不同劑量鎮痛藥物在陰道試產孕婦鎮痛中的效果及對發生產后尿潴留的影響

戴 娟,劉延東,李永紅

陜西省延安市博愛醫院:1.婦產科;2.麻醉科,陜西延安 716000;3.陜西省延安市婦幼保健院婦產科,陜西延安 716000

孕婦是否可以自然分娩受到多種因素的影響,包括胎兒大小、位置、產婦身體狀態、心理狀態以及精神狀態[1]。產婦在分娩的過程中通常會因為劇烈的疼痛而選擇剖宮產終止妊娠,近些年來我國剖宮產率逐年升高,所以對于產婦疼痛的緩解極為重要[2]。硬膜外分娩鎮痛是近些年常用的鎮痛方法,羅哌卡因聯合舒芬太尼是較為多見的鎮痛方案,在鎮痛方面取得了較好的效果[3-4]。研究認為,硬膜外分娩鎮痛可有效抑制神經興奮性,但同時也會升高產后尿潴留的風險,所以對于鎮痛藥物的劑量也成為近些年的研究重點[5]。本研究選取延安市博愛醫院收治的80例足月妊娠擬陰道試產孕婦臨床資料進行分析,以研究硬膜外分娩鎮痛時,不同劑量鎮痛藥物對足月妊娠擬陰道試產孕婦鎮痛效果和產后尿潴留發生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取延安市博愛醫院 2021年5月至2022年5月收治的80例足月妊娠擬陰道試產孕婦作為研究對象。采用隨機數字表法分為A組和B組,每組40例。A組:產婦年齡20～39歲,平均(28.32±3.54)歲;身高155～170 cm,平均身高(160.65±4.02)cm;體質量55～85 kg,平均體質量(72.05±5.98)kg;孕周38～41周,平均孕周(39.02±0.58)周。B組:產婦年齡20～39歲,平均(28.45±3.61)歲;身高155～170 cm,平均身高(160.42±4.11)cm;體質量55～85 kg,平均體質量(72.11±5.88)kg;孕周38～41周,平均孕周(39.12±0.61)周。兩組產婦年齡、身高、體質量、孕周比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)產婦為初產婦;(2)單胎妊娠;(3)產婦年齡>18歲;(4)產婦足月妊娠并擬陰道試產。排除標準:(1)產婦存在麻醉禁忌證;(2)產婦存在泌尿系統疾病史;(3)產婦合并妊娠期并發癥;(4)產婦存在肝、腎功能障礙;(5)產婦資料不完整。所有產婦對本研究均知情同意。本研究經延安市博愛醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 所有產婦在分娩過程中接受羅哌卡因以及舒芬太尼鎮痛,當產婦子宮頸口張開達到3 cm 的時候,在產婦左側第3～4腰椎間隙進行硬膜外穿刺,在頭端方向進行置管,當置管完成后則連接鎮痛泵,鎮痛泵中液體總含量為100 mL,符合量為8 mL,持續劑量為9～12 mL/h,產婦每次可自控加藥5 mL,其鎖定期為15 min。A組產婦采用0.1%羅哌卡因(江蘇豪森藥業股份有限公司,批準文號:國藥準字H20060136)+0.3 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,批準文號:國藥準字H20054172)鎮痛,B組產婦采用0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼鎮痛。

1.3觀察指標 對比兩組產婦手術指標、不同時間點鎮痛效果、產后尿潴留發生率、產婦不良分娩結局。(1)手術指標:記錄兩組產婦鎮痛時間以及術中出血量。(2)鎮痛效果:分別于子宮頸開口3 cm(T0)、分娩鎮痛后30 min(T1)、子宮頸開口10 cm(T2)、分娩時(T3)、分娩后2 h(T4)采用視覺模擬評分法(VAS)評價產婦的疼痛評分,總共10分,0分記為無痛,0～3分記為輕度疼痛,4～6分記為中度疼痛,7～10分記為重度疼痛。(3)尿潴留發生率:記錄兩組產婦產后尿潴留發生情況。(4)不良分娩結局:記錄兩組不良分娩結局,包括胎兒窘迫、產后出血、胎膜早破發生情況。不良分娩結局率=(胎兒窘迫例數+產后出血例數+胎膜早破例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組產婦手術指標比較 兩組產婦鎮痛時間以及術中出血量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦手術指標比較

2.2鎮痛效果的主效應和交互作用分析 重復測量方差分析結果顯示:不同時間點VAS評分比較,差異有統計學意義(F時間=18.621,P<0.05);兩組間VAS評分比較,差異無統計學意義(F組別=0.173,P=0.825);VAS評分的變化不存在時間及組間的交互作用(F交互=0.833,P=0.208)。與T0比較,兩組T1、T2、T3、T4時的VAS評分均降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦不同時間點鎮痛效果比較分)

2.3兩組產婦產后尿潴留發生率比較 A組產婦3例發生尿潴留,發生率為7.50%(3/40);B組產婦10例發生尿潴留,發生率為25.00%(10/40)。兩組產后尿潴留發生率比較,差異無統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組產婦不良分娩結局比較 A組產婦不良分娩結局率為5.00%(2/40),B組產婦不良分娩結局率為7.50%(3/40),兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦不良分娩結局比較[n(%)]

3 討 論

目前,對于臨床上的主要分娩鎮痛方法包括心理干預、鎮痛儀、穴位水針注射、全身阿片類藥物鎮痛以及椎管內鎮痛[6-7]。椎管內麻醉是近些年常用的分娩鎮痛方法,能夠在降低產婦分娩疼痛的同時降低剖宮產率和缺氧的風險[8-9]。硬膜外分娩鎮痛是在椎管內神經阻滯,阻滯疼痛信息的傳遞,降低交感神經興奮性,從而發揮鎮痛的作用[10-12]。但是目前對于鎮痛藥物劑量的使用仍存在較大的爭議,本研究為此展開討論,以期為臨床的診治提供參考。

硬膜外分娩鎮痛可保證子宮和胎盤的血流量,為胎兒提供充足的氧氣,并且還能抑制宮縮,從而緩解產婦的疼痛[13]。目前臨床上最常用的鎮痛方案是采用羅哌卡因+舒芬太尼鎮痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類藥物,能夠起到麻醉和鎮痛兩種效果,小劑量可帶來阻滯感,而大劑量可用于外科麻醉[14]。舒芬太尼是一種阿片類受體激動劑,是芬太尼的衍生物,與阿片受體具有較高的親和度,可發揮較好的鎮痛作用,其可以通過血腦屏障,與血漿蛋白的結合率較芬太尼高,而分布容積則較芬太尼小,從而使鎮痛的效果大幅提高[15]。本研究顯示,兩組產婦鎮痛時間以及術中出血量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。這說明兩種劑量的羅哌卡因加舒芬太尼對于手術的影響以及鎮痛的持續時間并無明顯差異。作為一種新型的酰胺類麻醉藥物,羅哌卡因突出的特點是感覺神經阻滯和運動神經阻滯分離,鎮痛效果較好[16]。羅哌卡因是一種純左旋式異構體,能夠對神經興奮和傳導產生較好的阻滯效果,進而阻斷鈉離子通道,對患者神經元進行抑制[17]。有研究認為,小劑量羅哌卡因聯合舒芬太尼可取得較好的麻醉效果,同時也可減輕神經阻滯,提升麻醉安全性。舒芬太尼有較好的脂溶性,在注射后可以通過與脊髓表面阿片受體結合,在不影響產婦下肢運動的前提下,獲得較好的鎮痛結果[18]。本研究重復測量方差分析結果顯示,不同時間點VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05);兩組間VAS評分比較,差異無統計學意義(P=0.825);VAS評分的變化不存在時間及組間的交互作用(P=0.208)。與T0比較,兩組T1、T2、T3、T4時的VAS評分均降低(P<0.05)。這說明使用兩種劑量的鎮痛藥物均可獲得高效的鎮痛效果。產后尿潴留的發生受到包括盆底神經受損、局部組織水腫以及阿片類藥物的影響。硬膜外神經阻滯對于排尿反射信號的產生和傳遞會造成直接的影響,神經壓迫和損傷會直接影響到排尿反射[19]。有研究發現,使用較高劑量舒芬太尼非但不能增加鎮痛效果,反而還會增加不良反應的發生[20]。本研究發現,與B組相比,A組尿潴留發生率明顯更低。這是因為,A組患者舒芬太尼劑量更低,同時羅哌卡因濃度偏高,導致患者運動神經上的鈉離子通道對于羅哌卡因出現了適應性。本研究顯示,A組產婦不良分娩結局率與B組相比,差異無統計學意義(P>0.05),說明不同劑量的羅哌卡因和舒芬太尼對于患者分娩結局的影響無明顯差異。本研究采用不同劑量羅哌卡因以及舒芬太尼運用于分娩鎮痛中發現,鎮痛效果均較好,但0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼會增加產婦發生產后尿潴留的風險。這可能是因為本研究收集的病例較少,導致試驗結果存在一定偏差。

綜上所述,不同劑量鎮痛藥物硬膜外分娩鎮痛時均能夠起到鎮痛作用,但0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼用于鎮痛會升高產婦發生產后尿潴留的風險。