多模式鎮痛配合加速康復外科護理在機器人輔助根治性膀胱切除術中的應用

摘 要 目的：探究多模式鎮痛管理配合加速康復外科（ERAS）護理對機器人輔助根治性膀胱切除術（RARC）患者術后鎮痛及術后康復的影響。方法：前瞻性選取2020年5月—2023年5月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科行RARC的70例患者進行分析，簡單隨機分組分為研究組和對照組（各35例）。對照組接受常規護理管理，研究組接受ERAS護理配合多模式鎮痛管理。比較兩組患者圍手術期指標、術后疼痛情況、運動步數及康復指標。

結果：與對照組相比，研究組麻醉恢復室留置時間明顯更短，術后48 h、72 h靜態、動態疼痛視覺模擬評分法評分更低，術后1～3 d運動步數更高，術后排氣時間、排便時間、進食時間、住院時間更短，差異均具有統計學意義（Plt;0.05）。結論：多模式鎮痛管理配合ERAS護理可降低RARC患者術后疼痛，提高康復效率。

關鍵詞 多模式鎮痛；加速康復外科；機器人輔助手術；根治性膀胱切除術

中圖分類號 R473.6 R737.14 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）05-0964-06

Efficacy of multimodal analgesia combining with ERAS nursing in robot-assisted radical cystectomy

ZHANG Di， LIN Qi， SONG Feifei

（Department of Urology， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China）

Abstract Objective： To investigate the effects of multimodal analgesia management combining with enhanced recovery after surgery （ERAS） nursing on postoperative analgesia and recovery in patients undergoing robot-assisted radical cystectomy （RARC）. Methods： 70 patients who underwent RARC in Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University from May 2020 to May 2023 were prospectively selected for analysis. They were divided into the study group （n=35） and the control group （n=35） by simple randomization. The control group received conventional nursing management， and the study group received ERAS nursing combining with multimodal analgesia management. Perioperative indicators， postoperative pain level， exercise steps and rehabilitation indicators of patients were compared between the two groups. Results： Compared with the control group， the study group had a significantly shorter stay in the anesthesia recovery room， lower scores on the static and dynamic VAS at 48 h and 72 h after surgery， higher numbers of excercise steps at 1～3 d after surgery， and it also had a shorter time to defecation， bowel movement， time to feed， and shorter length of stay， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Multimodal analgesic management combining with ERAS nursing can reduce postoperative pain and improve rehabilitation efficiency in RARC patients.

Key words Multimodal Analgesia; Enhanced Recovery after Surgery; Robot-assisted Surgery; Radical Cystectomy

機器人輔助根治性膀胱切除術（Robot-assisted Radical Cystectomy，RARC）是近年來應用頻率較高的微創手術方式之一，與傳統開放手術相比，具有手術創傷小、恢復快等優點[1-2]，但仍有許多患者存在術后明顯疼痛，嚴重影響術后恢復和生活質量[3]。傳統圍手術期管理難以滿足患者鎮痛需求，基于加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）護理的多模式鎮痛管理在結合多種鎮痛方法的同時，可通過一系列優化措施減輕手術應激，促進術后恢復[4]。目前已有學者證實在傳統腹腔鏡手術中，ERAS護理可以提升康復效率，多模式鎮痛管理可以更全面控制術后疼痛[5-6]，但關于其在RARC中的應用較少。本研究旨在探討多模式鎮痛管理配合ERAS護理對RARC患者鎮痛及術后恢復的影響，以期為臨床機器人輔助手術疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020年5月—2023年

5月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科行機器人輔助根治性膀胱切除術的70例患者進行分析，將其簡單隨機分為研究組和對照組（各35例）。納入標準：①年齡在18～75周歲；②于本院擬行RARC，術后行原位回腸新膀胱尿流改道術，符合手術指征；③ASA分級[7]≤Ⅱ級；④圍手術期檢查結果正常；⑤術前無化療干預史；⑥入組前3個月內無外科手術史；⑦入組前未參加類似研究；⑧患者本人或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并肝腎等臟器功能異常，存在其他嚴重器質性病變；②術中轉開腹治療；③存在阿片類藥物濫用；④合并精神疾病、認知功能異常、視聽及言語功能異常，無法配合研究；⑤存在全身或局灶性感染；⑥有長期止痛藥物應用史；⑦存在本研究所用藥物過敏史。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。本研究已獲倫理審批（審批號：院倫理2023065號）。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受膀胱鏡檢查與活檢，確診為膀胱癌后于全麻下實施機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術，術后行原位回腸新膀胱尿流改道術。

1.2.1 對照組 接受常規護理管理：①患者入院后，護理人員予健康宣教，解釋手術過程、目的及預期效果，告知患者術前需清理術區毛發，確保手術部位的無菌狀態；②手術當天，護理人員輔助患者進行腸道準備，囑咐患者術前12 h禁食、6 h禁水；③與手術室護士交接，報告患者個人情況；④術后監測患者生命指征，進行體位與疼痛管理，若患者疼痛劇烈難以入睡或無法忍受，可根據醫囑進行鎮痛藥物干預；⑤幫助患者補液，引導其按步驟進食，逐步增加活動量。

1.2.2 研究組 接受ERAS護理配合多模式鎮痛管理。實施干預前，組建ERAS疼痛干預小組，包括科室護士長1位，病房責任護士2位，手術室護師2位，麻醉醫師、責任醫師、營養師、物理治療師各1位。具體干預方案見表2。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血、麻醉恢復室（Postanesthesia Care Unit，PACU）留置時間[8]。②疼痛情況：于術后12 h、24 h、48 h、72 h采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]評估患者靜態、動態疼痛情況，使用約10 cm的游動標尺，0分表示無痛，10分表示難以忍受劇痛，患者根據疼痛感受選擇一個點，這個點所對應的分數即為VAS評分。

③運動步數：患者入組后佩戴運動手環，記錄患者術前1 d及術后1 d、2 d、3 d運動步數。

④康復指標：記錄兩組患者術后排氣時間、排便時間、進食時間、住院時間、控尿率（每天使用尿墊1片及以內即為控尿良好）。

1.4 統計學方法 本研究數據均由SPSS 22.0軟件進行分析，計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，進行 χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗；多時點比較采用重復測量方差分析，以Plt;0.05表示差異有統計學意義，繪圖采用GraphPad Prism 8軟件。

2 結果

2.1 圍手術期指標 兩組患者手術時間、術中出血量、輸血例數比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組相比，研究組PACU留置時間明顯更短，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.2 疼痛情況 兩組患者靜態、動態VAS評分有隨時間變化趨勢，存在組間差異（Plt;0.05）。兩組患者術后12 h、24 h靜態、動態VAS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組相比，研究組術后48 h、72 h靜態、動態VAS評分更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.3 運動步數 兩組患者運動步數運動步數有隨時間變化趨勢，存在組間差異（Plt;0.05）。兩組患者術前1 d運動步數比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組相比，研究組術后1～3 d運動步數更高，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.4 康復指標 兩組患者拔除導管當天控尿率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組相比，研究組術后排氣時間、排便時間、術后進食時間、整體住院時間更短，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表6。

3 討論

隨著醫療技術的不斷進步，RARC已成為治療膀胱癌的重要手段[10-13]。然而，術后疼痛不僅給患者帶來極大的痛苦，還可能影響患者的恢復和預后。近年來，ERAS理念與多模式鎮痛管理的興起為解決這一問題提供了新的思路[14-15]。李玉萍等人[16]發現，對行達芬奇機器人輔助結直腸癌手術的患者，實施ERAS圍手術期多模式鎮痛有助于術后快速恢復。王思穎等人[17]在探討ERAS促進RARC患者腸道功能時發現，ERAS搭配疼痛管理可有效減輕患者疼痛。這說明ERAS理念與多模式鎮痛管理在機器人輔助結直腸根治術患者圍手術期管理中的效用是明確的[18-19]。本研究結果顯示，研究組患者PACU留置時間更短，說明患者術后的恢復情況較好，生命體征平穩。ERAS護理強調在圍手術期采取一系列優化措施，以減輕患者痛苦，加速康復進程，多模式鎮痛管理是ERAS護理的重要組成部分[20]。通過多模式鎮痛管理可以有效控制術后疼痛，減少阿片類藥物用量，避免患者因使用單一藥物或鎮痛方法而產生不良反應，有利于患者生命體征恢復與穩定。

本研究結果顯示，與對照組相比，研究組術后48 h、72 h靜態、動態VAS評分更低，術后運動步數更多，排氣、排便、進食、住院時間更短，說明研究組患者鎮痛效果更好，康復效率更高。分析原因可知，ERAS護理強調在圍手術期采取一系列優化措施，加速康復進程。多模式鎮痛管理能夠通過聯合應用多種鎮痛藥物和方法，達到良好的鎮痛效果[21]。這種聯合治療可以發揮不同藥物和鎮痛方法的協同作用，提高鎮痛效果，同時減少單一藥物的使用劑量，降低不良反應發生率[22-23]。而ERAS護理通過優化醫療流程，提高了醫療資源的利用效率，鼓勵患者術后早期活動和功能鍛煉，有助于預防并發癥的發生，促進膀胱功能的恢復，加快術后康復[24]。

結合本研究結果及其他學者結論可知，多模式鎮痛管理配合ERAS護理對于RARC圍手術期管理具有重要意義，效果確切，具有可行性。多模式鎮痛管理和ERAS護理的配合可以有效控制患者術后疼痛，促使患者積極參與康復過程，提高醫療資源利用效率。但本研究觀察時間較短，缺乏長期隨訪觀察，且樣本量小、來源較為單一，試驗結論推廣限制較大，因此未來還需進一步開展大樣本及長時間隨訪的多中心研究證實本結論。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張娣負責設計論文框架，擬定寫作思路，起草、指導撰寫文章，修改論文并最后定稿；張娣、林琦、宋菲菲負責實驗操作，研究過程的實施；林琦、宋菲菲負責數據收集，統計學分析，繪制圖表。

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編輯：張笑嫣