ERAS理念下達芬奇機器人與單孔胸腔鏡肺葉切除術患者術后康復和疼痛的對比研究

摘 要 目的：對比分析加速康復外科（ERAS）理念下達芬奇機器人輔助胸腔鏡手術（RATS）與單孔胸腔鏡手術（VATS）患者術后康復和疼痛情況。方法：回顧性分析2021年9月—2022年8月在聊城市人民醫院行RATS和單孔VATS的68例患者的臨床資料，其中RATS組 33例，單孔VATS組 35例。兩組患者均在ERAS理念下實施多模式鎮痛（MMA）管理方案，椎旁神經阻滯（PVB）聯合靜吸復合全麻，側臥位下實施手術，術后急性疼痛服務（APS）小組進行兩次/天疼痛查房。比較兩組患者的一般資料、手術時間、術中鎮痛藥物用量、術后入麻醉后恢復室（PACU）、術后24 h、48 h和72 h患者的鎮痛藥物用量、惡心嘔吐發生率、術后24 h、48 h和72 h的靜息和咳嗽疼痛評分，胸腔引流管的平均拔除時間、術后出院時間和首次下床活動時間。結果：兩組患者均順利完成手術，無中轉開胸。RATS組手術時間和麻醉時間長于VATS組；兩組患者術后24 h內的靜息痛和咳嗽痛評分差異無統計學意義（Pgt;0.05），但RATS組患者術后48 h和72 h的靜息痛和咳嗽痛評分低于單孔VATS組，且差異有統計學意義（Plt;0.05）。RATS組患者術后48h、72h阿片類藥物用量低于單孔VATS組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者術后首次下床活動時間、胸腔引流管拔除時間、出院時間和術后麻醉并發癥相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：基于ERAS理念實施MMA，RATS和單孔VATS有相似的圍術期安全性和可靠性，但RATS手術時間、麻醉時間長于單孔VATS組，RATS術后48和72 h內靜息、咳嗽疼痛評分和阿片藥物用量低于單孔VATS組。

關鍵詞 機器人輔助胸腔鏡手術；單孔胸腔鏡手術；術后疼痛；加速康復外科

中圖分類號 R655.4 R735.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0926-06

Comparative study of postoperative rehabilitation and pain in patients undergoing Da Vinci robot-assisted thoracoscopic surgery and single-port video-assisted thoracoscopic surgery based on the concept of ERAS

LIU Donghua1， LIN Yanrong2， ZHANG Yinghui3， CHEN Xueli4， CHANG Zong’e4， FENG Cuicui1， DU Ke2， WANG Zhenxing2

（1. Department of Anesthesiology; 2. Department of Thoracic Surgery; 3. Department of Gastrointestinal Surgery; 4.Operating Room， Liaocheng People’s Hospital， Liaocheng 252000， China）

Abstract Objective： To compare the postoperative rehabilitation and pain of patients who underwent robot-assisted thoracoscopic surgery （RATS） and video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） based on the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS）. Methods： Clinical data of 68 patients who underwent RATS and single-port VATS in Liaocheng People’s Hospital from September 2021 to August 2022 were retrospectively analyzed. There were 33 cases in the RATS Group and 35 cases in single-port VATS Group. Patients in the two groups were both given multimodal analgesia （MMA） management program based on the concept of ERAS， paravertebral nerve block combined with intravenous inhalation and general anesthesia. Surgeries were performed in the lateral position. Patients were visited by Acute Pain Service （APS） twice a day after surgery for pain examination. The general data， operative time， intraoperative dosage of analgesics， postoperative dosage of analgesics in post anesthesia care unit （PACU）， postoperative dosage of analgesics at 24 h， 48 h， 72 h after surgery， incidence of nausea and vomiting， resting and cough pain scores at 24 h， 48 h， 72 h after surgery， removal time of thoracic drainage， off-bed time， the length of hospital stay of patients in the two groups were compared. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to thoracotomy. The operative time and anesthesia duration of patients in the RATS group were longer than those in the single-port VATS group. There was no significant difference in the pain scores at rest and cough within 24 h after surgery （Pgt;0.05）， but the pain scores at rest and cough in the RATS group were lower than those in the single-port VATS group at 48 h and 72 h after surgery （Plt;0.05）. The dosage of opioids in the RATS group was lower than that in the single-port VATS group at 48 h and 72 h after surgery （Plt;0.05）. There was no significant difference between the two groups in the time of getting out of bed， removal time of thoracic drainage， the length of hospital stay， the incidence of vomiting and adverse side effects of postoperative analgesia （Pgt;0.05）. Conclusion： Based on the concept of ERAS， the implementation of MMA management in RATS and single-port VATS have similar perioperative safety and reliability. However， the operative time and anesthesia duration in the RATS were longer than those in the single-port VATS. The resting and coughing pain scores at 48 h and 72 h after surgery and the opioid dosage at 48 h and 72 h after surgery were lower than those in the single-port VATS.

Key words Robot-assisted Thoracoscopic Surgery; Single-port Video-assisted Thoracoscopic Surgery; Postoperative Pain; Enhanced Recovery after Surgery

近年來，隨著外科微創技術的發展，達芬奇機器人手術系統以其靈活穩定的操作系統，高清三維立體術野和創傷小的優勢，在臨床中的應用越來越廣泛[1]。由于可在狹小空間內能夠完成精細的操作，達芬奇手術機器人也逐步應用于胸科手術[2-3]。目前國內外的研究大多集中在三孔胸腔鏡與機器人輔助胸腔鏡手術（Robot-assisted Thoracoscopic Surgery，RATS）的對比研究，主要對比二者的近遠期療效、應用現狀以及優劣勢[4-5]。而對于單孔胸腔鏡手術（Video-assisted Thoracoscopic Surgery，VATS）與達芬奇RATS兩者術后疼痛和術后鎮痛藥物的應用研究較少。本研究旨在基于加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS） 理念應用多模式鎮痛方案對比RATS和單孔VATS術后患者康復和疼痛情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月—2022年

8月在聊城市人民醫院行微創肺切除手術的68例患者的臨床資料，包括行肺段切除術，肺葉切除術和肺楔形切除術患者。根據手術方式不同將其分為達芬奇機器人手術組（R組）和單孔胸腔鏡手術組（V組）。其中R組患者33例，年齡18～70歲，體質指數18～30 kg/m2，男17例，女16例；V組患者35例，年齡18～70歲，體質指數19～31 kg/m2，男18例，女17例。為了最小化選擇偏差，本研究收集了同一個手術團隊的手術患者資料作為數據來源。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級胸科微創手術患者；②采用多模式鎮痛管理方案的患者。排除標準：①術后轉入ICU者；②術后未使用PCIA（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）鎮痛泵者；③數據資料不全者；④嚴重心、腦、肝、腎、肺功能異常或者糖尿病、神經病變者；⑤近6個月服用過抗抑郁藥、鎮靜、鎮痛藥或β受體阻滯劑者。

1.3 麻醉方法和多模式鎮痛管理方案 兩組患者均采用聊城市人民醫院多學科團隊擬定的多模式鎮痛管理方案和麻醉方案[4]，并由同一組手術團隊和同一麻醉人員完成手術。患者均簽署知情同意書，在術前即實施ERAS多模式鎮痛管理方案。見表1。

1.3.1 麻醉方法 患者進入手術室后，開放上肢靜脈通路，在預麻間采用0.33%羅哌卡因30 mL實施超聲引導下椎旁神經阻滯（Paravertebral Block，PVB），操作完畢后10 min左右測試阻滯平面，以皮膚痛溫覺減退視為阻滯有效。患者進入手術房間常規監測生命體征，進行BIS（Bispectral Index，BIS）監測。麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：吸入1.0%～2.5%七氟烷，瑞芬太尼0.10～0.15 μg/（kg·min），右美托咪定0.4 μg/（kg·h）。麻醉誘導后根據患者體重置入相應型號的雙腔氣管導管，連接麻醉機行機械通氣，手術結束前 30 min，給予酮咯酸丁三醇30 mg 靜脈滴注。

1.3.2 手術方法 單孔VATS組患者側臥。在患者腋前線第4或者第5肋間行長度為 3～4 cm 的孔，將胸腔鏡鏡頭以及手術器械以30°斜面置入，對患者實施手術，術后留置1根胸腔引流管；RATS組患者在腋中線第7肋間打孔放置機器人2臂和3臂；在腋前線第4肋間行長度為3～4 cm的切口，對患者實施手術。

手術結束攜帶PCIA轉入麻醉恢復室PACU（Post Anesthesia Care Unit，PACU）。PCIA鎮痛泵的配置：濃度：0.8 μg/mL，背景劑量：1 mL/h，單次按壓量2 mL，鎖定時間5 min，1 h限量14 mL。

患者生命體征平穩，Steward評分gt;4分，靜息疼痛評分lt;3分。患者轉回病房。回病房后遵照多模式鎮痛管理方案實施干預，APS小組兩次/天疼痛查房，及時處理患者治療相關副反應。

1.4 觀察指標 收集兩組患者的一般資料、手術時間，術中鎮痛藥物用量、術后PACU患者鎮痛藥物用量、術后24 h、48 h和72 h患者的鎮痛藥物用量、惡心嘔吐發生率、術后24 h、48 h和72 h的靜息和咳嗽疼痛評分[采用數字評分量表（Numerical Rating Scale，NRS）進行疼痛評分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示嚴重疼痛，10分表示疼痛最劇烈，難以忍受，分值越大表示疼痛越嚴重，讓患者選擇自己的疼痛評分]、胸腔引流管的拔除時間、出院時間和術后排氣時間。

1.5 統計學方法 所有數據均采用 SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）進行描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 患者一般資料對比 兩組患者性別、年齡、體質指數和ASA分級、手術方式、術中芬太尼用量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；R組的手術時間和麻醉時間長于V組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.2 術后不同時段舒芬太尼用量比較 兩組患者在術后PACU、術后24 h舒芬太尼用量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；在術后48 h、72 h，

R組患者舒芬太尼用量少于V組，差異統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3 術后不同時段NRS評分比較 兩組患者術后24 h內的靜息痛和咳嗽痛評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后48 h和術后72 h

的靜息痛和咳嗽痛評分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 術后康復情況比較 兩組患者術后首次下床活動時間，拔除胸腔引流管的時間、出院時間和嘔吐發生率以及鎮痛補救率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表5。

3 討論

隨著ERAS 理念的不斷深入，微創技術和APS鎮痛管理模式的持續推進，圍術期疼痛管理日漸規范。但胸科手術患者的術后疼痛仍比較嚴重，一項關于胸科患者PACU中的疼痛調查顯示，46.7%的胸科術后患者存在靜息中重度疼痛，54.12%的胸科患者存在活動中重度疼痛[6]。盡管胸科微創手術術后疼痛比開胸手術輕，但因胸腔引流管的牽拉和胸部切口原因，仍存在中重度疼痛，因此有效的鎮痛管理至關重要。

ERAS措施是一個集成創新模式[7-8]，有賴于多學科人員合作優化傳統的臨床路徑。研究表明，ERAS理念下加強宣傳教育培訓，采用標準化的鎮痛管理方案可以提升鎮痛管理質量，能夠明顯改善患者的手術應激反應，減少術后并發癥[9]，縮短患者的平均住院日，而且可以減少患者手術成本[10]。邢曉羽[11]的研究也證實采用圍手術期ERAS護理模式對行達芬奇機器人肺癌切除術的患者進行干預，能夠有效改善其手術結局，提升短期預后及生活質量。本研究中RATS組和VATS組均基于ERAS理念采用了由外科、麻醉科、手術室、康復科多學科合作制定的多模式鎮痛管理和麻醉方案[7]，結果證實兩組患者在術后出院時間、術后拔除胸腔引流管的平均時間、術后鎮痛相關并發癥方面無明顯差異，所有患者均順利康復出院，表明此方案切實可行。本研究結果也與趙磊等人[12]的研究結果一致，這表明將機器人輔助手術的特有優勢與ERAS 理念相結合是未來外科發展的必然趨勢。

近年來，越來越多的研究證實單孔VATS比三孔VATS在肺部手術中的應用更具安全性和臨床療效的可靠性[13]，其在圍手術期康復方面的指標均有明顯的優勢[14-16]。而RATS由于具有高清三維視野[17]，而且術者可以保持一個自然坐位，有助于減少手術長時間操作帶來的疲勞，也避免了主刀醫生和助手間對手術視野的阻擋[17]。

與VATS相比，RATS用于肺部手術安全有效[18-19]，能夠獲得相似的臨床療效和病理結果[20-21]，而且RATS在復雜肺葉切除術中的中轉開胸率較低[1]，術后疼痛比較輕，術后并發癥少，出院時間早[22]。

本研究中，基于ERAS理念在RATS和單孔VATS術中實施多模式鎮痛管理方案和麻醉方案，兩組相比，RATS組患者在術后48 h、72 h的疼痛評分和鎮痛藥物用量明顯低于單孔VATS組，考慮原因與達芬奇機器人手術操作系統具有高清三維術野和7個自由度的機械臂，能夠更加精確、靈活和穩定地進行手術，而且牽拉少，創傷小相關[23]。同時，本研究結果顯示兩組患者在術后PACU和術后24 h內靜息、咳嗽疼痛評分無統計學差異，分析原因可能與超聲引導下PVB作用效果確切有關。有研究表明，術中使用神經阻滯與胸科手術患者PACU術后疼痛呈正相關[24]。PVB可以阻滯位于椎旁三角的脊神經和交感神經，阻滯效果可以覆蓋整個胸壁及胸膜，與硬膜外鎮痛效果相當，也可通過多點區域阻滯從而實現更為廣泛的阻滯范圍。一般神經阻滯效果可以維持8～16 h[24]，可以降低術后第1 d的NRS評分，具有良好的術后鎮痛作用[25]。本研究中兩組患者均由同一名麻醉醫生采用超聲引導下的PVB，阻滯效果確切。因此，術后PACU和24 h內疼痛評分無統計學差異。

本研究結果顯示，RATS手術時間和麻醉時間長于單孔VATS組，分析原因為達芬奇機器人機械臂的安裝、對接等均需時間，而且達芬奇機器人手術術前準備工作、安裝調試耗時較長[26]。

但兩組患者的術中鎮痛相關用藥并無統計學差異，且兩組患者術后引流管的拔除時間、術后惡心嘔吐發生率、住院天數等方面差異無統計學意義，說明RATS操作精確，副損傷小，患者術后恢復快，具有和單孔VATS相似的治療效果。

但本研究也存在一定的局限性：在現有條件下，本研究僅對兩組患者術后72 h內的術后疼痛和用藥做了對比觀察，未對遠期效果進行調查對比，今后會加大樣本量，進一步研究兩組患者的慢性疼痛發生情況。

綜上所述，基于ERAS理念在RATS和VATS術中實施多模式鎮痛管理方案，能夠取得相似的圍術期療效。RATS組手術時間、麻醉時間長于單孔VATS組，但在減少術后48 h、72 h鎮痛藥物用量和降低患者術后疼痛評分方面有明顯的優勢。

利益沖突：所有作者均聲明本研究不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉冬華負責設計論文框架，起草論文；林艷榮、杜可、王振興負責實驗操作，研究過程的實施；馮翠翠、陳雪莉負責數據收集，統計學分析和繪制圖表；常宗娥負責論文修改；張英慧負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

參考文獻

[1] Baig M Z， Razi S S， Agyabeng-Dadzie K， et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2022， 62（3）： 1-7.

[2] Hofmann H S. Robotic-assisted thoracic surgery： currently available standard systems and future developments[J]. Zentralbl Chir， 2023， 148（1）： 11-16.

[3] 黃佳， 田禹， 陸佩吉， 等.國產圖邁?微創腔鏡手術機器人輔助右肺上葉切除兩例[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2022， 29（4）： 519-523.

[4] Patel Y S， Hanna W C， Fahim C， et al. RAVAL trial： Protocol of an international， multi-centered， blinded， randomized controlled trial comparing robotic-assisted versus video-assisted lobectomy for early-stage lung cancer[J]. PLoS One， 2022， 17（2）： e0261767.

[5] Williams A M， Zhao L， Grenda T R， et al. Higher long-term quality of life metrics after video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy compared with robotic-assisted lobectomy[J]. Ann Thorac Surg， 2022， 113（5）： 1591-1597.

[6] 李冰， 劉瑤， 康慷， 等. 胸科手術患者PACU中重度疼痛的危險因素[J]. 中華麻醉學雜志， 2021， 41（1）： 34-38.

[7] 劉冬華， 楊慶菊， 王澤中， 等.基于國際“PAIN OUT”調查工具PDCA改進術后患者鎮痛管理質量[J]. 麻醉安全與質控， 2021， 5（6）： 403-408.

[8] WANG H ， LI S Q， LIANG N X， et al. Postoperative pain experiences in Chinese adult patients after thoracotomy and video-assisted thoracic surgery[J]. J Clin Nurs， 2017， 26（17）： 2744-2754.

[9] 魏華， 甘祥芝， 王德林， 等. 加速康復外科理念在機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術中的應用及效果觀察[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2023， 4（6）： 549-555.

[10] Merritt R E， D’Souza D M， Abdel-Rasoul M， et al. Analysis of outcomes for robotic-assisted lobectomy with an enhanced recovery after surgery protocol[J]. Ann Thorac Surg， 2023， 115（6）： 1353-1359.

[11] 邢曉羽. 圍手術期快速康復外科護理模式在達芬奇機器人肺癌切除術患者中的應用[J].當代護士（上旬刊）， 2022， 29（16）：

67-70.

[12] 趙磊， 羅玉紅， 尹新瑋， 等.快速康復外科理念在機器人輔助前列腺癌根治術中應用的Meta分析[J].機器人外科學雜志 （中英文）， 2022， 3（3）： 171-181.

[13] 王剛， 葉永強， 謝寶龍， 等. 單孔胸腔鏡肺癌根治術的臨床應用體會[J]. 現代腫瘤醫學， 2019， 27（6）： 988-990.

[14] 張靖， 路璐， 王曉楠， 等. 達芬奇機器人與單孔、三孔胸腔鏡肺癌根治術的臨床療效比較[J]. 現代腫瘤醫學， 2020， 28（12）： 2046-2049.

[15] 葉貫超， 劉亞飛， 張春敭， 等.達芬奇機器人與胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的有效性對比[J].機器人外科學雜志（中英文）， 2021， 2（1）： 1-9.

[16] 李帥， 曹國慶， 許培培， 等.機器人輔助胸腔鏡與傳統胸腔鏡膈肌折疊術治療膈膨升的比較研究[J].機器人外科學雜志（中英文）， 2023， 4（2）： 121-125.

[17] 譚征， 俞建根， 梁靚. 達芬奇機器人輔助腔鏡技術在小兒胸科手術中的應用[J].中華小兒外科雜志， 43（3）： 206-209.

[18] Mattioni G， Palleschi A， Mendogni P， et al. Approaches and outcomes of robotic-assisted thoracic surgery （RATS） for lung cancer： a narrative review[J]. J Robot Surg， 2021， 17（3）： 797-809.

[19] 李冰， 劉瑤， 康慷， 等.胸科手術患者PACU中重度疼痛的危險因素[J].中華麻醉學雜志， 2021， 41（1）： 34-38.

[20] 張冉， 霍飛， 田龍， 等. 超聲引導下椎旁神經阻滯與肋間神經阻滯用于胸腔鏡肺部術后鎮痛效果的比較[J]. 臨床麻醉學雜志， 2022， 36（9）： 886-889.

[21] 秦雯， 朱琴. 80例單輔助孔達芬奇機器人肝切除手術的護理配合[J].2023， 21（9）： 1212-1215.

[22] Darr C， Cheufou D， Weinreich G， et al. Robotic thoracic surgery results in shorter hospital stay and lower postoperative pain compared to open thoracotomy： a matched pairs analysis[J]. Surg Endosc， 2017， 31（10）： 4126-4130.

[23] 侯越， 丁瑞芳， 姜春平， 等.達芬奇機器人手術護理團隊的構建與管理策略[J].當代護士， 2021， 28（36） （下旬刊）： 181-183.

[24] Palleschi A， Mattioni G， Mendogni P， et al. A real-world experience of transition to robotic-assisted thoracic surgery （RATS） for lung resections[J]. Front Surg， 2023， 1（10）： 1-7.

[25] 湯聯. 達芬奇機器人腹腔鏡下前列腺癌根治術患者的圍手術期整體護理[J].當代護士（ 上旬刊）， 2019， 26（ 12） ： 114-115.

[26] Cohen T N， Anger J T， Shamash K， et al. Discovering the barriers to efficient robotic operating room turnover time： perceptions vs. reality[J]. Robot Surg， 2020， 14（5）： 717-724.

編輯：劉靜凱