腦卒中患者重返駕駛能力評估的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

摘 要 汽車駕駛已經(jīng)成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡牟糠郑彩悄X卒中患者重返社會的最重要能力之一。安全駕駛和駕駛訓(xùn)練的基礎(chǔ)是對駕駛能力的準(zhǔn)確評估。根據(jù)國外研究，腦卒中后的駕駛能力評估主要包括路測、心理測驗和駕駛模擬。目前，我國不僅缺少腦卒中患者安全駕駛的評定標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏明確、統(tǒng)一的評估方案。近年來，醫(yī)工結(jié)合技術(shù)和計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為駕駛能力的客觀化、精準(zhǔn)化、智能化評估提供了可能。本文旨在對腦卒中患者重返駕駛的評估研究及進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 腦卒中；重返駕駛；駕駛能力評估；安全駕駛；駕駛訓(xùn)練

中圖分類號 R496 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0153-05

Current situation and progress of the assessment on returning to driving in stroke patients

ZHANG Qi1， LIU Xin2， ZHENG Bin3， DUAN Xiaoqin1

（1. Department of Rehabilitation Medicine， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China; 2. School of Computer and Communication Engineering， University of Science and Technology Beijing， Beijing 100083， China; 3. Surgical Simulation Research Lab， University of Alberta， Edmonton T6G 2E1， Canada）

Abstract Driving has become an integral part of people’s daily lives now， and it is also one of the most important abilities for stroke patients to return to society. Safe driving and driving training are based on accurate assessment of driving ability. According to foreign researches， the assessment of driving ability after stroke includes on-road tests， psychological tests and driving simulation. China is not only short of assessment criteria for safe driving on stroke patients， but also lacks well-defined and uniform assessment methods. With the development of medicine-engineering interdisciplinary and computer technology， it is possible to assess driving ability objectively， accurately and intelligently. The current situations and progress of driving ability assessment for stroke patients were reviewed in this paper.

Key words Stroke; Return to Driving; Assessment of Driving Ability; Safe Driving; Driving Training

1 腦卒中患者重返駕駛問題

在美國，成年人腦卒中患病率為3.0％，而年齡gt;45歲的人口高達(dá)17.8％，平均每40 s就會發(fā)生一次卒中[1]。在中國，平均每12 s就會新發(fā)1例卒中，每21 s就有1人死于卒中[2]。而腦卒中患者往往存在認(rèn)知功能、運動功能、視覺功能、感覺功能等障礙，從而嚴(yán)重影響其日常生活活動能力及社會參與能力[3]。駕駛是一個復(fù)雜的任務(wù)，要求綜合運用較高的認(rèn)知能力、執(zhí)行功能和操作能力，腦卒中患者上述功能一般都受到了不同程度損害[4]，其健手反應(yīng)時間、雙眼視野和握力等是與駕駛能力相關(guān)的重要決定因素[5]。

隨著生活方式的改變及交通工具的普及，汽車駕駛已經(jīng)成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡牟糠郑彩悄X卒中患者重返社會的最重要能力之一[6]。研究表明，重返駕駛問題一直困擾著腦卒中幸存者[2]，與其社會參與能力降低[7]、抑郁癥發(fā)生率增加息息相關(guān)[8]。腦卒中患者到底在發(fā)病多長時間以后可以開車？恢復(fù)到什么程度可以開車？重返駕駛需要進(jìn)行哪些康復(fù)訓(xùn)練？這些都是從事神經(jīng)康復(fù)的臨床醫(yī)生需要面臨和解決的實際問題。

2 駕駛能力的評定

駕駛能力的評定是解決上述問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，客觀準(zhǔn)確的評估有利于醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)地了解患者的駕駛能力，從而更加精準(zhǔn)地做出臨床決策。目前國內(nèi)還沒有明確的腦卒中患者重返駕駛的相關(guān)規(guī)定和研究。澳大利亞規(guī)定，腦卒中后患者重返駕駛要限制4周，短暫性腦缺血發(fā)作后要限制2周[9]。然而，澳大利亞的一項研究表明，1/4的腦卒中患者在1個月內(nèi)恢復(fù)了駕駛[10]，但是輕度腦卒中患者在重返駕駛過程中仍存在一些問題，重度腦卒中患者則面臨著更大挑戰(zhàn)[11]。研究顯示，在駕駛評估前，約30%的腦損傷患者在沒有任何法律協(xié)議的情況下恢復(fù)駕駛，且評估中駕駛受限的患者很大一部分被相關(guān)管理部門允許開車，存在嚴(yán)重的評估與決策過程的分離[12]，這將大大增加交通事故發(fā)生率[13]。

根據(jù)國外報道，腦卒中后的駕駛能力評估主要包括路測、心理測驗和駕駛模擬（見表1）。路測（公路駕駛考試）被認(rèn)為是駕駛評估的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[14]，但是路測所需費用相對較貴，通過路測評估所有腦卒中患者仍存在安全隱患，且患者獲得路測的機(jī)會也非常有限。心理測驗大多采用注意力和執(zhí)行能力相關(guān)的神經(jīng)心理學(xué)評估量表[15-16]，有學(xué)者開發(fā)了用于篩選適合進(jìn)行路測患者的駕駛員越野評估系列量表，涵蓋了三個認(rèn)知測試和一個物理測試[17]，但心理測驗過程中受評定者與患者的主觀性、所處環(huán)境、語言不同等因素的影響，無法做到客觀、精準(zhǔn)地評估，而且也無法作為道路駕駛評估結(jié)果的可靠預(yù)測指標(biāo)[18]。據(jù)日本的一項調(diào)查顯示，6例腦卒中研究對象雖未達(dá)到認(rèn)知功能測試的正常標(biāo)準(zhǔn)值，但是通過駕校的道路考核后，教練認(rèn)為其可以重新恢復(fù)駕駛[19]。

駕駛模擬器已成為評估腦卒中后駕駛能力的一種安全、便捷的方法[20]，它可以在安全、有效、具有挑戰(zhàn)性的環(huán)境中控制外界刺激[21]，也可以增強(qiáng)患者的駕駛意識[22]、提高路測預(yù)測準(zhǔn)確性[23]，還能夠區(qū)分出適合和不適合駕駛的患者群體[20]。但是，駕駛模擬器一般以描述反應(yīng)時間、車輛控制、遵守交通規(guī)則的情況為指標(biāo)，無法客觀、精準(zhǔn)地描述駕駛過程中的認(rèn)知及運動功能變化，也難以確定患者重返駕駛是否安全（見表1）。

而目前我國不僅缺乏評估患者是否可以安全駕駛的功能障礙評定標(biāo)準(zhǔn)[24]，也缺乏系統(tǒng)的腦卒中患者駕駛能力的路測、心理測驗和駕駛模擬的評估方案。因此，探索適用于我國腦卒中患者駕駛能力評估的客觀、精準(zhǔn)的評估體系，是建立腦卒中駕駛能力評估體系的關(guān)鍵所在，值得進(jìn)一步研究探索。

3 駕駛能力的客觀化、精準(zhǔn)化評定

想要實現(xiàn)腦卒中患者駕駛能力評估的客觀化、精準(zhǔn)化，需要采用現(xiàn)代科技手段將腦卒中患者在駕駛過程中存在的認(rèn)知功能、運動功能、警覺力等進(jìn)行量化描述，尋找其特征，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Jeon S等人[13]設(shè)計了Driving-PASS系統(tǒng)，用于篩選適合路測的腦卒中駕駛者，以降低車禍發(fā)生風(fēng)險。McNamara A等人[25]的研究發(fā)現(xiàn)，定期重復(fù)測量腦卒中患者的有效視野有助于明確最佳駕駛康復(fù)計劃的轉(zhuǎn)診時間，也有利于確定道路評估的時機(jī)。但是上述評估依舊缺乏客觀性、精準(zhǔn)性。KU F L等人[26]對殘疾患者使用最多的電動踏板車的安全駕駛問題進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知、視覺、運動功能和電動踏板車的駕駛性能之間存在各種關(guān)聯(lián)。Patel P等人[27]認(rèn)為，在康復(fù)過程中增強(qiáng)腦卒中患者偏癱側(cè)手部的精準(zhǔn)握力控制康復(fù)訓(xùn)練，并強(qiáng)化患者手腳配合能力，能更精準(zhǔn)地控制汽車轉(zhuǎn)向，也有利于腦卒中患者盡快地重返駕駛。

日臻成熟的視覺及運動信息的精準(zhǔn)檢測技術(shù)、眼動學(xué)與運動學(xué)參數(shù)處理技術(shù)等為客觀評估腦卒中患者駕駛能力帶來了新的發(fā)展契機(jī)。在未來，可以嘗試通過眼動追蹤、動作捕捉技術(shù)采集腦卒中患者模擬駕駛過程中視覺搜索、信號加工、快速決策和警覺力[28]等認(rèn)知功能及運動功能，記錄并標(biāo)準(zhǔn)化處理眼動及運動信息，為腦卒中患者駕駛能力的客觀、精準(zhǔn)評估提供新思路、新方法。

此外，臨床上對腦卒中患者駕駛能力的訓(xùn)練主要包括運動控制訓(xùn)練[29]、神經(jīng)心理學(xué)培訓(xùn)、基于模擬器的駕駛培訓(xùn)、道路駕駛培訓(xùn)[30]。近些年也有學(xué)者把虛擬現(xiàn)實、增強(qiáng)現(xiàn)實技術(shù)運用于駕駛培訓(xùn)[31]。國內(nèi)僅見廣東工業(yè)大學(xué)運用上肢康復(fù)訓(xùn)練平臺設(shè)計了基于虛擬駕駛體驗的康復(fù)訓(xùn)練及效果評價系統(tǒng)[32]。也有醫(yī)院運用模擬駕駛訓(xùn)練器對腦卒中患者進(jìn)行職業(yè)康復(fù)。與傳統(tǒng)培訓(xùn)相比，研究已證實模擬器培訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果更好，對腦卒中駕駛者的培訓(xùn)更有益[33]。因此，以模擬器訓(xùn)練前后腦卒中患者駕駛能力評估中的視覺與運動信號變化為依據(jù)，挖掘腦卒中患者駕駛康復(fù)進(jìn)程中所蘊含的認(rèn)知模式，對于實現(xiàn)腦卒中患者駕駛能力的動態(tài)評估是潛在的理想化途徑。

4 駕駛能力的智能化評定

安全駕駛是一項需要校準(zhǔn)的復(fù)雜活動，其決定因素包括知識和技能、自我效能感、駕駛技能的自我意識、風(fēng)險意識和補(bǔ)償策略等[34]。臨床上，腦卒中患者的駕駛能力評估不僅包括認(rèn)知評估、運動評估、視力評估、自我適應(yīng)性評估[35]等，還包括駕駛模擬器涵蓋的一系列駕駛技能評估。駕駛模擬器包括了常用的坡道起步、側(cè)方停車、曲線行駛、直角拐彎、倒車入庫等項目，還包括了山區(qū)、城市、高速、夜間、雨雪等不同場景。目前尚未明確腦卒中患者在模擬駕駛中的薄弱環(huán)節(jié)，若將所有項目均用于駕駛能力的臨床評估，整個過程將極其耗時、耗力，特別是對于肢體功能差、存在部分認(rèn)知或言語障礙的患者。所以，運用模擬器篩選出腦卒中患者駕駛能力的薄弱環(huán)節(jié)，使駕駛能力評估更加精準(zhǔn)、智能，是完善腦卒中患者駕駛能力評估體系亟須解決的問題。

眼動追蹤技術(shù)已廣泛用于定量描述人的認(rèn)知過程、認(rèn)知負(fù)荷等方面的研究[36]，而在模擬器評估過程中，運用動作捕捉系統(tǒng)記錄在視覺認(rèn)知基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的運動也是駕駛能力評估的重要方面，但國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道。僅在Gartz R等人[37]將眼動追蹤技術(shù)運用于腦卒中患者的作業(yè)治療研究中發(fā)現(xiàn)使用駕駛模擬器時，患者通過視覺掃描來代償視力缺陷以保障安全。因此，以視覺與運動信號為依據(jù)、以智能處理與決策為手段的醫(yī)工結(jié)合方式，深入挖掘腦卒中患者模擬駕駛過程中所蘊含的認(rèn)知模式，是精準(zhǔn)、智能評估腦卒中患者駕駛能力受損情況的潛在的有力途徑。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，目前對腦卒中患者駕駛能力評估研究較多，但仍缺乏明確、統(tǒng)一的評定方案。而在醫(yī)工結(jié)合的引導(dǎo)下，積極探索腦卒中患者駕駛能力臨床評估的客觀化、精準(zhǔn)化和智能化，對于腦卒中患者的臨床康復(fù)、回歸家庭、回歸社會具有廣闊應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①張琪負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；②劉欣負(fù)責(zé)擬定寫作思路；③鄭斌負(fù)責(zé)論文修改；④段曉琴指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱