機器人輔助全體內回腸代輸尿管術治療輸尿管全段撕脫傷后輸尿管全段狹窄或缺如的臨床效果分析（附手術視頻）

摘 要 目的：探討機器人輔助全體內回腸代輸尿管術治療輸尿管全段撕脫傷后輸尿管全段狹窄或缺如的可行性及臨床效果。方法：對本院2021年12月—2023年2月收治的4例輸尿管鏡鈥激光碎石術后輸尿管全段撕脫傷導致的輸尿管全段狹窄或缺如的患者行機器人輔助完全體內回腸代輸尿管術。所有患者均在撕脫傷后即刻行腎造瘺術或輸尿管殘端皮膚造口術，術后3個月來本院二期手術。結果：4例手術均獲得成功，隨訪3～24個月無或輕度腎積水，無其他并發癥發生。結論：機器人輔助全體內回腸代輸尿管術是治療輸尿管全段撕脫傷后輸尿管全段狹窄或缺如的可行手術方式，具有一體位、創口小、恢復快、并發癥少等優勢。

關鍵詞 機器人輔助手術；輸尿管全段狹窄；回腸代輸尿管術

中圖分類號 R608 R693 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0910-05

Clinical analysis of totally intracorporeal robot-assisted ileal ureteral replacement for ureteral stenosis or absence after total ureteral avulsion （with surgical video）

QU Weixing1， ZHOU Jiancheng1， LI Jing1， XUE Miaoxin1， DING Shangshu1， ZHAO Huacai1，

TAN Minzhe2， DU Honggang3

（1. Department of Urology， Shaanxi Provincial People’s Hospital， Xi’an 710068， China; 2. Department of Urology， the First Hospital of Hanbin District， Ankang 725000， China; 3. Department of Urology， Jiugang Hospital， Jiayuguan 735100， China）

Abstract Objective： To investigate the feasibility and clinical effect of totally intracorporeal robot-assisted ileal ureteral replacement （RA-IUR） in the treatment of ureteral stricture or absence after total avulsion. Methods： Totally intracorporeal RA-IUR was performed on 4 patients in our hospital from December 2021 to February 2023 for ureteral total avulsion injury resulting in total ureteral stenosis or absence caused by ureteroscopic holmium laser lithotripsy. All patients underwent nephrostomy or cutaneous ureterostomy immediately after avulsion injury. Results： All the 4 cases of surgery were successfully completed. No mild hydronephrosis or other complications occurred during 3-24 months of follow-up. Conclusion： Totally"intracorporeal RA-IUR is a feasible surgical method for ureteral stenosis or absence caused by total ureteral avulsion injury， and it has the advantages of single-position， small wound， quick recovery and few complications.

Key words Robot-assisted Surgery; Complete Ureter Stenosis; Ileal Ureteral Replacement

輸尿管全段撕脫傷損傷是初學者行輸尿管鏡下手術時發生的較為嚴重并發癥之一，手術醫生要立即抉擇處理方式，當即行回腸代輸尿管術或自體腎移植術是較為理想的處理方式，如不具備上述手術技能，可先行腎造瘺術或者輸尿管皮膚造瘺術，3個月后再行回腸輸尿管替代術。開放性回腸代輸尿管術是經典的手術方式。近年來，隨著外科醫師微創手術技能的提高及高清顯像設備的出現，腹腔鏡下回腸代輸尿管術已廣泛開展，但大部分仍需切口輔助進行腸道的制備。機器人輔助手術的優勢使得完全體內回腸代輸尿管術成為可能。本研究通過分析4例成功的臨床病例及文獻復習，對機器人輔助全體內回腸代輸尿管術（Totally Intracorporeal Robot-assisted Ileal Ureter Replacement，RA-IUR）治療輸尿管全段撕脫傷后輸尿管全段狹窄或缺如進行初步評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入4例輸尿管全段撕脫傷后輸尿管全段狹窄或缺如患者，均為男性，年齡46～58歲，平均52.3歲，其中右側1例，左側3例，均在接受輸尿管硬鏡下輸尿管上段結石鈥激光碎石手術時進行撤鏡操作時發生。2例當即實施了輸尿管斷端結扎、腎造瘺術，1例實施了輸尿管皮膚造瘺術，均在術后3個月行二次手術；1例在當地醫院實施了輸尿管撕脫后再吻合、腎造瘺術，術后3月腎造瘺管造影提示輸尿管全段不顯影，成閉塞狀態（如圖1）。所有手術均由同一手術團隊操作，均采用達芬奇Xi手術系統。

1.2 術前準備 ①常規準備：各種檢查提示患者無手術禁忌；②腸道準備：全消化道造影檢查，術前3 d口服抗生素，術前1 d流食，術前晚行清潔灌腸；③腎造瘺順行造影判斷輸尿管殘端位置，膀胱造影明確膀胱容量。

1.3 手術方法 全麻，取45°斜側臥位。建立氣腹，依次放置穿刺套管，機器人操作系統依次對接。常規消毒鋪巾，選擇經臍旁入路方法分布套管位置：于臍頭側兩橫指處腹直肌旁切開約1 cm，逐層切開直至腹腔，放入12 mm Trocar作為機器人鏡頭臂通道，并接氣腹，保持壓力12 mmHg，直視下分別于鎖骨中線肋緣下兩橫指、腋前線平臍下2 cm、恥骨上腹直肌旁分別置入8 mm Trocar，于臍正中稍下方放置12 mmTrocar作為助手通道。手術步驟如圖2（以左側為例）：①顯露術區，確認病變，縱行切開側腹膜，游離降結腸，尋找腎盂或輸尿管病變位置；②分離出腹膜后空間，使回腸輸尿管有合適的放置空間，且使腎盂端距膀胱距離最短，節省所需腸段長度；③測量腎盂至膀胱距離，根據距離截取相當的帶系膜腸段；④距回盲部約20 cm處選取測量所得長度之腸段，采用腔鏡下切割縫合器截取，恢復腸道連續性，關閉系膜空隙，截取之腸段遠端翻成乳頭狀，將支架管置入截取之腸管；⑤降結腸中段系膜開窗，回腸輸尿管從此穿過，窗口大小合適，避免回腸系膜受壓或牽拉（右側手術不需要）；⑥分離膀胱前壁使膀胱位置上移，減輕吻合口張力，在膀胱至高處切開膀胱約2 cm，將回腸輸尿管遠端乳頭置入膀胱，4-0可吸收線全層間斷吻合；⑦修剪近端腎盂或輸尿管，縱行劈開，使其口徑與回腸口徑相當，將支架管近端置入腎盂后行腎盂回腸輸尿管端端吻合（4-0可吸收線連續縫合），吻合完后減張縫合數針；⑧膀胱沖水，檢查各吻合口無漏尿、創面無出血后放置引流管，撤除機器人操作系統及Trocar，縫合傷口，手術結束。

2 結果

4例患者手術時間5.2～6.5 h，出血量150～230 mL，術后2～3 d恢復排氣，夾閉胃管且飲水后無不適均順利拔除胃管，無腸梗阻發生。術后2周經腎造瘺造影（如圖3），未發現梗阻及漏尿，夾閉腎造瘺管后引流管無引流增多，復查B超腹腔無積液后拔除引流管及尿管，痊愈出院；術后1月拔除雙J管。所有患者均定期隨訪，隨訪時間為3～24個月。定期復查 B 超、MRU、尿常規及細菌培養，所有患者均無臨床尿路感染癥狀，術后3個月MRU提示腎積水均明顯減輕或消失（如圖4），未發現吻合口狹窄。

3 討論

1906年，Shomemaker G E首先進行了回腸代輸尿管的嘗試并獲得了成功，該方法的療效在以后的臨床研究中得到了證實[1-4]。1957年，我國成功開展第1例回腸代輸尿管術，目前該方法已在臨床廣泛應用[5-6]。回腸代輸尿管術由于創傷大，對患者的消化系統、泌尿系統都有影響，實施該手術要嚴格掌握手術指證，其手術適應證主要包括：①輸尿管狹窄或者缺損長度太長，膀胱翻瓣長度無法代替毀損輸尿管；②腎盂輸尿管殘端有足夠的長度，確保能與回腸新輸尿管吻合；③患側腎功能尚好[7]。筆者在臨床上曾遇到1例輸尿管撕脫傷，上端從腎竇部斷裂，故無法實施吻合，只能選擇永久腎造瘺術。其手術相對禁忌證主要包括：①輕度腎功能不全；②膀胱容量小于200 mL；③腸道疾病無法制備腸段；④腹腔多次手術史[8]。

2000年，Gill I S等人[9]首次報道了1例腹腔鏡下回腸代輸尿管手術。此后，腹腔鏡下回腸代輸尿管的手術方法得到廣泛開展[10]，其療效也得到肯定。與開放手術相比，其創傷明顯減小，但仍需要5 cm左右的切口來制備腸段。完全腹腔鏡下進行的回腸代輸尿管手術[11]以及經臍單孔腹腔鏡下回腸代輸尿管手術[12]也有報道，雖然減少了創傷，但普通腹腔鏡下的縫合技術增加了手術的難度。

近年來，隨著機器人輔助腹腔鏡手術在臨床上的廣泛開展，其所具備的優勢使其可以在狹小空間內進行復雜的手術操作，尤其在泌尿系統重建手術方面，機器人輔助手術的縫合優勢更使得煩瑣的手術簡單化，如回腸新膀胱術、膀胱擴大術及回腸代輸尿管術[13-15]。2014年，Brandao L F

等人報道了第1例RA-IUR[16]。然而，RA-IUR的應用進展緩慢，并且大多數已發表的研究都是小樣本量的病例報道或病例系列[17-18]。國內李學松團隊成功實施了15例全體內機器人輔助單側或雙側回腸輸尿管置換術治療輸尿管狹窄[19]，但不包括左側回腸代輸尿管術。本研究涉及3例左側回腸代輸尿管術，且取得良好的效果。

根據本研究經驗，總結RA-IUR操作要點：①體位要合適，宜選取45°斜側臥位，既能很好地暴露術野，又能保證在一體位情況下完成全部操作；②Trocar布局要合理，因為該手術涉及操作范圍廣，上到腎臟，下至盆腔，在常規上腹部手術Trocar布局基礎上，操作盆腔時可增加1個Trocar以方便操作；③手術開始先分離腎盂輸尿管殘端，如果長度gt;2 cm，再進行后續操作，否則應結束手術并選擇其他治療方案；④腎盂輸尿管殘端斜行劈開與回腸口徑相當，以便吻合時行端端吻合，預防吻合口狹窄；⑤完全打開側腹膜，徹底分離膀胱前壁，準確測量腎盂輸尿管殘端至膀胱距離，選取合適腸段長度，回腸袢過長、尿液滯流重吸收會引起電解質紊亂，還可能發生腸袢扭轉壞死。回腸袢或系膜過短會導致吻合口張力過大、腸系膜根部扭曲，從而導致腸袢血供障礙，易引起術后吻合口狹窄，最終導致尿漏；⑥涉及左側手術，結腸系膜開窗時，選取位置、開窗大小要合適，同時需避免損傷結腸動脈血供；⑦采取回腸末端乳頭法與膀胱全層吻合。不推薦隧道法或回腸末端膀胱直接吻合法，這樣有膀胱輸尿管反流及吻合口狹窄的風險[20-21]。

RA-IUR的優勢如下：①創傷小，無需輔助切口來制備腸段；②本臨床研究全部采用一體位來完成所有操作，而Chopra S等人[22] 在2016年報道的3例RA-IUR，患者體位改變了3次；③機器人特有的3D高清視野對于這種二次手術患者的腹腔及局部粘連能夠精準分離，避免副損傷；④該術式涉及縫合部位較多，機器人輔助下縫合不僅精細，而且速度快，極大地縮短了手術時間；⑥機器人手術系統具有可放大10～15倍的3D高清視野，器械靈活，能最大限度地保留制備腸段的血供，新輸尿管的良好蠕動功能減少了尿液反流及潴留引起的高氯性代謝性酸中毒，能夠減少吻合口狹窄、腸梗阻等并發癥發生率。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術所引起的輸尿管全段撕脫傷是極為嚴重的并發癥，如果沒有條件一期修復，可行二期腸替代手術。雖然本研究樣本量小、隨訪時間短，有一定局限性，但本研究中的4例臨床實踐能夠初步說明RA-IUR是可行的手術方式，將來有可能成為輸尿管重建的理想術式。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：屈衛星負責手術操作，執筆撰稿；周建成負責手術操作，資料分析；李晶負責手術配合；薛苗新負責病例資料收集；丁上書負責病例資料收集及分析；趙華才負責資料分析，病例隨訪；譚旻哲負責資料分析；杜宏綱負責病例收集，資料分析。

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編輯：劉靜凱