達(dá)芬奇機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌外側(cè)入路優(yōu)先的定型化根治手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)（附手術(shù)視頻）

摘 要 近年來，機(jī)器人輔助手術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用不斷增加，機(jī)器人輔助結(jié)腸癌手術(shù)的安全性和可行性已在世界范圍內(nèi)得到驗(yàn)證。臨床上，乙狀結(jié)腸切除術(shù)的病例呈現(xiàn)多樣化的特征，如嚴(yán)重粘連、結(jié)腸走行異常、乙狀結(jié)腸過短需游離脾曲等，有時亦會碰到其他高難度病例。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸手術(shù)可降低中轉(zhuǎn)開腹率，且在自主神經(jīng)功能保護(hù)方面具有一定優(yōu)勢。盡管機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌手術(shù)是安全、可行的，并且克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一些技術(shù)限制，但仍需對其手術(shù)操作流程進(jìn)行定型化，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作的同質(zhì)化。本團(tuán)隊(duì)在完成50例機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌手術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步優(yōu)化操作流程，以期實(shí)現(xiàn)該術(shù)式的相對定型化。

關(guān)鍵詞 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人；乙狀結(jié)腸癌；外側(cè)入路；定型化

中圖分類號 R608 R735 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0915-07

Key points of programmed radical surgery assisted by Da Vinci surgical robot via lateral approach for sigmoid colon cancer （with surgical video）

ZHANG Xuan， WANG Kai， LI Tengteng， SONG Jun， FU Wei， FU Haixiao

（Department of Gastrointestinal Surgery， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221006， China）

Abstract In recent years， robot-assisted surgery has been widely used in gastrointestinal surgery. The safety and feasibility of robot-assisted surgery for colorectal cancer has also been demonstrated worldwide. With certain advantages， robotic surgery breaks some limitations of conventional laparoscopic surgery. The clinical profile of sigmoidectomy is diverse， such as severe adhesions， abnormal colonic alignment， short sigmoid colon requiring free splenic flexure， and other difficult cases. Compared with the conventional laparoscopic surgery， robot-assisted sigmoid colon surgery could reduce the rate of conversion to open surgery and protect autonomic function. Although it is safe， feasible and overcomes some of the technical limitations associated with conventional laparoscopic surgery， the procedure of robot-assisted sigmoid colon surgery still needs to be standardized to achieve homogeneity in performance. After 50 cases of robot-assisted sigmoid colon surgery， our team has progressively optimized the procedure， and the programmed steps to this procedure is initially achieved.

Key words Da Vinci Surgical Robot; Sigmoid Colonic Cancer; Lateral Approach; Programmed

近年來，雖然結(jié)腸癌患者的綜合治療和圍手術(shù)期管理理念不斷更新和完善，但手術(shù)仍是其最有效的治療方法。手術(shù)質(zhì)量與腫瘤學(xué)預(yù)后密切相關(guān)，因此臨床實(shí)踐中迫切需要一種普遍適用于結(jié)腸癌手術(shù)的技術(shù)。越來越多的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)表明，在短期手術(shù)結(jié)果和長期腫瘤學(xué)結(jié)局方面，腹腔鏡術(shù)并不遜色于開腹手術(shù)，這亦成為結(jié)腸癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有住院時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可能存在一些技術(shù)缺陷，如二維視野、長時間操作器械易發(fā)生生理性手震顫、在狹小空間內(nèi)操作缺乏靈活性等[4]。基于此，機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一些局限，可以提供穩(wěn)定的3D高清術(shù)野、生理震顫自動過濾，以及更高的靈活性。近年來，機(jī)器人輔助手術(shù)數(shù)量逐年遞增，其安全性和可行性也已在先前的研究中得到證實(shí)，未來有可能取代腹腔鏡手術(shù)[5-6]。然而，機(jī)器人輔助手術(shù)的質(zhì)量通常取決于手術(shù)醫(yī)生的操作技能，因此迫切需要對手術(shù)全過程進(jìn)行規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化、定型化，并對手術(shù)場景及步驟進(jìn)行細(xì)化、分解，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作流程的同質(zhì)化。因此，本團(tuán)隊(duì)在度過學(xué)習(xí)曲線后，在完成50例機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌手術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步優(yōu)化操作流程，以期實(shí)現(xiàn)該術(shù)式的相對定型化，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌手術(shù)的定型化步驟

1.1 手術(shù)體位及Trocar布局 采用頭低腳高右傾位。先右傾15°，等待2 min，再頭低腳高20°，此方法更容易將小腸擺放于右側(cè)腹。

置入機(jī)器人鏡頭（R3）作為觀察孔，查看腹腔內(nèi)有無粘連，網(wǎng)膜、腹盆壁有無種植轉(zhuǎn)移，有無肝轉(zhuǎn)移及腹水。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連影響其余Trocar置入，則先行予以松解。

Trocar孔布局以術(shù)野為中心，呈環(huán)抱式分布（如圖1）。于平臍左側(cè)腋前線處置入8 mm Trocar作為器械臂操作孔（R1）置入卡地亞抓鉗，于臍上2 cm左側(cè)鎖骨中線處置入8 mm Trocar作為操作孔（R2）置入馬里蘭雙極電凝鉗，在臍上3 cm中線偏右2 cm處置入8 mm Trocar作為鏡頭孔（R3），于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入8 mm Trocar作為操作孔（R4）常規(guī)置入電剪，右側(cè)腋前線臍上1 cm處置入12 mm Trocar作為輔助孔（A1）。R3鏡頭孔位置相對恒定，其余Trocar孔可根據(jù)腫瘤位置、患者體型及術(shù)者習(xí)慣在術(shù)中進(jìn)行微調(diào)，注意保持操作中心在腫瘤部位。

R3機(jī)器人鏡頭進(jìn)一步探查，定位腫瘤具體位置、浸潤層次以及周邊淋巴結(jié)情況。將大網(wǎng)膜移到肝臟表面，橫結(jié)腸移到肝緣，空腸移到左上腹部，顯露Treitz韌帶和腸系膜下動脈（Inferior Mesenteric Artery，IMA）根部，回腸末端移到髂外動脈外側(cè)緣（如圖2）。可根據(jù)患者術(shù)中具體情況選擇懸吊子宮（男性患者懸吊腹膜反折），以方便展開直腸前方視野，獲得良好術(shù)野。

1.2 機(jī)械臂端口的放置 連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。機(jī)械臂系統(tǒng)置于患者右側(cè)，各機(jī)械臂采取“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)向外充分伸展，器械臂上數(shù)字應(yīng)正對前方，以免交叉磕碰，劃定工作區(qū)域，找到中心點(diǎn)，明確最遠(yuǎn)距離點(diǎn)（目標(biāo)定位），并與中心點(diǎn)連線10～20 cm，以20 cm最佳。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 乙狀結(jié)腸外側(cè)游離及Toldts間隙的拓展

目的：便于直腸“直線化”的牽拉，便于貫通直腸后間隙。起始點(diǎn)：從乙狀結(jié)腸和側(cè)腹膜的生理性粘連到乙狀結(jié)腸隱窩部（乙狀結(jié)腸垂直根與斜根的交匯處）、左側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)、左髂總動脈外側(cè)緣，有利于同內(nèi)側(cè)入路會師。牽拉方法：1號臂輕推左腹壁，2號臂和助手向右側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸，呈“三角牽拉”，充分游離結(jié)腸系膜背側(cè)葉（如圖3）。優(yōu)點(diǎn)：便于充分提拉并展開乙狀結(jié)腸系膜，以及與內(nèi)側(cè)入路乙狀結(jié)腸后方的分離會師。乙狀結(jié)腸系膜背側(cè)的窗口打開后，向頭側(cè)便于脾下極方向的游離，向尾側(cè)便于直腸上段左側(cè)的的游離。體會：只要解剖層面允許，盡可能向內(nèi)側(cè)游離推進(jìn)，但不要向頭側(cè)游離過多，以免喪失腸管牽拉著力點(diǎn)。

1.3.2 內(nèi)側(cè)游離確定直腸固有筋膜 牽拉方法：1號臂抓持腹膜返折頭側(cè)約5 cm的上段直腸系膜向10～11點(diǎn)方向牽拉，2號臂鉗抓骶岬高度腸系膜向9～10點(diǎn)方向牽拉，使腸系膜附著點(diǎn)呈現(xiàn)平面幕布樣展開（如圖4）。腹膜切口起始點(diǎn)：骶岬稍下方腸系膜附著點(diǎn)腹側(cè)5～10 mm，向肛側(cè)游離至骶骨生殖襞。頭側(cè)游離的內(nèi)側(cè)界：向頭側(cè)切開結(jié)腸系膜和小腸系膜的融合腹膜，分離十二指腸與腹膜的粘連，防止十二指腸損傷，確定頭側(cè)游離的內(nèi)側(cè)界。在向尾側(cè)易進(jìn)入直腸后腔左側(cè)界的正確層面，向外側(cè)可與先前的外側(cè)剝離面會師。

1.3.3 IMA頭側(cè)游離及IMA根部淋巴結(jié)清掃

IMA頭側(cè)游離：1號臂提起遠(yuǎn)側(cè)腸系膜，2號臂提起近側(cè)腸系膜，在骶岬水平找到SRA，以SRA外側(cè)5～10 mm的腸系膜為切開線，沿著SRA-IMA的走行方向切開腸系膜，沿著直腸固有筋膜向頭側(cè)游離，一直分離到IMA根部。

IMA根部清掃：將直腸拉至盆腔，內(nèi)側(cè)界為系膜根部，外側(cè)界為腸系膜下靜脈（Inferior Mesenteric Vein，IMV）內(nèi)側(cè)緣，上界為十二指腸；牽拉方法：1號臂向腹側(cè)牽拉IMA血管，2號臂抓持外側(cè)腸系膜向外側(cè)與助手呈三角展開，使IMA與腹主動脈成30°～45°。沿腹膜切開線，注意保護(hù)腰內(nèi)臟神經(jīng)主干。1號臂牽拉IMA斷端，2號臂牽拉IMV及外側(cè)系膜，向腹側(cè)用力牽拉，形成M型三角牽拉。沿IMV背側(cè)進(jìn)入Toldts間隙，切斷左側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)結(jié)腸支，爬坡式游離疏松組織，與頭側(cè)游離相通，落下神經(jīng)主干，并完整保留Gerota筋膜。切斷腰內(nèi)臟神經(jīng)結(jié)腸支，離斷IMA（如圖5）。

1.3.4 直腸后間隙的拓展 1號臂向腹側(cè)牽拉右側(cè)骶骨生殖襞，2號臂向前推開直腸后壁，助手向下壓擋形成三角牽拉，在直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間游離，向下到腹膜反折附近（如圖6）。

1.3.5 IMV根部和LCA離斷 1號臂牽拉IMV外側(cè)的系膜并向腹側(cè)外側(cè)展開，一助牽拉IMA殘端向右下腹拉直，2號臂輔助暴露IMV和LCA并游離（如圖7）。平IMA根部上約1 cm處離斷IMV，注意盡可能保留IMV的靜脈流入支。

1.3.6 降結(jié)腸外側(cè)與內(nèi)側(cè)會師 1號臂提拉遠(yuǎn)端系膜切端，2號臂提拉IMA切端，助手按壓Gerota筋膜，拓展Toldts間隙，注意保護(hù)輸尿管及生殖血管，保持Gerota筋膜的完整。繼續(xù)向頭側(cè)、外側(cè)拓展空間，內(nèi)外側(cè)會師。

1.3.7 游離直腸 直腸左側(cè)上段游離：將直腸從盆腔拉至腹腔，1號臂向肛側(cè)推頂腹膜反折，助手牽拉直腸系膜，繃直左骶骨生殖襞，2號臂牽拉外側(cè)腹膜，以左側(cè)腸系膜附著點(diǎn)5～10 mm偏向腸系膜側(cè)為起點(diǎn)，緊貼直腸固有筋膜向尾側(cè)游離至骶生殖襞（如圖8）。

直腸前間隙游離：切開腹膜反折上方1 cm腹膜，沿鄧氏筋膜前方游離，至精囊腺底部下方或者女性腹膜返折下方5 cm切斷鄧氏筋膜，并向兩側(cè)擴(kuò)展，1號臂推頂直腸前腹膜，2號臂下壓直腸，一助協(xié)助顯露（如圖9）；起點(diǎn)：腹膜返折上方1 cm腹膜；終點(diǎn)：（男性）肛門管上緣高度（約腹膜返折以下3～5 cm），（女性）陰道后壁靜脈叢。

直腸右側(cè)上段游離：向頭側(cè)和左側(cè)牽拉直腸，1號臂和助手推頂右前側(cè)盆壁，2號臂向左側(cè)推離直腸，自上而下游離直腸右側(cè)，廣泛顯露盆底內(nèi)筋膜至肛管上緣（如圖10）。注意保護(hù)直腸固有筋膜的完整性，避免損傷右側(cè)盆叢神經(jīng)。

直腸腸管的裸化是機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)的難點(diǎn)之一，特別是對于肥胖和骨盆狹窄的患者，尤其是在助手輔助受限的情況下。通過2號臂的牽拉和推撥，結(jié)合3號臂的電剪刀，沿腸管長軸的分離和解剖是安全有效的技術(shù)（如圖11）。本團(tuán)隊(duì)的體會是在擬切斷腸管處同一平面上處理直腸系膜，保護(hù)直腸系膜垂直血管，遵循4-4-2原則裸化腸管，即右側(cè)40%、左側(cè)40%、后方20%。近端直腸保證無張力（必要時游離脾曲），保證近端腸管血供。通常采用直線切割器進(jìn)行離斷直腸。

1.4 DST吻合及吻合口縫合加固 機(jī)器人吻合時顯露會更加清晰，吻合口的加固縫合更加游刃有余。本團(tuán)隊(duì)常規(guī)縫合加固吻合釘子絞索的狗耳朵區(qū)域，這是吻合口存在缺陷和不完整的高發(fā)之處。縫合有利于減少吻合口瘺的發(fā)生。最后放置肛管進(jìn)行減壓。沖洗術(shù)野，放置引流管，擺好小腸及網(wǎng)膜，關(guān)腹。

2 討論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、根治性好等優(yōu)點(diǎn)[7]。乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)是開展最多的大腸癌手術(shù)，但臨床上乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)的病例呈現(xiàn)多樣化的特征，如粘連嚴(yán)重、結(jié)腸走行異常等。目前的證據(jù)表明，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)最好從乙狀結(jié)腸切除術(shù)開始[8]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在乙狀結(jié)腸腫瘤中的應(yīng)用已被證實(shí)是安全可靠的，其在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后住院時間等方面具有優(yōu)勢。更為重要的是，其術(shù)中主干血管的處置過程相對容易，手術(shù)操作場景相對固定。因此，本中心選擇乙狀結(jié)腸癌作為初始機(jī)器人輔助結(jié)直腸手術(shù)。傳統(tǒng)腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)可大致分為中間入路和外側(cè)入路，中間入路相對更符合腫瘤根治的原則，但由內(nèi)側(cè)向外側(cè)處理乙狀結(jié)腸系膜時，解剖層次易走行過深，進(jìn)入Toldt融合筋膜下方層面將左輸尿管、生殖血管連同乙狀結(jié)腸系膜一同掀起甚至誤傷。而外側(cè)入路可以避免過早地在大血管周圍操作，減少初學(xué)者由于技術(shù)不熟練而造成的層面誤判、術(shù)中出血等問題，可以有效提升術(shù)者信心及手術(shù)的成功率。行外側(cè)入路手術(shù)時，乙狀結(jié)腸隱窩可作為天然的入徑切口部位。由隱窩內(nèi)側(cè)開始切開側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸，可避免損傷左輸尿管和生殖血管。術(shù)中可以從外側(cè)將乙狀結(jié)腸系膜分離至左側(cè)髂總動脈邊緣，顯現(xiàn)輸尿管，從而使重要解剖結(jié)構(gòu)相對更安全地出現(xiàn)在術(shù)野中。外側(cè)游離層面為融合筋膜，呈疏松結(jié)締組織，此融合筋膜與內(nèi)側(cè)游離的輸尿管腹下神經(jīng)前筋膜前面的游離層面并非同一層面。當(dāng)然，也可以采用內(nèi)外結(jié)合、左右貫通的方式，透過融合筋膜查見內(nèi)側(cè)放置的紗布，此時可切開融合筋膜，打通內(nèi)外側(cè)，連通兩個游離層面。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一些局限性，它配備有7個自由度的腕關(guān)節(jié)、穩(wěn)定的3D高清視野和符合人體工程學(xué)的操作環(huán)境。然而，該項(xiàng)技術(shù)仍然需要操作流程規(guī)范化和長期腫瘤學(xué)評估，以確保其既有利于患者，也能夠克服其固有的成本缺陷[9]。模塊化系統(tǒng)是學(xué)習(xí)復(fù)雜外科技術(shù)的有效途徑。手術(shù)實(shí)施場景應(yīng)盡可能按照既定的模式或順序進(jìn)行，反復(fù)接觸操作的各個方面，識別解剖和組織層面，并在手術(shù)完成后對整個手術(shù)視頻進(jìn)行可復(fù)現(xiàn)式回顧，以逐步改進(jìn)和合理規(guī)劃[10]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，手術(shù)程序的標(biāo)準(zhǔn)化能夠顯著降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺、手術(shù)部位感染和再次手術(shù)的風(fēng)險[11]。關(guān)于完成腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線所需的確切病例數(shù)，國際上尚未達(dá)成共識，有文獻(xiàn)報道腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線平臺期在30～75例[12-14]。

本研究的目的是建立一種安全、易學(xué)和可復(fù)現(xiàn)的機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌切除技術(shù)，對乙狀結(jié)腸游離的范圍、器械的有效使用以及操作者與助手的協(xié)調(diào)動作等各步驟進(jìn)行分解，逐步理解手術(shù)，以期在團(tuán)隊(duì)內(nèi)定型化技術(shù)操作流程，從而縮短學(xué)習(xí)曲線并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本團(tuán)隊(duì)于2018年實(shí)施首例機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，初始階段因?qū)C(jī)器人系統(tǒng)不熟練、術(shù)前準(zhǔn)備工作較長（如調(diào)整機(jī)器及操作臂位置）、Trocar 位置選取缺乏經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)護(hù)之間配合不默契、能量器械不熟悉、主刀助手配合的磨合、手術(shù)入路的選擇、層面的把控、游離的順序、場景的轉(zhuǎn)換等問題，導(dǎo)致手術(shù)時間較長。基于上述原因，本團(tuán)隊(duì)一直在努力嘗試將機(jī)器人直腸癌手術(shù)流程程序化、定型化，對術(shù)野的構(gòu)建、場景的細(xì)化、手術(shù)步驟、器械的抓持部位、牽引的方向等進(jìn)行定型化。筆者認(rèn)為，手術(shù)流程的定型化有助于在整個術(shù)程中保持良好的牽引力，使手術(shù)流程具有可重復(fù)性。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、裝機(jī)流程和操作流程的不斷優(yōu)化，機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢能夠進(jìn)一步體現(xiàn)，且隨著術(shù)者對機(jī)器人操作的進(jìn)一步熟練，手術(shù)時間會明顯縮短，甚至優(yōu)于腹腔鏡。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張軒負(fù)責(zé)研究設(shè)計和術(shù)式實(shí)施，撰寫初稿及進(jìn)行重要的學(xué)術(shù)修改，確保了文章的邏輯性和完整性；王凱參與手術(shù)技術(shù)的實(shí)施和數(shù)據(jù)收集，提供重要的實(shí)證支持，并對結(jié)果進(jìn)行分析與討論；李騰騰負(fù)責(zé)參考文獻(xiàn)和技術(shù)要點(diǎn)的整理，協(xié)助撰寫方法部分，確保研究背景的準(zhǔn)確性；宋軍對研究的理論框架提供指導(dǎo)，參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計，并對文稿進(jìn)行審閱與編輯，確保學(xué)術(shù)質(zhì)量；符煒負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及結(jié)果的可視化，參與手術(shù)過程的記錄，并對文稿進(jìn)行重要的修改和校對；付海嘯負(fù)責(zé)整體研究的協(xié)調(diào)，參與研究設(shè)計及文稿的最終審定，確保所有作者對研究結(jié)果的認(rèn)可。所有作者均對最終提交的版本負(fù)責(zé)，并同意在該期刊上發(fā)表。

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編輯：劉靜凱