免打結(jié)雙倒刺線手工縫合法在機器人輔助全胃切除術(shù)中的應(yīng)用及療效分析（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：探討免打結(jié)雙倒刺線手工縫合法在機器人輔助根治性全胃切除術(shù)后的近期臨床療效。方法：回顧性分析2020年10月—2023年7月吉林大學(xué)第一醫(yī)院普通外科中心胃結(jié)直腸外科行機器人輔助根治性全胃切除術(shù)的42例胃體或賁門癌患者的臨床病理資料，主要包括手術(shù)時間、吻合時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果：手術(shù)時間（290±37）min，吻合時間（23±3）min，術(shù)中出血量20（20，100）mL，術(shù)后住院時間（8±1）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%（14/42）。42例患者失訪2例，其余40例患者隨訪時間1～34個月，中位隨訪時間為19個月。結(jié)論：患者行機器人輔助根治性全胃切除術(shù)后，采用免打結(jié)雙倒刺線手工縫合食管空腸法重建消化道，不會增加并發(fā)癥，且術(shù)后近期吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；全胃切除術(shù)；免打結(jié)；手工縫合

中圖分類號 R735.2 R656 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0887-05

Application and efficacy of double knotless barbed hand-suture method in robot-assisted total gastrectomy（with surgical video）

DAI Hongzhi， ZHAO Yinquan， SUN Xuan， HE Liang， WANG Quan

（Department of Gastro-colorectal Surgery， General Surgery Center， the First Hospital of Jilin University，

Changchun 130021， China）

Abstract Objective： To investigate the short-term clinical efficacy of double knotless barbed hand-suture after robot-assisted total gastrectomy. Methods： Clinicopathological data of 42 patients who underwent total gastrectomy for gastric body or cardia cancer in the Department of Gastro-colorectal Surgery， General Surgery Center， the First Hospital of Jilin University from October 2020 to July 2023 was retrospectively analyzed. Operative time， anastomosis time， intraoperative blood loss， length of hospital stay， postoperative complications and follow-up were mainly observed and analyzed. Results： The operative time was （290±37） min， with the anastomosis time of （23±3） min， intraoperative blood loss of 20 （20， 100） mL， postoperative length of hospital stay of （8±1）d and the postoperative complication rate of 33.3% （14/42）. There were 2 patients lost to follow-up among the 42 patients， 40 patients were followed up 1-34 months， with the median follow-up time of 19 months.

Conclusion： After robot-assisted total gastrectomy， reconstruction of gastrointestinal tract using double knotless barbed hand-suture method does not increase complications， and the incidence rate of anastomotic fistula and anastomotic stenosis is lower in the short term after surgery.

Key words Robot-assisted Surgery; Total Gastrectomy; Knotless; Hand-suture

隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，關(guān)于機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于胃癌治療的報道逐漸增多，其安全性與可行性也逐步得到證實[1]。機器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清成像、物理震顫自動過濾、多臂靈活操作等優(yōu)點[2]。但機器人輔助胃癌根治術(shù)后消化道重建目前仍面臨手術(shù)難度大、技術(shù)要求高等難題，尤其對于根治性全胃切除術(shù)，其重建難度要大于其他術(shù)式。消化道重建對胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量及胃腸功能的恢復(fù)具有重要意義[3]。目前常用的消化道重建方法包括器械吻合與手工吻合。器械吻合較便捷，因此臨床應(yīng)用廣泛，但吻合口并發(fā)癥仍無法避免，食管空腸吻合口漏發(fā)生率可達14.6%[4]。為減少吻合口出血、滲漏，大多情況下可采用手工縫合進行加強。正因如此，器械吻合并不能完全替代手工縫合，但相較器械吻合，手工吻合具有一定的技術(shù)難度。尤其在完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)中，手工縫合對術(shù)者腔鏡下縫合技術(shù)要求較高，需要由腔鏡下縫合技術(shù)熟練的外科醫(yī)生完成[5]。本中心采用免打結(jié)雙倒刺線手工縫合法重建食管空腸，此法充分利用機器人手術(shù)系統(tǒng)視野良好、便于牽拉暴露、縫合操作靈活穩(wěn)定等優(yōu)點，在實際應(yīng)用中取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月—2023年7月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院普通外科中心胃結(jié)直腸外科行機器人輔助根治性全胃切除術(shù)的42例胃體癌或賁門癌患者的臨床病理資料。胃體癌或賁門癌診斷均基于術(shù)前病理學(xué)檢查，其中男性28例，女性14例；年齡30～75歲，中位年齡為61歲；身高（166±7）cm；BMI（24±3）kg/m2；術(shù)前血紅蛋白（133±21）g/L，白蛋白（38±3）g/L；腫瘤長徑（3.8±1.9）cm。所有患者均接受機器人輔助根治性全胃切除術(shù)。42例患者中，4例接受了新輔助化療，2例患者經(jīng)新輔助化療后術(shù)后病理未見癌成分，余40例患者腫瘤Lauren分型（彌漫型20例，腸型13例，混合型7例），腫瘤T分期（T1期10例，T2期5例，T3期15例，T4期10例）及N分期（N0期18例，N1期6例，N2期9例，N3期7例）。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準（審批號：21K036-001，2023-KS-060）。患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：①術(shù)前病理診斷為胃體或賁門癌并行全胃切除術(shù)；②沒有其他臟器轉(zhuǎn)移；③能夠耐受手術(shù)治療。排除標準：①Siewert Ⅰ型AEG；②Siewert Ⅱ型AEG需行胸腹聯(lián)合入路手術(shù)；③行近端胃切除術(shù)；④術(shù)前懷疑或明確腫瘤轉(zhuǎn)移；⑤不可耐受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械準備 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、能量平臺及負壓吸引系統(tǒng)等。

1.2.2 患者體位及術(shù)者站位 患者采用“人”字形仰臥分腿體位，頭及左側(cè)肢體抬至5°～10°，以便手術(shù)視野顯露。手術(shù)機器人位于患者頭側(cè)，第一助手根據(jù)手術(shù)情況位于患者左側(cè)或患者兩腿之間，器械護士位于患者左側(cè)。

1.2.3 Trocar布局 常規(guī)采用5孔法，其中8 mm

Trocar放置在臍下2 cm用于觀察，左側(cè)腋前線肋緣下1～2 cm處應(yīng)用8 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線臍水平應(yīng)用12.5 mm Trocar作為輔助操作孔。右側(cè)鎖骨中線臍水平及左側(cè)腋前線肋緣下1 cm處應(yīng)用8 mm Trocar作為輔助操作孔。手術(shù)切口位于臍上3 cm，長度5～8 cm，經(jīng)該口取出標本并制作Y襻（如圖1）。

1.2.4 淋巴結(jié)清掃 手術(shù)清掃參照《機器人胃癌手術(shù)中國專家共識（2021版）》標準步驟進行[6]。

1.2.5 消化道重建

1.2.5.1 小腸Y襻的重建：閉合器離斷末端后，斷開達芬奇系統(tǒng)，經(jīng)上腹部正中切口，先取出標本，然后找到屈氏韌帶，提起近端，距其20～25 cm

處空腸系膜開始游離，切斷空腸輸出襻系膜內(nèi)1～2支血管，確認血管弓完整性，充分游離空腸后，距離屈氏韌帶20 cm離斷小腸，距離遠端空腸襻斷端35～40 cm處吻合空腸-空腸端側(cè)，吻合完成后，確認空腸襻血運，使用60 mm直線切割閉合器將空腸盲端封閉，距離盲端切開空腸側(cè)壁1 cm，預(yù)定此處行食管空腸端側(cè)吻合。采用3-0可吸收縫線連續(xù)縫閉空腸系膜裂孔。

1.2.5.2 食管空腸免打結(jié)雙倒刺線手工端側(cè)吻合：臨時封閉切口后，重新連接達芬奇系統(tǒng)，提起預(yù)制的Y襻，按以下步驟進行。①后壁連續(xù)縫合：取用3-0倒刺線1根（1號線），食管左側(cè)開始縫合，先縫合食管外膜及小腸漿膜層，套入縫線末端的線環(huán)并收緊。打開食管斷端后，開始依次全層連續(xù)縫合小腸后壁全層-食管后壁全層，直至食管最右側(cè)，然后將此線置于肝下備用（如圖2A）。②前壁連續(xù)縫合加后壁加強縫合：另取3-1倒刺線1根（2號線），從食管左側(cè)食管外壁縫入，小腸側(cè)由內(nèi)向外全層縫出，套入縫線末端的線環(huán)并收緊，之后連續(xù)依次全層內(nèi)翻縫合食管前壁全層-小腸前壁全層（如圖2B），直至食管最右側(cè)與1號線第一次交叉后，將吻合口翻轉(zhuǎn)，顯露吻合口后壁，用此線連續(xù)縫合，完成食管后壁外膜-小腸后壁漿膜層連續(xù)加強縫合，直至食管左側(cè)（如圖2C）。③取位于食管右側(cè)的1號線，連續(xù)依次完成食管前壁外膜及小腸前壁漿膜層加強縫合，直至吻合口左側(cè)與2號線第二次交叉。至吻合完成（如圖2D）。

1.2.6 沖洗及引流 沖洗檢查術(shù)區(qū)后，于十二指腸殘端及食管空腸吻合口左側(cè)各留置引流管1根。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)情況：對于接受手術(shù)的患者，記錄手術(shù)時間、吻合過程時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理結(jié)果中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。②隨訪情況：通過定期的門診、電話或其他方式進行隨訪。術(shù)后1個月內(nèi)進行第1次隨訪，之后每3～6個月隨訪1次。采用上消化道造影檢查，判斷患者吻合口瘺和吻合口狹窄情況。隨訪時間截至2023年8月31日。記錄進行隨訪的患者數(shù)量、隨訪時間、隨訪期間患者腫瘤進展及生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q25，Q75）]描述。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 42例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后病理回報新輔助治療后手術(shù)切除標本未見癌殘留。術(shù)后并發(fā)癥共14例：結(jié)合患者術(shù)后臨床表現(xiàn)，造影檢查診斷瘀滯綜合征3例（占7.1%），通過超聲檢查診斷胸腔積液3例（占7.1%），術(shù)后定期監(jiān)測體溫、血常規(guī)、生化及炎癥指標，診斷離子紊亂及腹腔感染各2例（各占4.8%）；術(shù)后常規(guī)進行雙下肢靜脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓患者1例（占2.4%），根據(jù)患者術(shù)后生命體征及各項檢查檢驗診斷肺栓塞、吻合口瘺、胰瘺各1例（各占2.4%）。其中胸腔積液經(jīng)超聲下胸腔穿刺引流術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，其余并發(fā)癥經(jīng)對癥支持治療后均好轉(zhuǎn)，無術(shù)后出血病例發(fā)生，無圍手術(shù)期再次手術(shù)及死亡病例。

2.2 隨訪情況 40例患者接受長達1～34個月的隨訪，中位隨訪時間為19個月，其中腫瘤復(fù)發(fā)、死亡患者各2例。

3 討論

1897年，Schlatter K成功完成世界第1例全胃切除術(shù)。隨后，世界上不斷涌現(xiàn)全胃切除術(shù)后消化道重建方式，目前已超過70種[7]。腹腔鏡全胃切除術(shù)發(fā)展相對遲緩的主要原因是由于腹腔鏡食管空腸吻合術(shù)的技術(shù)要求高[8]，其中存在許多技術(shù)難題，包括暴露困難、無法加強縫合以及食管直徑變化等[9]。然而，隨著機器人輔助手術(shù)的發(fā)展，其可腕轉(zhuǎn)器械可以提供更高的手腕靈活性，能夠在體內(nèi)進行精準縫合，從而降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[10]。大多數(shù)學(xué)者認為Roux-en-Y吻合是全胃切除術(shù)后最具代表性的消化道重建方式，也是應(yīng)用最廣泛的一種重建方式[11]。在機器人輔助全胃切除術(shù)中，Y襻小腸與食管吻合主要包括3種重建方式：①手工完成食管空腸端側(cè)吻合；②采用直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合；③采用管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合。在使用管型吻合器行全機器人輔助下食管空腸端側(cè)吻合時，所存在的最大困難就是放置抵釘座。有學(xué)者對此進行了深入研究，但實際操作仍較為困難[12]。目前，直線切割閉合器行Overlap吻合法為較多學(xué)者采用。一項日本的回顧性研究認為，機器人輔助全胃切除術(shù)中采用Overlap法吻合與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，手術(shù)時間更長，但住院時間更短。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，采用機器人輔助下的全胃手術(shù)能獲得較低的局部并發(fā)癥發(fā)生率（主要是吻合口瘺），尤其是在吻合口位置較高的胃食管結(jié)合部病例中優(yōu)勢更明顯[13]。國內(nèi)黃昌明等學(xué)者指出，采用直線切割閉合器行機器人輔助下食管空腸側(cè)側(cè)吻合能夠有效地解決管型吻合器抵釘座置入的困難，主要推薦Overlap法及在傳統(tǒng)Overlap法基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，并提出延遲離斷空腸的Overlap吻合方式（Later-cut Overlap法），取得了一定療效[14]。而國內(nèi)外關(guān)于完全手工吻合法的報道較少，Parisi A等人于2015年提出并實現(xiàn)在全機器人下采用手工縫合方式完成Parisi雙環(huán)重建[15]，因其技術(shù)復(fù)雜，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用相對有限，目前此技術(shù)在機器人輔助全胃切除術(shù)中的安全性與可行性得到回顧性研究的初步證實[16]。西班牙學(xué)者Salvador-Rosés H等人回顧性分析了單中心30例機器人輔助全胃手術(shù)，其重建采用手工縫合方式，結(jié)果表明機器人輔助手術(shù)組CD并發(fā)癥≥II期的發(fā)生率較開腹組低，術(shù)后住院時間更短，但手術(shù)時間更長[17]。國內(nèi)江志偉團隊[18]采用雙針四部連續(xù)縫合法完成完全機器人手工縫合重建消化道，實現(xiàn)吻合口的全層縫合加漿肌層包埋（雙層），充分利用機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點，證實了手工縫合消化道重建技術(shù)在機器人輔助全胃切除術(shù)中的安全性及可行性。

本中心在機器人輔助根治性全胃切除術(shù)中，在預(yù)制Y襻后，率先采用免打結(jié)雙倒刺線手工縫合法完成食管-空腸端側(cè)吻合，入組的42例患者均順利完成手術(shù)，其中術(shù)后吻合口瘺發(fā)生1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率33.3%，平均手術(shù)時間290 min，平均吻合時間23 min，證實了該技術(shù)在機器人輔助根治性全胃切除術(shù)中的可行性及有效性。

臨床實踐表明，鏡下縫合在機器人輔助手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢，這主要是由于機器人系統(tǒng)配備有3D高清視野，術(shù)野顯示更加清晰，空間定位更加準確。此外，其器械關(guān)節(jié)具有7個自由度，能夠更便捷、精準地在腹腔內(nèi)采用手工吻合法完成消化道重建[19]，可以克服傳統(tǒng)腹腔鏡縫合器械的不可彎曲性，特別適用于在狹小空間內(nèi)進行縫合和消化道重建。基于此，本團隊采用雙倒刺線手工縫合完成食管空腸吻合，并取得了良好的效果。該方法具有以下技術(shù)特點：①采用倒刺線連續(xù)縫合，不需要打結(jié)，大大降低了操作的復(fù)雜性；②兩根倒刺線分工明確，各司其職，1號線縫合食管小腸后壁全層及前壁小腸漿膜層食管外膜加強；2號線縫合食管小腸前壁全層及后壁小腸漿膜層食管外膜加強；③規(guī)范化的縫合步驟，不易漏針、漏層；④兩根倒刺線在食管左右側(cè)角實現(xiàn)兩次交叉，加強了兩側(cè)角，避免了單根線僅縫合前壁或后壁的情況，能有效地降低單根線在局部承受的壓力。本研究數(shù)據(jù)表明，此法操作較為安全，并且技術(shù)難度小，可操作性強。

綜上所述，機器人輔助根治性全胃切除術(shù)后采用免打結(jié)雙倒刺線手工縫合法重建消化道，不會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，且術(shù)后近期吻合口狹窄和吻合口瘺發(fā)生率較低，具有一定的優(yōu)勢。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：代洪智負責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；趙銀泉負責(zé)參考文獻的搜索整理；孫璇負責(zé)數(shù)據(jù)收集，繪制圖表；何亮負責(zé)論文修改；王權(quán)負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱