機器人輔助甲狀腺癌根治術的效果及對切口愈合的影響

摘 要 目的：研究機器人輔助系統在甲狀腺癌根治術的應用效果及對切口愈合的影響。方法：回顧性選取2022年1月—2023年1月于本院治療的75例患者作為研究對象，依照基線資料可比性原則按治療方式劃分為觀察組（43例，機器人輔助甲狀腺癌根治術）和對照組（32例，開放甲狀腺癌根治術）。比較兩組患者的臨床效果，包括住院時間、視覺模擬量表（VAS）評分、引流量、手術時間等；比較術后1個月患者切口愈合情況，主要包括美觀情況（NSS評分）、瘢痕情況（OSAS評分）；比較兩組患者甲狀腺功能和并發癥情況。結果：觀察組與對照組相比，手術時間、NSS評分、手術切口高于對照組，但是住院時間、VAS評分、OSAS評分、愈合時間低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組短暫性喉返神經損傷、短暫性聲帶麻痹發生率均為0，低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：機器人輔助甲狀腺癌根治術與開放性手術有同等效果，可有效清除淋巴結，改善甲狀腺功能，減少并發癥發生。但是，機器人輔助甲狀腺癌根治術手術時間更長，切口卻愈合地更好，更具有美觀性，更能降低疼痛。

關鍵詞 機器人手術系統；甲狀腺癌根治術；切口愈合

中圖分類號 R736.1 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0939-07

Effect of robot-assisted radical surgery for thyroid cancer and its impact on surgical incision healing

LUO Qian1， JIN Xin2， ZHAO Lili3， ZHANG Chen4， ZHANG Min1

（1. Department of Dermatology， Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ankang 725000， China; 2.Department of General Surgery， Ankang Central Hospital， Ankang 725000， China; 3.Department of Dermatology， First Affiliated Hospital of

Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China; 4. Department of General Surgery， First Affiliated Hospital of

Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China）

Abstract Objective： To study the effect of robot-assisted systems radical thyroidectomy and its effect on incision healing. Methods： 75 patients treated in the hospital from January 2022 to January 2023 were retrospectively selected as the study objects and divided into the observation group （n=43 cases， robot-assisted radical thyroidectomy） and the control group （n=32， open radical thyroidectomy） according to the principle of baseline data comparability. The clinical effects of the two groups were compared， including length of hospital stay， visual analogue scale （VAS） score， drainage volume and operative time. Incision healing of patients 1 month after surgery was compared， mainly by aesthetic condition （NSS score） and scar condition （OSAS score）. Thyroid function and complications were also compared between the two groups. Results： The observation group had higher surgical time， NSS score and surgical incision compared to the control group， but lower hospitalization time， VAS score， OSAS score and healing time with statistical significance （Plt;0.05）. The incidence of transient recurrent laryngeal nerve injury and transient vocal cord paralysis in the observation group was 0， which was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Robot-assisted radical surgery for thyroid cancer has the same effect as open surgery， which can effectively dissect lymph nodes， improve thyroid function and reduce complications. However， robot-assisted radical thyroid cancer surgery takes longer， but the incision is better healed， more aesthetically pleasing， and less painful.

Key words Robotic Surgical System; Radical Operation for Thyroid Carcinoma; Incision Healing

隨著機器人技術的不斷發展，機器人輔助手術系統，如達芬奇手術機器人[1]，因其具有更高的手術精準度、微創效果和術中穩定性，能夠更好地滿足患者的需求，在外科手術中的應用越來越廣泛。在甲狀腺癌根治術中，機器人輔助手術也有所涉及，但是關于其輔助手術的相關研究報道國內較少，國外有相關研究進行闡述，但是在療效上有所爭議。Vanermen M等人[2]認為，機器人輔助治療甲狀腺癌的效果與傳統手術效果一致。Lee J K等人[3]認為機器人輔助甲狀腺手術比開放式手術更具有美容優勢。但是，Oh M Y等人[4]、ZHANG S等人[5]認為機器人輔助甲狀腺手術并不一定比傳統開放手術更具優勢，還需看手術入路的選擇、手術切除情況等變量。傳統的腔鏡甲狀腺手術存在視野和操作盲區，且由于手術空間相對局限，不能彎曲的長直器械在精細操作方面存在困難。而機器人手術系統具有雙眼視覺的三維立體圖像，可放大10～15倍，這使得外科醫生能夠更清晰地觀察手術區域，在很大程度上彌補傳統腔鏡手術的不足，其控制原理為直覺控制，使得鏡下動作方向與手控方向一致，從而消除了傳統腔鏡手術中的支點效應。為此，機器人輔助甲狀腺癌根治術的應用研究具有較高的現實價值和指導意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2022年1月—2023年

1月于本院治療的75例患者作為研究對象，依照基線資料可比性原則按治療方式劃分為觀察組（43例，機器人輔助甲狀腺癌根治術）和對照組（32例，開放甲狀腺癌根治術）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 ①兩組患者符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]診斷標準，經過病理活檢確診，頭部可后仰，實施甲狀腺根治術患者；②頸部無手術史且未侵犯到食管氣管及喉返神經；③無麻醉禁忌史。

1.3 排除標準 ①其他腫瘤患者；②并發嚴重心血管疾病、臟器疾病患者；③并發嚴重凝血功能障礙患者；④手術禁忌患者；⑤嚴重精神病患者；⑥甲狀腺腫大超過Ⅱ度。

1.4 治療方法 術前，確定切口部位和長度，標記手術部位，并取得患者同意。觀察組選取頸部入路進行手術，全身麻醉，患者取仰臥位，雙上肢緊貼軀體兩側并固定，手術野消毒鋪巾。在手術部位取弧形切口，切口長度5～8 cm，注入腫脹液以建立皮下隧道。將Trocar直接穿刺至手術區域，術者坐在操控臺前，連接機械臂并操作。將抓鉗連接至1號機械臂，將超聲刀連接至2號機械臂及分離鉗連接至3號機械臂，調整好機器人。將攝像頭Trocar與床旁機械臂系統的中心柱呈同一平面直線；攝像頭、手術器械Trocar間隔8 cm左右，以防碰撞。通過操控臺，用內窺鏡觀察術區，并通過操作手柄控制手術器械進行手術操作。在機器人輔助下進行皮下疏松結締組織的游離、頸白線的切開、甲狀腺腺體的顯露和切除等操作。術中保護甲狀旁腺和喉返神經，清除氣管前脂肪淋巴組織。術中，床旁應有1名醫師助手和1名刷手護士，根據主治醫師需要更換機器人抓鉗、分離鉗等手術器械。在機器人輔助下進行甲狀腺血管的凝閉、喉返神經的解剖等精細操作。將切除的甲狀腺葉送檢，應用EndoWrist功能的抓鉗提起氣管前組織，清晰識別血管并切斷，清除氣管前脂肪淋巴組織。應用喉返神經監測儀觀察和識別喉返神經，以便切除患側氣管食管溝脂肪淋巴組織。從切除的組織中找到被誤切的甲狀旁腺，將其剪碎為1 mm×1 mm×1 mm組織碎片，利用注射方式精準移植到胸鎖乳突肌內。術后沖洗創面，縫合頸白線，放置硅膠負壓引流管，關閉切口，包扎傷口。記錄手術相關資料。

對照組選用頸部入路，患者全身麻醉，在頸部下方做一個低位領式小切口，長度為5～6 cm，切開皮膚和皮下組織后，分離肌肉組織，以充分暴露甲狀腺。根據手術計劃，進行甲狀腺根治手術。細切除腫瘤和周圍的組織，并確保切除的完整性。隨后清掃中央區、側區的淋巴結，以去除可能存在的轉移病灶。為了術后有效引流和減少積液的形成，在切口一側或中間放置引流管，將手術區域內的液體引出體外，有助于減少感染和促進愈合。最后，使用皮內縫合技術對切口進行閉合。手術后，患者通常需要在醫院觀察幾天，以確保無并發癥發生。為患者開具服用藥物來補充甲狀腺激素，告知其定期復查和監測。

1.5 觀察指標 比較兩組患者的臨床效果，包括手術時間、視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分、引流量、住院時間等；比較兩組患者術后1個月切口愈合情況，主要包括美觀情況、瘢痕情況；比較兩組患者甲狀腺功能情況和并發癥情況。

采用視覺數字評分系統（NSS）[7]對切口美容效果進行評定，分值為0～10分。該評分系統是一種主觀評價方法，通過數字量化的方式對切口的美容效果進行評價。

觀測者瘢痕量表評分（OSAS）[8]是用于評估治療后瘢痕情況的評分系統，包括血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積6個方面，每個方面的評分是1～10分，總分最高為60分，最低為6分。分數越高，表明瘢痕治療效果越好。術前及術后1個月清晨空腹血液取樣5 mL，檢測血液樣本的TSH和TT4水平。

1.6 質量控制 調查人員由1名主治醫師、1名醫師助理、1名護士組成，均通過問卷調查禮儀培訓、統計學數據收集培訓、應急事件培訓等考核合格后參與問卷調查。問卷采用成熟量表。問卷形式為匿名性，保障被調查者的隱私。數據處理遵循科學、規范的原則，確保數據的準確性和可靠性。

1.7 統計學方法 所有數據均采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，以Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷資料是否服從正態分布，采用D值表示。符合正態分布的資料，組間采用獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示；不符合正態分布的資料，組間采用非參數秩和（Mann Whitney）檢驗，以中位數（四分位數間距）[M（Q25，Q75）]表示。計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。以Plt;0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正態分布檢驗分析 通過正態分析，手術時間、住院時間、淋巴結清掃個數、引流量、引流時間、NSS、VAS、OSAS、術前TT4、術后1個月TT4、術后1個月TSH、腫瘤直徑、愈合時間及手術切口不符合正態分布；術前TSH及術前TT4符合正態分布，見表2。

2.2 臨床效果 觀察組手術時間、切口長度高于對照組，住院時間、VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。但是，兩組在淋巴結清掃個數、引流量、引流時間差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 切口愈合情況及相關性分析 觀察組NSS評分高于對照組，OSAS評分、愈合時間低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。同時，通過相關性分析，NSS評分與OSAS評分為中度負相關關系，而二者與治療方法分別為高度正相關和高度負相關（如圖1）。

2.4 甲狀腺功能情況 術前術后，兩組患者的TSH、TT4水平無顯著差異（Pgt;0.05），見表5。

2.5 并發癥情況 觀察組短暫性喉返神經損傷、短暫性聲帶麻痹發生率均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；短暫性甲狀旁腺功能減退、切口出血、皮下氣腫無顯著差異（Pgt;0.05）。同時，并發癥事件在等級分布上有差異，表現為觀察組少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表6。

3 討論

從治療效果來看，機器人輔助甲狀腺癌根治術手術時間高于單一手術，但是住院時間、VAS評分更少，因為機器人輔助甲狀腺癌根治術屬于微創手術，操作復雜，要求精細，導致手術時間、手術難度增加。但是，機器人輔助手術創傷性小，對患者機體影響少，可有效減輕患者疼痛，縮短術后恢復時間，減少住院時間，有助于患者節省開支。從清除淋巴結數量、引流量、引流時間來看，機器人輔助甲狀腺癌根治術手術與單一手術無差異，這表明兩種手術在淋巴結清掃效果上是一致的，清掃范圍相同，使得清除淋巴結數量、引流量、引流時間兩組間具有趨同性。也有研究與本研究不同，如李陳鈺等人[9]認為機器人輔助上引流量、引流時間更短，這可能與他選取手術入路有關。史榮亮等人[10]盡管贊同淋巴結清掃數量及引流情況兩種手術有一致性，但是其認為機器人輔助手術的費用更高，出血量更多，這是從手術設備使用費用、人工操作時長等進行綜合評定的結果。國外也有不同的聲音，Papini P等人[11]認為機器人輔助甲狀腺手術應該針對特定性、適宜性的患者開展，部分不適宜患者可不使用機器人輔助。Kang Y J等人[12]認為機器人輔助甲狀腺手術的手術時間更長及淋巴結清掃效果較好，這與本研究一致，但是在住院時間與本研究不同，其認為兩種手術住院時間差異不大，同時指出手術完成率、術后甲狀腺球蛋白水平、術后放射性碘消融劑量在兩種手術中也無顯著差異，并闡明這種手術與傳統甲狀腺切除手術的治療效果不遜色，這與樣本數量、研究對象層面等有關，導致相關結果的不同。

從切口愈合效果來看，機器人輔助甲狀腺癌根治術的NSS評分高于單一手術，OSAS評分低于單一手術，這表明這種手術可以修復患者手術瘢痕，改善頸部美觀。在傳統的開放手術中，由于手術創傷較大，術后容易出現皮膚感染、疼痛、疤痕等問題；而機器人輔助手術由于創傷較小，術后恢復較快，因此在切口愈合方面具有優勢。可見，機器人輔助手術能夠提供比傳統手術更精確、更穩定的操作，通過高清晰度的三維視覺系統和靈活的機械臂，更準確地分離組織、切除腫瘤，從而減少對周圍正常皮膚的損傷。同時，機器人輔助手術的創傷小，出血少，減輕炎癥，這有助于減少感染的風險，促進傷口愈合，為此導致OSAS評分降低，NSS評分上升。莊大勇等人[13]曾指出機器人輔助手術可有效修復切口組織，減少瘢痕，提高美觀度。翟東亮等人[14]也認為應用機器人手術可有效提高甲狀腺癌根治術患者術后美觀度和滿意度。Bach K等人[15]認為甲狀腺癌術后瘢痕問題會隨著時間推移及切口愈合而淡化，因此，術前應該告知患者不必因術后瘢痕帶來的美觀問題而擔憂。Lechien J R等人[16]認為通過機器人輔助甲狀腺癌切除手術不會轉向開放手術，并發癥較少且患者對外形的美觀性有更高的滿意度。TSH具有促進甲狀腺激素合成和釋放的作用。甲狀腺癌影響到甲狀腺激素合成、分泌，則會導致TSH水平持續降低。TT4主要作用是促進新陳代謝、促進生長發育。TT4術前屬于較高水平，是因為甲狀腺癌的腫瘤細胞過度增生，導致甲狀腺激素分泌過多，進而引起TT4升高，TSH降低。本研究中，通過機器人輔助甲狀腺癌切除手術和開放手術治療，TSH升高，趨向于正常，而TT4下降明顯但兩組差異不顯著，這說明兩種治療方式均可促進甲狀腺功能恢復。趙亞影等人[17]、岳鑫等人[18]均認為TSH可作為甲狀腺癌診斷、分期及治療的評判標準，但是還需聯合其他指標進行共同診斷。溫秋婷等人[19]認為甲狀腺激素FT4、TSH、TGAb三項聯合可有效預測甲狀腺癌分化情況。任小峰[20]、魏巍等人[21]對于TT4水平上升也持相同觀點，認為該指標水平上升表明患者甲狀腺功能減退。國外研究中，De A R等人[22]認為，TT4水平變化表明甲狀腺存在病變風險。Khider M O等人[23]則指出，甲狀腺結節惡化程度中TT4水平水平高于良性結節。本研究中，手術愈合時間、美觀度等均優于單一手術。相關研究也持相同觀點，認為機器人輔助下手術更加安全，更加美觀，加速愈合，不會留下頸部疤痕[24-25]。從并發癥發生率來看，機器人輔助甲狀腺癌手術相比單一手術能降低短暫性喉返神經損傷發生率，因為機器人手術系統通過三維高清攝像頭和靈活的機械臂，將手術視野放大，更清晰地觀察手術區域，更準確地識別和分離神經、血管等重要結構，降低手術難度和風險，減少手術創傷和并發癥[26-28]。

與本研究不同，有研究認為并發癥發生率還與手術入路、手術切除范圍等相關[29-30]。由于本研究屬于單中心小樣本研究，研究結果會有所偏倚，還需大樣本多中心進一步論證。

綜上所述，機器人輔助甲狀腺癌根治術后與開放性手術有同等效果，可有效清除淋巴結，改善甲狀腺功能，減少并發癥發生。機器人輔助甲狀腺癌根治術雖手術時間更長，但切口愈合更好，更具有美觀性，更能降低疼痛，淡化手術瘢痕。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：羅茜負責設計論文框架，起草論文；羅茜、金鑫、趙麗麗、張晨、張敏均參與該項目具體操作及研究過程的實施；金鑫、趙麗麗、張晨負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；羅茜負責論文修改；張敏負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷