某三甲醫院COVID-19繼發真菌感染患者的病原譜分析

摘要：目的 分析2022年12月10日—2023年6月20日某三甲醫院新型冠狀病毒感染（COVID-19）繼發真菌感染患者的真菌病原譜，為COVID-19繼發真菌感染提供病原學依據。方法 回顧性分析2022年12月10日—2023年6月20日我院COVID-19合并真菌感染患者的真菌病原譜，包括病原菌分布、標本來源及其與性別、年齡的相關性。所有納入研究的患者均確診COVID-19并符合侵襲性真菌感染分級診療中的確診或臨床診斷級別。真菌鑒定采用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜技術進行，絲狀真菌的鑒定根據菌落形態、鏡下形態及質譜結果進行。結果 2022年12月10日—2023年6月20日我院102例COVID-19合并真菌感染的患者，共檢出真菌116株，其中曲霉57株（49.41%）、念珠菌49株（42.24%）、根霉4株（3.45%）、其他類真菌6株（5.17%），14例患者同時檢出2種真菌。不同年齡組患者的真菌檢出差異有統計學意義（Plt;0.001）；不同性別組曲霉屬和煙曲霉的檢出差異有統計學意義（P=0.005和P=0.008）；不同年齡組念珠菌屬、曲霉屬、白色念珠菌、黃曲霉和煙曲霉的檢出差異有統計學意義（Plt;0.001，Plt;0.001，P=0.006，Plt;0.001和P=0.009）。不同年齡組的患者真菌檢出構成比以60歲～79歲最高（62.93%），其次為80歲～90歲（21.55%）。結論 COVID-19患者真菌病原譜以曲霉和念珠菌為主，其中白色念珠菌和黃曲霉最常見，少見重要臨床致病真菌應引起重視，60歲以上老年COVID-19患者最易合并真菌感染。

關鍵詞：新型冠狀病毒感染；真菌感染；病原譜；曲霉；念珠菌

中圖分類號：R978.5 文獻標志碼：A" " " " "文章編號：1001-8751（2024）05-0336-06

Pathogen Spectrum of Coronavirus Disease-2019 （COVID-19） Associated

Fungal Infection Patients of a Class A Tertiary Hospital

Hu Yin-yin，Wang Fei， Liu Hong-xia， Dong Ya， Cui Ling-feng， Lu Qing-wen

（Department of Clinical Laboratory， Nan yang Central Hospital， Henan， Nanyang" "473000）

Abstract： Objective To understand the spectrum of fungi of COVID-19 complicated with fungal infection patients in a third class A hospital from 10th December 2022 to 20th June 2023， providing pathogenic basis for COVID-19-associated fungal infections. Methods Retrospective analysis of the pathogen spectrum of COVID-19 is complicated by fungal infection patients， including the distribution of pathogens and sources of" specimens and the correlation of fungi isolates with gender and age. All COVID-19 patients included in this study meet the confirmed diagnosis or clinical diagnosis criteria of invasive fungal infection. Identification of fungi uses the matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight Mass Spectrometry （MALDI-TOF-MS）. For filamentous fungi were identified according to their colony and macroscopic characteristics and MALDI-TOF-MS. Results A total of 116 fungi were found in the 102 COVID-19 patients that were complicated by fungal infection between December 10， 2022， and June 20， 2023. The positive rates and strain numbers for Aspergillus， Candida， Rhizopus， and other classes were 57 （49.41%）， 49 （42.24%）， 4 （3.45%）， and 6 （5.17%） respectively. 14 patients were detected with two fungi. The detection of fungi in different age groups has statistical significance （Plt;0.001）. There is statistical significance in the identification of Aspergillus and Aspergillus fumigatus indifferent gender groups （P=0.005 and P=0.008， respectively）. The detection of Candida， Aspergillus， Candida albicans， Aspergillus flavus and Aspergillus fumigatusin different age groups has statistical significance （Plt;0.001， Plt;0.001， P=0.006， Plt;0.001 and P=0.009 respectively）. The age group 80～90 years old had the second-highest constituent ratio （21.55%）， after the 60～79 age group （62.93%）. Conclusion Spectrum of fungi in COVID-19 patients were mainly candida and Aspergillus with Candida albicans and Aspergillus flavus being the most common， rare and important clinical fungi that should be paid attention to COVID-19 patients aged 60 years or above are susceptible to occur fungal co-infections.

Key words： SARS-CoV-2;" "fungal infection;" "pathogen spectrum;" "Aspergillus;" "Candida

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）疫情給世界人民健康帶來了巨大威脅，新型冠狀病毒感染（COVID-19）患者繼發細菌和真菌等其他微生物感染，會進一步增加死亡率。COVID-19相關真菌感染的發病率正在上升，是需要關注的重要臨床問題[1]，而國內相關報道甚少，有關COVID-19患者真菌病原譜的研究更少。此外，繼發真菌感染的臨床和影像學表現與COVID-19肺炎和其他肺炎難以區分，目前仍然主要依靠下呼吸道標本的真菌檢測[2-3]，因此本研究分析了2022年12月10日—2023年6月20日我院收治的COVID-19合并真菌感染患者的真菌檢出情況，旨在為COVID-19相關真菌感染提供病原學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析2022年12月10日—2023年6月20日我院COVID-19合并真菌感染的患者102例，其中肺部感染87例，尿路感染8例，血流感染6例，眼部感染1例。所有患者通過新型冠狀病毒核酸檢測和臨床癥狀確診為COVID-19。真菌感染診斷標準根據人群不同參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組織（EORTC/MSG）第三版指南[4]、《2020年血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第六次修訂版）》[5]、《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）》[6]以及《重癥肝病合并侵襲性真菌感染診治專家共識》[7]提出的診斷標準，但不完全依賴于以上標準。納入本研究的研究對象均符合這些共識或指南提到的分級診療中的確診（有組織病理學依據或無菌部位真菌學證據）或臨床診斷，又稱為極似診斷（宿主因素+臨床證據+有臨床診斷意義的微生物學證據）。

87例肺部感染患者中有75例（86.21%）存在至少一種上述共識或指南中提到的真菌感染的高危因素或宿主因素，其中2型糖尿病（伴或不伴酮癥酸中毒）34例 （39.01%），低蛋白血癥19例（21.84%），血液系統惡性腫瘤12例（13.79%），慢性阻塞性肺病9例（10.34%），實體惡性腫瘤8例（9.20%），腎替代治療6例（6.90%），人類免疫缺陷病毒（HIV）感染1例（1.15%），原發性免疫球蛋白缺乏1例（1.15%），器官移植1例（1.15%）。其他伴發的基礎疾病有高血壓37例（42.53%），心功能不全/心衰20例（23.00%）、腎功能不全/腎衰18例（20.69%），冠心病17例（20.69%），腦血管意外6例（20.69%），肝功能不全/肝衰6例（20.69%），術后或多發性外傷5例（5.75%），病毒性肝炎4例（4.60%），甲亢或甲減3例（3.45%），肺氣腫和肺結核各2例（2.30%），支氣管擴張、非結核分枝桿菌肺病和布魯菌病各1例（1.15%）。肺部念珠菌感染患者中有4例存在口腔黏膜白色念珠菌感染，20例尿路感染患者均存在泌尿系癥狀及炎癥指標的改變。

87例肺部感染患者中有78例進行真菌1，3-β-D-葡聚糖試驗（G試驗）和半乳甘露聚糖試驗（GM）試驗的檢查，G試驗升高（＞95 pg/mL）43例（55.13%），GM試驗升高（＞1.0）38例（48.72%）；38例患者同時進行了真菌熒光檢測，26例陽性（68.42%），其中23例鏡下形態與真菌培養結果或宏基因組測序（mNGS）結果相符。

1.2 方法

1.2.1 標本采集

收集我院2022年12月10日—2023年6月20日COVID-19繼發真菌感染的患者的合格標本，包括呼吸道標本（痰液、支氣管肺泡灌洗液）、尿液和血液等，非無菌體液標本至少送檢2次，標本采集、送檢和拒收嚴格按照《臨床微生物標本規范化采集和送檢中國專家共識》進行，呼吸道標本進行常規涂片并顯微鏡檢用于質量評價，痰液標本以鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡視野，白細胞＞25個/低倍鏡視野視為合格標本。尿液標本均為清潔中段尿。

1.2.2 材料與設備

沙保羅（SDA）瓊脂平板、全自動微生物質譜檢測系統（Autof ms1000）及質譜樣本預處理試劑均來自安圖生物工程股份有限公司，28 ℃恒溫培養箱購自松下健康醫療器械株式會社。

1.2.3 真菌培養與鑒定

標本接種、菌落傳代和質譜鑒定預處理均在生物安全柜內進行。打開標本容器，用滅菌接種環或無菌棉簽挑取適量標本接種于沙保羅（SDA）瓊脂平板上，采用三區接種法；尿液標本取10 μL，采用“豐”字劃線法接種；血液標本按血培養常規操作流程，報陽后進行轉種。接種或轉種后的平板用透氣膠帶封口后置培養箱于28 ℃培養1～7 d，生長緩慢的真菌適當延長培養，每天觀察真菌生長情況。

真菌鑒定：念珠菌通過安圖Autof ms1000質譜儀鑒定；絲狀真菌根據菌落形態和乳酸酚棉蘭染色顯微鏡檢及安圖Autof ms1000質譜儀進行鑒定；隱球菌根據墨汁染色顯微鏡檢和安圖Autof ms1000質譜儀進行鑒定。

1.3 統計學分析

剔除同一患者的重復菌株后進行統計分析。采用Spss 19.0 軟件，計數資料率的比較采用 χ2 擬合優度檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

102例COVID-19繼發真菌感染患者，男性59例，女性43例，男女比例1.37：1，年齡14～90歲，平均70.00±13.54歲。所有真菌來自呼吸道標本87份（痰液標本76份，支氣管肺泡灌洗液標本11份），尿液標本8份，血液標本6份，分泌物標本1份。

2.2 真菌病原的檢出情況

102例COVID-19合并真菌感染患者，共分離出真菌116株，其中14例患者同時檢出2種真菌，占比13.73%（14/102）。所有真菌中，曲霉57株（49.41%）、念珠菌49株（42.24%）、根霉4株（3.45%）、其他類真菌6株（5.17%）。曲霉中檢出占前三位的分別為黃曲霉、煙曲霉和黑曲霉；念珠菌中檢出占前三位的分別為白色念珠菌、光滑念珠菌復合群和熱帶念珠菌。最常見雙重真菌檢出組合是兩種曲霉（9.80%， 10/102）。見表1。

2.3 真菌病原的標本來源

除1例根霉屬真菌分離自眼部分泌物外，所有絲狀真菌均分離自呼吸道標本；念珠菌主要分離自呼吸道標本（36株），血液標本中除一例為新型隱球菌外，其余全部為念珠菌；尿液標本分離菌全部為念珠菌。念珠菌分離株的標本來源見表2。

2.4 不同性別、年齡分布情況

不同性別組患者的真菌檢出差異無統計學意義（P=0.095），不同年齡組患者的真菌檢出差異有統計學意義（Plt;0.001）；不同性別組曲霉屬和煙曲霉的檢出差異有統計學意義（P=0.005和P=0.008），男性曲霉屬的檢出概率較女性大；不同年齡組念珠菌屬、曲霉屬、白色念珠菌、黃曲霉、煙曲霉的檢出差異有統計學意義（Plt;0.001，Plt;0.001，P=0.006，Plt;0.001和P=0.009），60～79歲患者檢出白色念珠菌、黃曲霉和煙曲霉的概率較其他年齡段患者大。不同年齡組的患者真菌檢出構成比以60～79歲最高（62.93%），其次為80～90歲（21.55%），見表3。

3 討論

SARS-CoV-2主要引起下呼吸道感染，導致人體免疫系統紊亂，細胞因子風暴產生，最終引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[8-9]，加之糖皮質激素、免疫調節劑、呼吸機和氣管插管等多種治療手段的運用，COVID-19機會性真菌感染的發病率明顯增加。SARS-CoV和SARS-CoV-2屬于同一個物種，具有相似的患病率、生物學和臨床特征[10]，2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）患者真菌感染的發生率為14.8%～27%，重癥患者高達33%[11]，而真菌COVID-19共感染的研究顯示，重癥患者COVID-19相關肺曲霉病（COVID-19-associated pulmonary aspergillosis， CAPA）的發病率只有10%[2，12]，真菌COVID-19共感染很大程度上被漏診或誤診。

曲霉和念珠菌是肺部感染最常見的真菌，也是COVID-19相關真菌感染最常見的真菌[13-14]，本研究發現COVID-19患者真菌病原譜以曲霉（49.41%）和念珠菌（42.24%）為主，與上述研究結果一致。此外，根霉、茄病鐮刀菌、新型隱球菌、肺孢子菌和普通裂褶菌等少見重要臨床致病真菌在本研究中也有檢出，說明COVID-19患者合并真菌感染的病原譜豐富，提示臨床醫生在常規治療效果不佳時，應考慮上述少見真菌的感染。巴西的一項研究報道了8名COVID-19合并侵襲性真菌感染的患者，其中3例曲霉、4例念珠菌和1例隱球菌，患者的中位年齡為66歲，男性占62.5%[15]，本研究患者平均年齡在70.00±13.54歲，較上述研究高，這可能與不同國家老齡化程度不同有關，而男性比例占57.84%，較上述研究低。本研究86.21%的患者存在真菌感染的高危因素，且以60歲以上人群最多，因此對于60歲以上COVID-19患者，臨床醫生要高度警惕發生真菌感染，必要時進行預防性治療。

本研究進一步分析發現念珠菌中檢出率最高的為白色念珠菌（25.00%），低于我國羅璇等[16]的研究。曲霉中檢出率最高的為黃曲霉（24.14%），而荷蘭的一項研究顯示CAPA以煙曲霉為主[17]，奧地利某醫院的回顧性研究也發現CAPA的致病菌以煙曲霉為主，其次是黃曲霉、黑曲霉和構巢曲霉[18]。本研究中COVID-19患者的真菌87%來自呼吸道標本，這與該類患者主要發生肺部的真菌感染相符。美國學者Nori等[19]2021年的報道顯示COVID-19合并真菌菌血癥者，幾乎均為念珠菌菌血癥。本研究6例COVID-19合并真菌血癥中，5例為念珠菌感染，1例為新型隱球菌感染。研究中有4例COVID-19相關毛霉菌病患者，菌種均為根霉屬，患者均為2型糖尿病患者，其中兩例處于尿毒癥期腹膜透析狀態，3例最終診斷為肺毛霉菌病，1例最終診斷為鼻—眶—腦型毛霉菌病。報道顯示COVID-19相關的毛霉菌病在印度人群中高發，皮質類固醇的使用和糖尿病是最常見的誘發真菌感染的因素[20]，鑒于毛霉菌病死亡率極高，對于合并以上高危因素的COVID-19患者要高度警惕毛霉菌病的發生。

研究中不同年齡組患者的真菌檢出差異有統計學意義，不同性別組曲霉屬和煙曲霉的檢出差異有統計學意義，不同年齡組念珠菌屬、曲霉屬、白色念珠菌、黃曲霉和煙曲霉的檢出差異有統計學意義，說明真菌的臨床分布與性別和年齡有一定相關性。男性COVID-19患者發生曲霉感染，尤其是煙曲霉感染的概率較女性大，60～79歲COVID-19患者發生真菌感染，尤其是白色念珠菌、黃曲霉和煙曲霉感染的概率較其他年齡段患者大。值得注意的是本研究中4例構巢曲霉均來自男性，3例土曲霉均來自女性，這兩種曲霉的檢出是否真的與性別相關，需要更大數據量的研究加以證實。

現有COVID-19與其他微生物共感染的研究大多以細菌為主要研究對象，而本研究專門分析COVID-19患者的真菌病原譜，數據量可觀，為COVID-19合并真菌感染患者的抗真菌治療提供了極具參考性的病原學依據。

參 考 文 獻

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