益腎健骨湯聯(lián)合血液透析濾過治療慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常的臨床研究*

胡春安,姚 潔,李 鑫

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院中醫(yī)腎病科,江西萍鄉(xiāng) 337000

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)是慢性腎臟病維持血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,臨床主要表現(xiàn)為骨骼改變、一系列實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常、軟組織鈣化等綜合癥狀,并增加患者骨折及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低患者生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床針對(duì)CKD-MBD尚無有效的治療方案,主要通過血液透析治療延緩血管轉(zhuǎn)移性鈣化,但長期治療可加重患者礦物質(zhì)代謝紊亂,影響骨吸收,不利于患者繼續(xù)治療[3]。血液透析濾過能夠?qū)⑼肝黾盀V過兩者有效結(jié)合,可將機(jī)體內(nèi)大小分子有效清除,改善患者機(jī)體鈣磷代謝及骨異常[4]。中醫(yī)學(xué)則根據(jù)CKD-MBD的臨床癥狀,將其歸屬于“骨弊”“虛勞”等范疇,主張脾腎虧虛、氣滯血瘀、經(jīng)脈阻滯為主要病因,故中醫(yī)治療主張行益腎健骨、益氣活血、祛瘀之法[5]。益腎健骨湯以“腎主骨”為依據(jù)擬定,具有補(bǔ)腎益氣、強(qiáng)筋骨作用[6]。基于此,本研究進(jìn)一步分析益腎健骨湯聯(lián)合血液透析濾過治療CKD-MBD的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年4月至2022年4月本院收治的80例CKD-MBD患者分為對(duì)照組和觀察組,各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CKD-MBD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)均出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥;(3)規(guī)律透析>3個(gè)月,每周透析3次;(4)精神及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重臟器功能衰竭;(2)近3個(gè)月內(nèi)伴有消化道出血;(3)合并惡性腫瘤、重度肝損傷;(4)患有精神疾病;(5)合并急慢性感染。對(duì)照組中男23例,女17例;年齡32～75歲,平均(56.48±5.64)歲;原發(fā)病:糖尿病腎病8例,慢性腎小球腎炎18例,高血壓腎病14例;病程3～10年,平均(5.43±1.25)年。觀察組中男24例,女16例;年齡34～78歲,平均(57.08±5.71)歲;原發(fā)病:糖尿病腎病12例,慢性腎小球腎炎16例,高血壓腎病12例;病程2～10年,平均(5.34±1.20)年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2021審(005號(hào))]。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 進(jìn)行血液透析治療(血液透析機(jī)為德國費(fèi)森尤斯4008B,透析器為德朗B-160P,碳酸氫鹽透析液,血流速200～250 mL/min,透析液流量500 mL/min,溫度36～37 ℃),血液透析頻率為3次/周,每次4 h,使用低分子肝素抗凝。療程為3個(gè)月。

1.2.2觀察組 進(jìn)行血液透析濾過治療(血液透析機(jī)為德國費(fèi)森尤斯4008S,血濾器為德國費(fèi)森尤斯FX80,碳酸氫鹽透析液,血流速250～300 mL/min,透析液流量500 mL/min,溫度36～37 ℃),血液透析濾過頻率為3次/周,每次4 h,使用低分子肝素抗凝。同時(shí)加用益腎健骨湯口服,方劑組成:白術(shù)配方顆粒、薏苡仁配方顆粒各30 g,淫羊藿配方顆粒、補(bǔ)骨脂配方顆粒、肉蓯蓉配方顆粒、丹參配方顆粒、制狗脊配方顆粒、續(xù)斷配方顆粒、桑寄生配方顆粒各10 g,制大黃配方顆粒6 g。益腎健骨湯各方藥沖服,每日2次,早、晚口服,療程3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血3 mL,采用上海(西門子)ADV全自動(dòng)生化分析儀檢測血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)、25-羥基維生素D[25(OH)D]水平。(2)比較兩組臨床療效。維持性血液透析建議血磷維持在1.13～1.45 mmol/L,血鈣維持在2.10～2.37 mmol/L,iPTH維持在150～300 pg/mL;ALP目標(biāo)值:女性50～135 U/L,男性45～125 U/L;25(OH)D目標(biāo)值為20～80 ng/mL。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度,分值0～10分,得分與疼痛呈正比。皮膚瘙癢評(píng)估:皮膚瘙癢可耐受記1分,不可耐受需抓撓但未破皮記2分,抓撓后瘙癢癥狀未緩解記3分,抓撓后瘙癢未緩解且破皮記4分,抓撓后未緩解并出現(xiàn)煩躁不安記5分。顯效:血磷、iPTH下降,ALP、25(OH)D達(dá)到目標(biāo)值,且關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分下降3分及以上,皮膚瘙癢評(píng)分下降2分及以上;有效:血磷、iPTH下降,ALP、25(OH)D達(dá)到目標(biāo)值,且關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分下降2分及以上,皮膚瘙癢評(píng)分下降1分及以上;無效:血磷、iPTH,ALP、25(OH)D未有明顯改善或未達(dá)到目標(biāo)值,且關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分及皮膚瘙癢評(píng)分未下降。總有效=顯效+有效。(3)比較兩組治療前后生活質(zhì)量。分別于治療前后采用健康調(diào)查問卷(SF-36)[8]進(jìn)行評(píng)估,包括生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況等8個(gè)維度,共36個(gè)條目,總分為各維度中條目得分之和(即量表粗積分),將粗積分轉(zhuǎn)化為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分,評(píng)分與生活質(zhì)量呈正比。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)水平比較 與治療前相比,治療后兩組血磷、iPTH、ALP水平降低(P<0.05),血鈣、25(OH)D水平升高(P<0.05);治療后觀察組血磷、iPTH、ALP水平低于對(duì)照組(P<0.05),血鈣、25(OH)D水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)水平比較

2.2兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療后兩組SF-36評(píng)分高于治療前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

CKD-MBD的發(fā)生主要是機(jī)體內(nèi)骨代謝及礦物質(zhì)代謝異常所致,主要表現(xiàn)為鈣、磷、iPTH、維生素D異常代謝,骨礦化、骨容量、骨代謝異常,并且隨著腎功能損傷不斷加重,機(jī)體鈣磷代謝及骨異常加劇,嚴(yán)重可導(dǎo)致骨骼病變、腎性骨營養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、骨痛等癥狀,嚴(yán)重者甚至造成心血管鈣化,影響患者身心健康[9-11]。臨床治療CKD-MBD主要以降低血磷、維持血鈣、降低iPTH及提高25(OH)D水平為主要目標(biāo),以改善骨礦化,調(diào)節(jié)骨代謝,但西藥多為對(duì)癥治療,且長期服用易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而傳統(tǒng)的血液透析治療雖能清除機(jī)體內(nèi)的有毒物質(zhì),但治療期間極易出現(xiàn)β2-微球蛋白、PTH 等蓄積,治療效果無法達(dá)到預(yù)期[12-13]。而血液透析濾過治療充分結(jié)合血液濾過及透析兩者優(yōu)點(diǎn),不僅對(duì)小分子具有較高的清除率,且對(duì)大分子有毒物質(zhì)也具有較高清除率,故與血液透析相比,對(duì)磷及iPTH的清除率更高,更利于患者機(jī)體礦物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié),降低血磷,調(diào)節(jié)血鈣及iPTH水平,改善機(jī)體鈣磷代謝紊亂及血管鈣化,控制患者病情[14-15]。

中醫(yī)學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》中記載“骨者,髓之府”,腎主骨,故腎病即骨病。根據(jù)腎性骨病臨床癥狀,中醫(yī)學(xué)將CKD-MBD歸屬于“骨痿”“骨痹”等范疇,脾腎虧虛、毒邪侵體耗氣傷血、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻為主要病機(jī)[16-17]。腎乃先天之本,腎虛則骨髓生化無源,骨失所養(yǎng),骨礦物質(zhì)含量下降,致骨密度下降,誘發(fā)腎性骨病。故中醫(yī)應(yīng)行益腎固元壯骨、健脾泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)之法[18]。益腎健骨湯中制狗脊、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎氣、強(qiáng)壯筋骨、活絡(luò)通筋;淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉益精填髓、補(bǔ)腎壯骨;薏苡仁、白術(shù)健脾燥濕化濁;丹參活血化瘀;配以制大黃活血化瘀泄?jié)醄19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組礦物質(zhì)骨代謝指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組,總有效率及SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,說明CKD-MBD患者給予益腎健骨湯聯(lián)合血液透析濾過治療效果佳,可有效調(diào)節(jié)患者礦物質(zhì)及骨代謝水平,改善骨痛及皮膚瘙癢癥狀,提高生活質(zhì)量。分析其原因是益腎健骨湯與血液透析濾過聯(lián)合治療,發(fā)揮調(diào)節(jié)骨代謝異常、降低血磷、維持血鈣水平正常的雙重作用,利于CKD-MBD的綜合治療,控制患者礦物質(zhì)及骨代謝情況,控制疾病進(jìn)展,緩解疾病造成的骨痛及皮膚瘙癢癥狀,降低疾病對(duì)患者身心的影響,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,益腎健骨湯聯(lián)合血液透析濾過治療CKD-MBD有效,可調(diào)節(jié)礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo),改善患者骨關(guān)節(jié)疼痛及皮膚瘙癢狀況,提高其生活質(zhì)量。