臨床藥師干預對肛腸科痔切除術圍術期預防性應用抗菌藥物的效果評價

摘要：目的 評價臨床藥師采用專項處方點評模式干預對肛腸科痔切除術圍術期抗菌藥物預防使用的效果。方法 參考國內外最新指南和專家共識，制定痔切除術圍術期預防性應用抗菌藥物點評標準，建立專項處方點評模式。根據納入和排除標準，篩選出肛腸科2022年1月～6月收治的174例痔切除術患者為對照組，2023年1月～6月臨床藥師實施干預的150例痔切除術患者為干預組，比較兩組患者圍術期預防性使用抗菌藥物的情況及住院指標。結果 兩組患者一般臨床資料經比較其差異無統計學意義（Pgt;0.05）。臨床藥師干預后，肛腸科痔切除術圍術期抗菌藥物預防性使用的不合理率顯著下降，干預組在遴選藥品、給藥時機、給藥頻次、單次劑量、給藥療程及聯合用藥方面不合理率均明顯低于對照組（Plt;0.05），且人均住院時間、人均抗菌藥物使用時間、人均住院費用、人均藥品費用及人均抗菌藥物費用均有不同程度的降低（Plt;0.05）。干預前，圍術期偏好使用第二代頭孢菌素類聯合第二/三代硝基咪唑類藥物預防感染；干預后，圍術期第一代頭孢菌素類和第一代硝基咪唑類藥物的使用率顯著上升，聯合用藥以頭孢唑林加甲硝唑為主，且肛腸科每月抗菌藥物使用強度均在規定范圍，較干預前差異具有統計學意義（Plt;0.05）。結論 臨床藥師干預顯著提高了肛腸科痔切除術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性，并有效降低了患者的住院費用。

關鍵詞：臨床藥師；痔切除術；圍術期；抗菌藥物；合理性

中圖分類號：R978" " " " "文獻標志碼：A" " " " "文章編號：1001-8751（2024）05-0347-06

Evaluation of the Effect of Clinical Pharmacists Intervention on the Prophylactic Use of Antibiotics During the Perioperative Period of Hemorrhoidectomy

in Anorectal Department

Yang Xiu1，" "Liu Lu-yun1，" "Zhang Ling-xiong2，" "Zhang Yang1，" "Dai Jia-kui1，" "Yang Yu-ping1

Abstract： Objective To evaluate the effect of special prescription comment mode intervention by clinical pharmacists on the prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy in the anorectal department. Methods Using the most recent recommendations and expert consensus at home and abroad， construct comment criteria for prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy， as well as a particular prescription comment mode. According to the inclusion and exclusion criteria， 174 patients with hemorrhoidectomy admitted to the anorectal department from January to June 2022 were selected as the control group， and 150 patients with hemorrhoidectomy who underwent intervention by clinical pharmacists from January to June 2023 were selected as the intervention group. Comparison of prophylactic use of antibiotics during the perioperative period and hospitalization related indicators between two groups of patients. Results There was no statistically significant difference in general clinical data between the two groups of patients after comparison （Pgt;0.05）. After the intervention of clinical pharmacists， the unreasonable rate of prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy in the anorectal department significantly decreased. When compared to the control group， the intervention group exhibited significantly lower unreasonable rate in terms of drug selection， time， frequency， single dosage， duration， and combination use of medications（Plt;0.05）. The average hospitalization time， the average duration of antibiotics use， the average hospitalization cost， the average drug cost and the average antibiotics cost were all reduced to varying degrees （Plt;0.05）. In order to avoid infection during the perioperative phase， it is prefer to utilize second-generation cephalosporins in conjunction with second- or third-generation nitroimidazoles prior to intervention. After intervention， the usage rates of first-generation cephalosporins and first-generation nitroimidazoles significantly increased during the perioperative period， and the combination use of drugs was mainly cefazolin combined with metronidazole. Moreover， the antibiotics use density in the anorectal department was within the prescribed range every month， and the difference was statistically significant compared with before intervention （Plt;0.05）. Conclusions The intervention of clinical pharmacists significantly improved the rationality of the prophylactic use of antibiotics during the perioperative period of hemorrhoidectomy in the anorectal department， and effectively reduced the hospitalization cost of patients.

Key words： clinical pharmacists;" "hemorrhoidectomy;" "perioperative period;" "antibiotics;" "rationality

痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一，美國的流行病學調查結果顯示，每年因痔就診人數接近400萬[1]，痔的患病率在4%～55%，45～65歲人群患痔的風險最高[2]。國內流行病學調查結果顯示，肛腸疾病總的發病率為51.14%，其中痔的發病率最高，達到50.28%[3]。痔的治療包括保守治療、器械治療和手術治療等，保守治療和器械治療效果不理想者可考慮手術治療[4]。傳統的痔切除方法是痔手術治療的主要模式，雖然該方法存在術后疼痛和恢復期較長等缺點，但是該方法效果明確，成功率較高，是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首選手術療法[5]和“黃金標準”[6-7]。肛腸科是我院特色外科，痔切除術是該科最主要的手術，占手術總量的90%以上。痔切除術按照手術切口類別分類屬于Ⅱ類切口，Ⅱ類切口屬于清潔—污染手術，手術部位有大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引起感染，此類手術需預防使用抗菌藥物[8]。臨床藥師在每月醫囑點評中發現，肛腸科在痔切除術圍術期預防性使用抗菌藥物時存在諸多不合理現象。為此，醫院成立專項處方點評工作組，對肛腸科痔切除術圍術期預防性使用抗菌藥物的合理性進行專項點評，并開展臨床藥師干預行動，評價臨床藥師采用專項處方點評模式干預對肛腸科痔切除術圍術期抗菌藥物預防使用的效果，以促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入標準：（1）肛腸科行痔切除術患者；（2）術前均不存在感染性疾病者；（3）圍術期預防性使用了抗菌藥物者；（4）病歷資料完善者。排除標準：（1）合并其他手術者；（2）由預防性使用抗菌藥物變為治療性用藥者。通過醫院的信息系統調取患者的電子病歷，根據納入和排除標準，篩選出肛腸科2022年1月～6月收治的174例痔切除術患者為對照組，2023年1月～6月臨床藥師實施干預的150例痔切除術患者為干預組。

1.2 方法

1.2.1 成立專項處方點評工作組

醫院成立由副院長擔任組長，醫務處、人事科、肛腸科、藥劑科和財務科負責人擔任副組長，臨床藥師為組員的專項處方點評工作組。

1.2.2 專項點評依據

以《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（以下簡稱《指導原則》）[8]《中國圍手術期感染預防與管理指南》[9]《痔的圍手術期管理專家共識》[10]《痔診療日間手術專家共識（2020年版）》[11]《中國痔病診療指南（2020）》[4]《中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷（2020年版）》[12]和藥品說明書為依據，并結合我院實際情況制定我院《痔切除術圍術期預防性應用抗菌藥物點評標準》，見表1。

1.2.3 干預措施

根據我院肛腸科痔切除術圍術期抗菌藥物預防使用現狀從2022年10月開始采取如下干預措施：（1）專題培訓：由臨床藥師到肛腸科對醫護人員進行“圍術期抗菌藥物的合理使用”專題培訓，以提高醫護人員對合理使用抗菌藥物的認識；（2）藥學查房：臨床藥師每天參與查房，參加科室病例討論，協同醫師做好抗菌藥物使用遴選，對不合理醫囑及時進行干預，并提出合理的抗感染方案及建議；（3）專項點評：臨床藥師每月對符合入排標準的圍術期醫囑進行專項點評，并撰寫點評報告，上報至醫務處；（4）質量考核：醫務處將抗菌藥物使用強度（AUD）值納入科室綜合質量考核體系，將處方點評結果納入到醫師個人考核指標中，量化為晉升晉級和評優評先的重要指標；（5）經濟處罰：對開具不合理處方的醫師進行經濟處罰，并由醫務處在醫院質控會議上進行通報；（6）行政干預：由醫務處對用藥不合理的醫師進行勸誡談話，并嚴格按照《處方管理辦法》有關規定監督管理醫師處方權。

1.2.4 調查方法

制定合理用藥調查表收集符合分析要求的病例信息，內容包括：患者基本情況、實驗室檢查情況、手術情況、抗菌藥物使用情況、住院情況及AUD值等。對比分析臨床藥師干預前后肛腸科抗菌藥物使用情況、AUD值及患者住院費用等指標。

1.2.5 統計學處理

采用Spss 22.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例（百分率/%）表示，組間比較采用χ2檢驗；對符合正態分布和方差齊性的計量資料，用x± s表示，組間比較采用t檢驗；對偏態分布或方差不齊的計量資料，用M（P25，P75）表示，使用非參數秩和檢驗。Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

統計結果顯示：對照組有男性93例（53.45%），女性81例（46.55%）；年齡（63.79 ± 7.47）歲；身體質量指數（Body mass index，BMI）（21.31 ± 1.32）kg/m2。干預組有男性82例（54.67%），女性68例（45.33%）；年齡（60.60 ± 9.31）歲；BMI（21.86 ± 1.00）kg/m2。兩組患者性別、年齡和BMI等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 兩組患者預防性使用抗菌藥物不合理情況比較

對照組174例患者中，用藥不合理的有132例，不合理率為75.86%；干預組150例患者中，用藥不合理的有26例，不合理率為17.33%，較對照組顯著降低（Plt;0.05）。在具體的用藥不合理類型中，干預組的不合理用藥情況均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者預防性使用抗菌藥物情況比較

我院肛腸科痔切除術圍術期預防性使用的抗菌藥物涉及頭孢菌素類、頭霉素類、硝基咪唑類和喹諾酮類等4類8種藥。對照組中，有95例預防性使用頭孢菌素類聯合硝基咪唑類藥物，7例預防性使用喹諾酮類聯合硝基咪唑類藥物，其余72例為單藥預防；在干預組中，有68例預防性使用頭孢菌素類聯合硝基咪唑類藥物，其余82例均為單藥預防。與對照組相比，臨床藥師干預后，第一代頭孢菌素類藥物使用率顯著上升，第二代頭孢菌素類和硝基咪唑類藥物使用率明顯下降，差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表3。而在硝基咪唑類抗菌藥物中，臨床藥師干預后甲硝唑的使用率顯著上升，奧硝唑和替硝唑的使用率顯著下降，見表4。

2.4 兩組患者AUD值比較

肛腸科每月有痔切除術30～40例，該類手術約占該科手術總量的90%以上，對該類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行干預可顯著影響科室的AUD值。AUD值的計算包括預防性用藥及治療性用藥，臨床藥師干預后，肛腸科每月AUD值較干預前顯著降低，且組間比較差異具有統計學意義（Plt;0.05），見圖1。

2.5 兩組患者住院相關指標比較

臨床藥師干預后，肛腸科在人均住院時間、人均抗菌藥物使用時間、人均住院費用、人均藥品費用和人均抗菌藥物費用方面均顯著低于對照組，且組間比較差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

臨床藥師干預前，肛腸科痔切除術圍術期預防性使用抗菌藥物存在諸多不合理情況，主要有：（1）遴選藥品不適宜。有45例患者使用替硝唑、57例患者使用奧硝唑進行預防，替硝唑和奧硝唑分別是第二代和第三代硝基咪唑類抗菌藥物[13]，抗菌藥物選擇起點較高；此外，還有7例患者使用左氧氟沙星進行預防，因我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高[14]，故不推薦使用喹諾酮類預防圍術期感染[8]。（2）給藥時機不適宜。有13例患者初次給藥時機lt;0.5 h，27例患者初次給藥時機gt;1 h，5例使用喹諾酮類的患者初次給藥時機lt;1 h，18例患者預防感染首次給藥時間在術后。因此適宜的時機給藥，是為保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度，若給藥時機不適宜，則可能會增加術后手術部位感染的風險[8，15-16]。（3）給藥頻次不適宜。給藥頻次不適宜的藥物均為頭孢唑林，有8例患者使用頭孢唑林一日一次（qd）進行預防，頭孢菌素類藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，對于時間依賴性抗菌藥物應以提高% Tgt;MIC來增加臨床療效，一般推薦日劑量分多次給藥[17]。（4）單次劑量不適宜。有9例患者使用頭孢唑林預防時單次劑量為3 g，4例患者使用頭孢美唑預防時單次劑量為2 g，單次劑量超過了藥品說明書的推薦劑量，單次劑量過大時，不僅不能增強療效，反而可能會增加藥品毒副作用發生率[18]。（5）給藥療程不適宜。有82例患者的預防用藥時間超過了48 h，其中最長的達到了7 d。過度延長預防用藥時間并不能提高預防效果，反而會使耐藥菌感染的機會增加，更會給患者帶來不必要的經濟負擔[19]。（6）聯合用藥不適宜。有95例患者使用第一/二代頭孢菌素類+替硝唑/奧硝唑進行預防，7例患者使用左氧氟沙星+替硝唑進行預防，聯合用藥均超出了《指導原則》[8]相關規定。不合理的聯合用藥，不但會增加AUD值，還會增加醫保支付費用和不良反應發生的風險[20]。在臨床藥師干預后，肛腸科痔切除術圍術期預防性使用抗菌藥物不合理率下降了58.53%，各項評價指標趨于合理。

AUD值能反映抗菌藥物使用的廣度和深度，是評價抗菌藥物使用情況的重要指標之一[21]。國家《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》明確規定，AUD為三級公立醫院考核的核心指標之一，要求AUD值應低于40[22]，因此將AUD＜40作為合理范圍。干預前，肛腸科月度AUD值嚴重超出規定范圍，臨床藥師干預后，每月AUD值均小于40，平均AUD值下降達到了51.80%，達到了合理范圍。

臨床藥師干預前，肛腸科在痔切除術時偏好選擇第二代頭孢菌素類和第二、三代硝基咪唑類抗菌藥物進行預防，我院在用的第二代頭孢菌素類和第二、三代硝基咪唑類藥物價格遠高于第一代頭孢菌素類和第一代硝基咪唑類藥物，因此在一定程度上會導致住院相關費用較高。在臨床藥師干預后，第一代頭孢菌素類和第一代硝基咪唑類抗菌藥物的使用率得到了顯著的提高，不僅有效降低了患者的經濟負擔和醫?；鹬С?，更優化了科室的抗菌藥物使用結構，促進了抗菌藥物的合理使用。

臨床藥師干預后，肛腸科痔切除術圍術期預防性使用抗菌藥物的合理性得到了顯著提高，為了鞏固及加強干預效果，還需繼續做好以下幾方面：（1）臨床藥師需要不斷學習新知識，跟蹤新進展，熟悉新政策，更好地協助醫師做好抗菌藥物使用遴選。（2）醫師要學習掌握各類抗菌藥物的抗菌譜及用法用量，學會選擇適宜的抗菌藥物。（3）完善合理用藥監測體系，上線處方前置審核系統，對抗菌藥物處方進行前置性審核，利用信息化手段及時干預不合理醫囑。（4）引入藥物經濟學評價方法，在保證抗菌藥物安全、有效和合理的前提下，盡量選擇性價比高的抗菌藥物，以降低患者的經濟負擔。（5）要持續開展臨床藥師專項處方點評行動，針對在干預過程中發現的頑固性問題和新問題不斷加強和完善干預措施。（6）促進抗菌藥物的合理使用需要藥學、臨床及行政各部門團結協作，才能真正將臨床合理用藥落到實處。

綜上所述，臨床藥師采用專項處方點評模式干預在提高圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性方面具有顯著成效，通過干預行動，不僅促進了臨床藥師和醫師之間的溝通，建立了良好的合作關系，更借此展現了臨床藥師在促進合理用藥中的能力與價值，體現了臨床藥師在臨床診療活動中的重要作用。

參 考 文 獻

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