ERSA理念護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練在重型顱腦損傷術(shù)后患者下肢康復(fù)護理中的運用效果

摘 要 目的：探討基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練在重型顱腦損傷術(shù)后患者下肢康復(fù)護理中的運用效果。方法：選取2020年1月—2022年12月就診的重型顱腦損傷術(shù)后患者186例，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組（93例，行常規(guī)護理配合常規(guī)訓(xùn)練）和研究組（93例，行基于ERAS理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練），比較兩組患者下肢肌張力、運動功能、平衡功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與干預(yù)前比較，兩組患者下肢各肌群的改良Ashworth量表（MAS）評分降低，與對照組比較，研究組MAS評分更低。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后功能性步行量表（FAC）分級、簡式Fugl-Meyer量表（FMA）評分、Berg平衡量表（BBS）評分升高，與對照組比較，研究組FAC分級、FMA評分、BBS評分更高。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。結(jié)論：基于ERAS理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練可改善重型顱腦損傷術(shù)后患者下肢肌張力、運動功能以及平衡功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 重型顱腦損傷；加速康復(fù)外科；康復(fù)機器人；護理；下肢康復(fù)

中圖分類號 R651.1+5 R496 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0881-06

Effect of ERSA nursing model combining with rehabilitation robot-assisted training on lower limb rehabilitation nursing in patients after surgery for severe traumatic brain injury

WANG Yu， WANG Ru， ZHANG Tingting， HU Shijie

（Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xi’an 710032， China）

Abstract Objective： To explore the effect of nursing model based on the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） with rehabilitation robot-assisted training in the lower limb rehabilitation nursing care of severe traumatic brain injury patients with after surgery. Methods： 186 patients after surgery for severe traumatic brain injury in the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2020 to December 2022 were selected. They were divided into the control group （n=93） and the study group （n=93） using a random number table. The control group received routine care and rehabilitation training， while the study group received ERSA nursing model combining with rehabilitation robot-assisted training. Lower limb muscular tension， motor function， balance and complications of the two groups of patients were compared. Results： Compared with that before intervention， the Modified Ashworth Scale （MAS） scores of patients in the two groups were lower， and the MAS scores in the study group were lower than those in the control group. Comparing with those before intervention， the Functional Ambulation Classification （FAC） rating， the Fugl-Meyer Assessment Scale （FMA） score， and the Berg Balance Scale （BBS） score of patients in the two groups were higher after intervention， and they were higher in the study group than the control group. The complication rate of the study group was lower than that of the control group.

Conclusion： ERSA nursing model combining with rehabilitation robot-assisted training in lower limb rehabilitation nursing can improve lower limb muscle tension， motor and balance function of patients after surgery for severe traumatic brain injury， and lower the incidence of complications.

Key words Severe Traumatic Brain Injury; Enhanced Recovery after Surgery; Rehabilitation Robot; Nursing; Lower Limb Rehabilitation

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)后恢復(fù)期長，患者常常面臨下肢功能障礙的風(fēng)險[1]。術(shù)后康復(fù)對于重型顱腦損傷患者非常重要，常規(guī)訓(xùn)練往往只注重基本的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，而忽視了對患者認(rèn)知功能、情感、社會適應(yīng)等方面的康復(fù)訓(xùn)練[2-3]。加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）理念強調(diào)多學(xué)科合作，減少患者痛苦，加速康復(fù)進程[4]。康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練作為一種先進的技術(shù)手段，為重型顱腦損傷術(shù)后患者的下肢康復(fù)提供了有力支持[5]。目前關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷術(shù)后患者下肢康復(fù)護理中的研究并不多見。因此本研究選取重型顱腦損傷術(shù)后患者為研究對象，旨在探討基于ERAS理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練在重型顱腦損傷術(shù)后患者下肢康復(fù)護理中的運用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年12月

于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的重型顱腦損傷術(shù)后患者186例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷病史，且經(jīng)檢查（影像學(xué)和體格檢查）確診為顱腦損傷；②年齡18～60歲；③有顱腦損傷手術(shù)指征；④患者術(shù)后神志清醒，生命體征相對較為穩(wěn)定；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦手術(shù)史者；②存在嚴(yán)重慢性疾病（糖尿病、高血壓等）者；③存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；④存在血液系統(tǒng)疾病者；⑤存在免疫系統(tǒng)疾病者；⑥處在妊娠期或哺乳期的女性。分組方法為隨機數(shù)表法，分為對照組（93例，行常規(guī)護理及常規(guī)訓(xùn)練）和研究組（93例，行基于ERAS理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練），兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理配合常規(guī)訓(xùn)練，包括運動治療、作業(yè)治療、物理因子治療、言語治療等。

1.2.2 研究組 采用基于ERAS理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練，于患者腦水腫期和病情穩(wěn)定期進行康復(fù)機器人輔助肢體康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 早期評估與個性化方案制定：術(shù)后早期對患者進行全面評估，包括意識水平、運動功能、情感狀態(tài)等。根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的康復(fù)護理方案，確保方案能夠針對性地滿足患者的康復(fù)需求。

1.2.2.2 疼痛管理與舒適護理：疼痛是術(shù)后患者常見的問題，有效的疼痛管理對于促進患者康復(fù)至關(guān)重要。采用藥物鎮(zhèn)痛、物理療法等多種手段，可以確保患者在舒適的狀態(tài)下進行康復(fù)訓(xùn)練。利用中醫(yī)梅花針扣刺夾脊穴和艾灸療法，可以通經(jīng)活絡(luò)、補中益氣，有效防止并發(fā)癥和神經(jīng)麻痹痙攣的發(fā)生。

1.2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練：在患者生命體征穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，包括主動或協(xié)作性的肢體運動、平衡訓(xùn)練等，以促進患者運動功能的恢復(fù)。同時，結(jié)合患者的實際情況，逐步增加訓(xùn)練強度和時間。①腦水腫期。在患者功能較差不能獨立完成運動時采用被動模式，給予與患者運動方向相同的助力。被動模式可以幫助昏迷期的患者保持正常的臥床姿勢，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背屈30°～40°，踝關(guān)節(jié)背伸90°，還可以幫助患者上肢進行肩外展和外旋鍛煉、前臂和上臂后旋鍛煉、指關(guān)節(jié)屈伸運動，下肢做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈、足趾屈伸運動。②病情穩(wěn)定期。當(dāng)患者功能較好可以獨立完成運動時采用主動限制模式，給予與患者運動方向相反的阻力。隨著患者運動功能的提高，訓(xùn)練模式逐漸調(diào)整，輔助力逐漸減少，阻力逐漸增加。治療1次/天，45 min/d，每周5 d，共8周。

1.2.2.4 營養(yǎng)支持：重型顱腦損傷患者術(shù)后營養(yǎng)需求高，合理的營養(yǎng)支持有助于促進傷口愈合和康復(fù)。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和需求制定個性化的飲食計劃，確保患者獲得足夠的營養(yǎng)。

1.2.2.5 心理支持與情感關(guān)懷：面對重型顱腦損傷及術(shù)后康復(fù)，患者和家屬往往承受巨大的心理壓力。因此，提供心理支持和情感關(guān)懷是ERAS理念中不可或缺的一部分。通過心理疏導(dǎo)、情感交流等方式，幫助患者和家屬建立積極的心態(tài)，增強康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）[6]評估下肢各肌群肌張力，包括股內(nèi)收肌、屈膝肌、伸膝肌和踝面屈肌等肌群。0分表示肌張力無增加；1分表示肌張力輕度增加，關(guān)節(jié)活動至最大范圍時出現(xiàn)阻力；2分表示肌張力輕度增加，關(guān)節(jié)活動至一半時出現(xiàn)阻力；3分表示大部分關(guān)節(jié)在活動時肌張力均明顯增加，但仍可小范圍活動；4分表示肌張力明顯增加，關(guān)節(jié)較難被動活動。將同一肌群的張力評分相加得到張力總分。

②采用功能性步行量表（Functional Ambulation Classification，F(xiàn)AC）[7]評定步行能力，0級表示不能行走或需兩人幫助；1級表示需一人持續(xù)幫助維持平衡；2級表示需一人間斷輔助；3級表示無需扶持但需他人監(jiān)督；4級表示能在平地行走但需在不平道路有人幫助；5級表示能獨立行走。3級及以上表示可獨立步行。③采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[8]評定下肢平衡功能，分為14個項目，每個項目共5級，分別為0～4分，總分為56分。0～20分表示需坐輪椅，21～40分表示可以輔助行走，41～56分表示可獨立行走。④采用簡式Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA）[9]評定下肢分離運動功能，共17個檢測項目，每項評定結(jié)果分為3個等級，分別計0～2分，滿分34分，得分越高表示下肢分離運動功能越好。⑤并發(fā)癥：記錄并比較兩組患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為例數(shù)（百分比）[n（%）]，組與組之間行 χ2檢驗；計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組與組之間行t檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAS評分 干預(yù)前兩組患者下肢各肌群MAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后兩組踝跖屈肌群、伸膝肌群、屈膝肌群、股內(nèi)收肌群的MAS評分降低，且與對照組比較，研究組下肢各肌群的MAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 下肢運動功能 干預(yù)前兩組患者FAC分級、FMA評分、BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后兩組FAC分級、FMA評分、BBS評分升高，與對照組比較，研究組分級、評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥 與對照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

重型顱腦損傷是指暴力作用于頭顱造成的顱內(nèi)組織損傷，是比較嚴(yán)重的顱腦損傷[10]。患者可能會出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、呼吸不規(guī)則、肢體運動障礙等癥狀，嚴(yán)重時可能會危及生命。術(shù)后康復(fù)對于重型顱腦損傷患者非常重要。康復(fù)治療可以幫助患者恢復(fù)身體功能、減輕殘疾、提高生活質(zhì)量[11]。早期康復(fù)介入可以預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)障礙，改善功能，減輕殘疾[12]。基于ERAS理念的護理模式是一種旨在通過優(yōu)化整合多學(xué)科方法，最大限度地降低患者的痛苦，加快患者的恢復(fù)，縮短圍手術(shù)期住院時間，降低患者病死率的外科護理模式[13]。康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練是一種利用機器人設(shè)備輔助患者進行康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)，通過精確的機器人技術(shù)和先進的康復(fù)理論，為患者提供一種更加科學(xué)、有效的康復(fù)方式，幫助患者恢復(fù)受損的機能[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者的下肢各肌群MAS評分、FAC分級、FMA評分、BBS評分均明顯優(yōu)于對照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示基于ERAS理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練應(yīng)用于重型顱腦損傷術(shù)后患者的下肢康復(fù)護理中，可改善下肢肌張力、運動功能以及平衡功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理配合常規(guī)訓(xùn)練。解嬌等人[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于ERAS的圍手術(shù)期護理能提高重型顱腦損傷患者的救治成功率，加快患者康復(fù)進程，減輕神經(jīng)功能缺損程度，與本研究結(jié)果相符。這是由于ERAS理念強調(diào)在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，促進患者快速康復(fù)[16]。在重型顱腦損傷術(shù)后患者的康復(fù)過程中，ERAS護理能夠針對性地制定康復(fù)計劃，促進患者更快地恢復(fù)步行能力、下肢分離運動功能和平衡功能[17]。通過對患者進行全面的評估，特別是運動功能的評估，可以確保康復(fù)方案針對患者的具體需求，有助于制定個性化的下肢功能恢復(fù)計劃，包括適當(dāng)?shù)挠?xùn)練強度、頻率和模式。疼痛是制約患者參與康復(fù)訓(xùn)練的重要因素，通過藥物鎮(zhèn)痛和物理療法等有效的疼痛管理，可以使患者在無痛或低痛狀態(tài)下進行康復(fù)訓(xùn)練，從而提高訓(xùn)練的積極性和效果。梅花針扣刺夾脊穴和艾灸不僅有助于緩解疼痛，還能通經(jīng)活絡(luò)、補中益氣，對下肢功能恢復(fù)有積極的促進作用。康復(fù)訓(xùn)練是促進下肢功能恢復(fù)的核心措施，在腦水腫期，康復(fù)機器人被動模式可以幫助患者保持正確的臥床姿勢并進行必要的關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮；在病情穩(wěn)定期，康復(fù)機器人主動限制模式可以逐步增加患者的主動參與程度，提高下肢肌肉的力量和耐力，改善步態(tài)和平衡。合理的營養(yǎng)支持對于促進傷口愈合和肌肉生長至關(guān)重要，為患者制定個性化的飲食計劃，確保攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，有助于下肢肌肉的恢復(fù)和力量的增強。顱腦損傷患者往往伴隨著焦慮、抑郁等情緒問題，可能會影響參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和效果，心理支持和情感關(guān)懷能夠幫助患者建立積極的心態(tài)和信心，使其更好地配合康復(fù)訓(xùn)練，從而促進下肢功能的恢復(fù)。ERAS護理模式強調(diào)多學(xué)科協(xié)作，包括醫(yī)生、護士、物理治療師、言語治療師等，團隊成員密切合作可以確保患者得到全面的、連續(xù)的護理。

康復(fù)機器人可以通過精確的定位和運動控制，提供個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案及重復(fù)性的運動訓(xùn)練。對于重型顱腦損傷術(shù)后患者，康復(fù)機器人可以針對性地訓(xùn)練下肢各肌群，改善肌肉力量和運動功能，恢復(fù)肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡感，同時還可以通過反饋機制幫助患者更好地理解和掌握正確的運動技巧，提高康復(fù)效果[18]。同時，康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練可以減少康復(fù)師的工作量，提高康復(fù)效率，同時避免因人為因素導(dǎo)致的訓(xùn)練偏差[19-20]。相較于常規(guī)訓(xùn)練，康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練可以更好地控制訓(xùn)練的強度、時間和頻率，避免過度訓(xùn)練或不足訓(xùn)練。康復(fù)機器人是一種先進的康復(fù)治療設(shè)備，可以為患者提供精準(zhǔn)、個性化的康復(fù)訓(xùn)練。對于顱腦損傷患者，康復(fù)機器人能夠精確地評估下肢功能損傷程度，據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練強度和模式，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果，同時進行長時間、無疲勞地重復(fù)性訓(xùn)練。這種高效、穩(wěn)定的訓(xùn)練模式有助于需要大量練習(xí)的顱腦損傷患者更快地恢復(fù)下肢功能。然而，目前康復(fù)機器人技術(shù)尚未完全成熟，可能存在一些操作上的不便或誤差，適應(yīng)性有待提高，較高的購置和維護成本也會限制其在一些醫(yī)療機構(gòu)中的普及和應(yīng)用，有待未來進一步發(fā)展。

綜上所述，基于ERAS理念的護理模式配合康復(fù)機器人輔助訓(xùn)練應(yīng)用于重型顱腦損傷術(shù)后患者的下肢康復(fù)護理中，可改善下肢肌張力、運動功能以及平衡功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王毓負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；王茹負(fù)責(zé)實驗操作，研究過程的實施；張婷婷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表，論文修改；胡世頡負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣