臟器（肝腎等）功能不全者；②凝血功能存在異常者；③既往發生過慢性疼痛疾病者；④神經系統方面的疾病者。分組方法為隨機數表法，分為TEA+PCA組（40例，TEA聯合PCA）和INB+PCA組（40例，INB聯合PCA），兩組基線資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 INB+PCA組 術前使用10 mg地塞米松（福建南少林藥業；國藥準字H35020008）進行全麻誘導及氣管插管。麻醉誘導包括靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業；國藥準字H20003688）、依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥；國藥準字H32022379）、咪達唑侖（江蘇九旭藥業；國藥準字H20153019）及順式阿曲庫銨（東英藥業；國藥準字H20060927）進行快速誘導機械通氣。確定雙腔管位置后，進行單肺通氣，維持PgrCO2 35～45 mmHg。麻醉維持采用血漿靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥；國藥準字H20163040），持續吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥；國藥準字H20070172），并泵入順式阿曲庫銨。根據患者情況間斷注射芬太尼。關胸前停七氟醚，手術結束前10 min停丙泊酚。關胸前，于切口及相鄰上下肋間神經的腋后、腋中、腋前線注射3～5 mL的0.375%羅哌卡因（浙江仙琚制藥；國藥準字H20163207）。之后以5 mg地佐辛注射液（揚子江藥業；國藥準字H20080329）靜注作為負荷量，連接靜脈鎮痛泵。鎮痛泵配方含50 mg地佐辛，泵速2 mL/h，鎖定時間15 min，自控鎮痛0.5 mL/次。

1.2.2 TEA+PCA組 全麻誘導前于T7～T8間隙硬膜外穿刺置管，給予2%利多卡因3 mL（生理鹽水稀釋至5 mL），5 min后測試麻醉平面。術前20 min，注入0.25%羅哌卡因10 mL（1%鹽酸羅哌卡因2.5 mL+0.9%氯化鈉注射液7.5 mL）。靜脈持續泵注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚及0.1～0.2 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。氣管插管后接麻醉機行間歇正壓通氣，多功能監護儀監測生命體征，全程監測BIS維持值40～60，避免麻醉深淺不當。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛效果 于術后6 h、24 h、48 h、72 h采用數字分級評分法（Numeral Rating Scale，NRS）[7]評估患者靜息時、咳嗽時疼痛，評分越高痛感越強。

1.3.2 疼痛介質 于術前和術后72 h抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用放射免疫法檢測患者的前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）、P物質（Substance P，SP）和β內啡肽（β-Endorphin，β-EP）。

1.3.3 認知功能和生活質量 于術前和術后72 h采用恢復質量量表（Quality of Recovery-15 Scale，QoR-15）[8]和簡易智能精神狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[9]評定。QoR-15量表的分數越高，說明患者在恢復過程中的整體狀況越好。MMSE量表的分數越高，說明患者的認知狀況越好。

1.3.4 不良反應 記錄并比較兩組患者不良反應情況。

1.4 統計學方法 以SPSS 22.0軟件分析NRS、MMSE、QoR-15評分和不良反應等數據，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組之間行t檢驗。多個時點行重復測量分析，之后兩組之間行t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 整體比較，靜息時、咳嗽時NRS評分的時點、交互（時點和組間）、組間差異均有統計學意義（Plt;0.05）；LSD-t檢驗結果表明，與INB+PCA組比較，TEA+PCA組術后6 h、24 h、48 h、72 h靜息時、咳嗽時NRS評分更低（Plt;0.05），見表2～3。

2.2 疼痛介質 與術前比較，兩組術后72 h的β-EP降低（Plt;0.05），SP、PGE2升高（Plt;0.05），但與INB+PCA組比較，TEA+PCA組術后72 h的β-EP更高（Plt;0.05），SP、PGE2更低（Plt;0.05），見表4。

2.3 認知功能和生活質量 與術前比較，兩組術后72 h的MMSE評分升高（Plt;0.05），QoR-15評分無變化（Pgt;0.05），但與INB+PCA組比較，TEA+PCA組術后72 h的MMSE評分更高（Plt;0.05），QoR-15評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

2.4 不良反應 與INB+PCA組的皮膚瘙癢率5.00%比較，TEA+PCA組的32.50%更高（Plt;0.05），見表6。

3 討論

機器人輔助胸外科手術是一種微創手術，通過使用機器人手術系統進行操作。這種手術方式相比傳統胸外科手術具有更小的創傷、更短的恢復期和更好的治療效果[10]。術后鎮痛在機器人輔助胸外科手術中非常重要[11]。手術后患者常常會感到疼痛和不適，這不僅會影響患者的康復，還可能引發并發癥。因此，術后鎮痛是必不可少的環節[12]。TEA是胸外科手術后疼痛處理的重要方法之一，具體來說，它是通過在胸段硬膜外間隙放置導管，向該區域注射鎮痛藥物，以達到緩解術后疼痛的目的[13]。INB是一種麻醉技術，通過對肋間神經的特定區域注射麻醉藥，達到使該區域失去痛覺的目的。肋間神經是胸脊神經的前支，它沿肋骨間隙走行，支配著胸壁的肌肉和皮膚。

本研究通過比較TEA聯合PCA與INB聯合PCA對RATS患者的術后鎮痛效果，結果發現，TEA+PCA組的各項指標均優于INB+PCA組，提示TEA聯合PCA應用于RATS患者，可減輕疼痛，改善認知功能。這是由于TEA通過將藥物直接注射到胸段硬膜外間隙，能夠快速地覆蓋整個手術區域，包括胸部、腹部和側胸壁，從而實現更全面、更廣泛的鎮痛效果。而INB主要針對肋間神經分布區域，對于其他區域的鎮痛效果可能不理想。TEA注射的藥物可以穿過硬脊膜，作用于脊髓，利用了軀體和內臟的痛覺傳導通路，故在鎮痛深度上優于INB。TEA的藥物利用度更高，因為藥物直接注射到硬膜外腔，可以避免全身吸收帶來的副作用[14]。此外，硬膜外藥物代謝較慢，鎮痛效果更為持久。TEA聯合PCA允許患者根據自身疼痛情況調整藥物劑量，使鎮痛治療更加個體化。TEA直接在硬膜外施加藥物，能更直接地作用于脊髓和神經根，迅速減輕疼痛[15]。而INB則是將藥物注射到肋骨間隙，對神經進行阻滯以達到鎮痛效果。硬膜外鎮痛起效更快，對疼痛介質的抑制更為明顯。RATS中，由于手術復雜性和術后疼痛程度較高，選擇鎮痛效果更強的硬膜外鎮痛能更好地控制術后疼痛介質水平。INB聯合PCA對于某些特定手術或者特定人群可能更合適，但在RATS中，TEA聯合PCA的效果更佳。TEA和PCA的聯合應用能夠實現多模式的鎮痛，從而更全面地緩解患者的疼痛。疼痛是一種強烈的應激源，可以引起機體的一系列生理反應和心理反應，如心率加快、呼吸急促、血壓升高、焦慮抑郁等[18-20]。這些反應會進一步影響患者的神經系統功能，導致認知障礙和情感障礙。TEA通過硬膜外導管將鎮痛藥物直接輸送到手術區域的神經根，能夠有效地抑制手術創傷引起的傷害性刺激，減輕術后疼痛。而PCA則通過靜脈途徑給藥，可以快速地緩解疼痛，并且可以根據患者的疼痛程度自我調節鎮痛藥物的用量[16-17]。這種多模式的鎮痛方式可以減少單一鎮痛方法的劑量和副作用，同時提高鎮痛效果，有利于患者的術后恢復。良好的鎮痛可以減輕患者術后的應激反應和焦慮情緒，有利于患者的認知功能和生活質量的提高。

本研究中與INB+PCA組的皮膚瘙癢率5.00%比較，TEA+PCA組的32.50%更高，分析認為，TEA通常使用阿片類藥物來達到鎮痛效果，而阿片類藥物是已知的瘙癢誘發物質。相比之下，INB通常使用局部麻醉藥物，其與皮膚瘙癢之間的聯系較弱。INB主要是通過阻斷神經傳導來達到鎮痛效果，對于手術區域的皮膚瘙癢信號傳遞影響較小。而TEA則是通過抑制中樞神經系統的疼痛信號處理來發揮鎮痛作用，這可能會影響皮膚瘙癢信號的處理。胸部的神經分布較為密集，硬膜外鎮痛可能會影響更多的神經末梢，從而增加皮膚瘙癢的風險。而INB主要針對肋間神經，對其他區域的神經分布影響較小。

綜上所述，與INB聯合PCA相比較，TEA聯合PCA應用于RATS患者，可更有效地減輕疼痛，改善認知功能，但皮膚瘙癢發生率較高。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：龍敏潔負責設計論文框架，起草論文；張嬌負責實驗操作，研究過程的實施；趙曉娟負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；李曉龍負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿，論文修改。

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編輯：趙敏