輸尿管逆行冷缺血技術在機器人輔助復雜性腎部分切除術中的應用研究

摘 要 目的：探討逆行輸尿管導管冷缺血的腎功能保護技術用于機器人輔助復雜性腎部分切除術的有效性和安全性。方法：對17例RENAL評分≥7分的復雜性腎腫瘤，予以超滑導絲引導下患側輸尿管導管逆行插管，行常規機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術。至阻斷腎動脈同期，予以4℃生理鹽水逆行低溫灌注。記錄冷缺血時間、手術時間、出血量、并發癥及腎功能恢復情況等臨床指標。結果：所有手術均在機器人輔助腹腔鏡下完成，無中轉開腹、無中轉腎癌根治術，無嚴重并發癥。手術時長156（122，204）min，其中冷缺血時間22（15，36）min、出血量77（30，210）mL。術后3個月患腎的分腎功能與術前相比差異無統計學意義（P=0.35）。結論：逆行輸尿管導管冷缺血技術可用于高RENAL評分的復雜性機器人輔助腎部分切除術中保護腎功能。

關鍵詞 機器人輔助手術；腎腫瘤；腎部分切除術；腎功能

中圖分類號 R737.11 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0922-04

Retrograde ureteral cold ischemia technique in complex robot-assisted partial nephrectomy

MA Chong1， YAO Li2， ZHAO Fuguang1， TENG Jingfei1， GAO Feng2， GUAN Yawei1， AI Xing1， 3

（1.Department of Urology， the Third Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100039， China;

2.Department of Urology， the Seventh Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100010， China;

3.The Second Clinical Medical College of Southern Medical University， Guangzhou 510515， China）

Abstract Objective： To investigate the efficacy and safety of renal function preservation with retrograde ureteral cold ischemia technique in complex robot-assisted partial nephrectomy. Methods： 17 cases of complex renal tumors with"RENAL score ≥7 were retrogradely intubated with a ureteral catheter on the affected side， and robot-assisted laparoscopic partial"nephrectomy was performed. At the same time as clamping the renal artery， 4℃ normal saline was used for retrograde hypothermic"perfusion. Clinical parameters such as cold ischemia time， operative time， bleeding volume， complications， pre- and post-operative renal function were recorded. Results： All surgeries were completed with no conversion to open surgery or radical nephrectomy， and no major complications occurred. The operative time was 156（122， 204）min， including 22（15， 36）min of cold ischemia time and 77（30， 210）mL of blood loss. There was no significant difference in the split renal function of the affected kidneys at 3 months postoperatively compared with that before surgery （P=0.35）. Conclusion： Retrograde ureteral catheter cold ischemia technique can be used to protect renal function in high RENAL score and complex robot-assisted partial nephrectomy.

Key words Robot-assisted Surgery; Renal Cell Carcinoma; Partial Nephrectomy; Renal Function

保留腎單位的腎部分切除術已被廣泛證實是一種腎功能保護確切、腫瘤切除效果可靠的手術技術，已成為T1期腎腫瘤手術的金標準。近年來，隨著機器人輔助腹腔鏡技術的推廣，更精巧的層面分離、更精準的腫瘤切除、更精細的創面縫合成為可能。腎部分切除術的手術適應證有進一步擴大的趨勢。2023年的歐洲泌尿學會指南就提出，腎部分切除術可選擇性用于T2期腎腫瘤[1]。

當腎部分切除術逐步用于體積更大、更復雜的腎腫瘤時，隨之而來的問題是手術時間延長，尤其是腎動脈阻斷后熱缺血時間的延長，阻斷開放后缺血-再灌注損傷加重。如何在復雜性腎部分切除術中更好地保護腎功能，也是近年來機器人領域的熱點問題[2]。Ward J等人[3]基于動物實驗，于1975年首先提出了20℃以下腎臟代謝可暫時停滯，認為15℃～20℃是缺血時保留腎功能的理想溫度。此后，腎周冰屑浴、冷水浴、動脈插管低溫灌注、輸尿管逆行插管低溫灌注等不同的冷缺血技術均有報道被用于腎部分切除術中保護腎功能[4-6]。Jaime J等人[7]于2002首次報道逆行輸尿管導管低溫灌注技術，認為該技術具有降溫確切、無需增加Trocar、無需介入科醫生輔助等特點。本研究回顧性分析本中心逆行冷缺血技術用于機器人輔助復雜性腎部分切除術病例，基于術中及術后主要臨床指標，介紹該技術的效果和經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020—2023年本中心單一術者運用逆行輸尿管導管冷缺血技術的機器人輔助復雜性腎部分切除術病例。收集患者年齡、性別、BMI等基線數據。術前根據病史及血液生化檢驗常規評估整體麻醉風險，肝、腎功能。以MDRD公式估計腎小球濾過率（eGFR）即eGFR（mL/min/1.73m2）=175×（Scr）-1.154×（Age）-0.203×（0.742 if female）[8]。分腎功能評估采用Mir C等人[9-10]報道的基于影像學腎實質體積的分腎eGFR估算法。具體采用MIMICS 17.0軟件系統于CT影像中人工圈出腎實質區域，再根據分腎腎實質體積比例進行估算。Clavien-Dindo分類用于評估術后并發癥嚴重程度[11]。本研究獲得本中心倫理委員會批準。

研究對象納入標準：①術前影像學（CT或MR）明確有手術指征、可行腎部分切除的腎占位性病變的患者；②術前腎占位RENAL評分≥7分的復雜性腎占位[12]的患者；③術前檢查未見遠處轉移的患者；④術后病理明確為腎惡性腫瘤的患者。排除標準：①不能耐受全麻手術的患者；②術前肝功能不全的患者（轉氨酶或膽紅素異常）；③術前腎功能不全的患者（術前血清肌酐異常）；④伴泌尿系感染的患者。

1.2 逆行冷缺血技術

1.2.1 逆行輸尿管導管置入 術前1 d通知手術室準備4℃的0.9%氯化鈉溶液。患者取截石位，消毒鋪單后，置入膀胱鏡，行膀胱鏡檢，尋及患側輸尿管口。超滑導絲引導下，逆行置入輸尿管導管，根據管身刻度置入長度25 cm，至患腎腎盂（如圖1A）。輸尿管導管末端與輸液器相連，待術中行低溫逆行灌注。

1.2.2 機器人輔助腎部分切除術 以左側經腹手術為例。取右側70°側臥位，消毒鋪單后，于臍上兩橫指、左側腹直肌外側緣位置建立氣腹，Trocar布局及手術步驟同本院常規經腹腎部分切除術[13]。

1.2.3 逆行灌注冷缺血 將4℃預冷的0.9%氯化鈉溶液袋置于輸液架，調整輸液架高度，使溶液平面高于患者腎盂平面50 cm，使得逆行灌注壓力略高于腎盂內壓（如圖1B）。手術進行到阻斷腎動脈時，開放逆行灌注液，并調整滴速為60 mL/min。在持續低溫逆行灌注下，確切降低患腎溫度并沖洗術野（如圖1C）。若患者身高較高、沖洗液灌注不到位，可根據輸尿管導管體外部分的管身刻度測量，再逆行向上置入3～5 cm，確切灌注。待縫合結束后，開放阻斷、停止逆行灌注，并記錄冷缺血時長。術后標本常規送病理活檢。術后3～5 d，床旁拔除尿管同時，拔除輸尿管導管。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。連續性變量采用中位數（四分位數間距）[M（Q25，Q75）]表示；計量資料eGFR的統計檢驗采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示。Plt;0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

納入患者臨床資料見表1。所有患者均順利完成機器人輔助單側腎部分切除術，無中轉腎癌根治切除、無中轉開腹、無術中或術后輸血、無Clavien 3～4級手術并發癥。兩例Clavien 1～2級術后情況為血壓短暫升高予以口服降壓藥。

術前影像評估所有納入患者均為復雜性腎占位，中位RENAL評分9（7，11）分。含逆行置管在內的整體手術時間156（122，204）min，其中冷缺血時間22（15，36）min，出血量77（30，210）mL，術后住院日6（4，9）d。術后病理證實T1a腫瘤6例（35.3%），T1b腫瘤8例（47.1%），T2a腫瘤3例（17.6%）。病理類型除1例為囊性腎瘤外，均為透明細胞性腎癌。無切緣陽性。術中及術后主要臨床指標見表2。

經影像學腎實質體積評估患側分腎功能。術前患腎eGFR 42.7（33.2，51.2）mL/min，術后3個月eGFR 39.8（30.7，46.6）mL/min，差異無統計學意義（Pgt;0.05），說明逆行冷缺血技術對腎功能有保護作用。

3 討論

隨著手術技術的進步，尤其是機器人輔助腹腔鏡技術的推廣，腎部分切除術的適應證有擴大的趨勢，但隨之而來的是復雜性腎腫瘤手術時間的延長的問題。其中，熱缺血時間過長可致殘留的腎單位功能嚴重受損，使得“保腎”的意義大打折扣[14-15]。本研究總結了本中心逆行輸尿管插管低溫技術的特點和經驗，證實該技術是一項安全、便捷的冷缺血技術，無需增加Trocar，可用于高RENAL評分的復雜性腎部分切除術。

低溫技術可以減少細胞能量代謝、氧化應激反應以及缺血-再灌注損傷，變“熱缺血”為“冷缺血”[16]。Becker F等人[17]研究發現，為最大限度保護腎功能，熱缺血時間應控制在20 min內，而冷缺血時間可長達2 h。本研究納入病例的中位冷缺血時長超過20 min，而術后3個月患側分腎功能未出現顯著性降低，證實了冷缺血技術的腎功能保護作用。Theodore S等人[18]發現逆行低溫灌注1℃的冷生理鹽水，可使腎皮質平均在203 s達到20℃以下。目前，尚無比較不同冷缺血技術優劣的對照研究。此外，無動脈阻斷的零缺血技術也表現出良好的腎功能保護作用[19]。

與腎周冰屑浴、腎動脈介入灌注等冷缺血技術相比，逆行插管技術具有以下特點：①操作簡便，無需增加Trocar，無需其他科室輔助；②低溫灌注比冰屑和腎周沖洗能保持更長的腎實質有效低溫時間[17]；③可持續沖洗出血，提供更清晰的手術視野；④可明確集合系統破損位置，精準修補集合系統；⑤降低腎盂壓力，利于術后尿液引流及創面愈合。

術前仔細評估影像學資料對于腎部分切除術的術中策略至關重要[20]。對于術前閱片含以下危險因素時，筆者建議可考慮逆行冷缺血技術：①腫瘤直徑gt;4 cm或RENAL評分≥7分；②腫瘤血管豐富，預期出血多或涉及血管修補；③腫瘤基底深，預期涉及集合系統修補；④術前合并腎功能不全、糖尿病等對腎功能保護要求高的患者。

本研究是一項小樣本、單中心、回顧性研究。逆行冷缺血技術用于機器人輔助復雜性腎部分切除術的效果尚需通過設置基線數據匹配的對照組，用更大樣本的研究證實。此外，本研究未與其他冷缺血技術，如逆行動脈插管灌注、冰屑浴等技術進行比較，后續可設計證據等級更高的對照研究。

綜上，逆行輸尿管插管的冷缺血技術可用于復雜性的機器人輔助腎部分切除術，其能夠在精準切除腫瘤的同時，更有效地保護腎功能。

利益沖突說明：所有作者聲明無相關利益沖突。

作者貢獻聲明：馬重、艾星負責課題設計；馬重、姚麗負責論文撰寫；姚麗、趙福廣負責數據分析；滕競飛、高峰、關亞偉負責臨床數據收集。

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編輯：劉靜凱