碳氧血紅蛋白在新生兒Gilbert綜合征中的鑒別診斷價值*

陳亞麗,胡振紅,邱建武,胡 麗

汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院新生兒科,廣東韶關 512026

新生兒高膽紅素血癥是臨床上常見的疾病,然而,導致高膽紅素血癥的病因是多種多樣的,不同病因導致的高膽紅素血癥,臨床結局也不同。血清總膽紅素水平取決于膽紅素產生和消除之間的平衡,影響膽紅素產生和消除的因素發生改變都可以導致膽紅素水平升高。在不明原因的病理性黃疸患兒中Gilbert綜合征和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏癥是最常見的2種疾病[1]。

在膽紅素的形成過程中會產生膽綠素、鐵,同時產生等當量的一氧化碳(CO)[2],CO與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白(COHb),COHb是膽紅素生成的敏感指標。

Gilbert 綜合征是尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶1A1(UGT1A1)基因變異導致的一種遺傳代謝性疾病,也稱為Meulengracht病、全身性肝功能障礙和家族性非溶血性黃疸,由于UGT1A1基因編碼的UGTs同工酶1A1活性減低,造成肝細胞攝取非結合膽紅素障礙,表現為高非結合膽紅素血癥,其特征是非結合(間接)膽紅素水平輕度和間歇性升高[3]。G-6-PD缺乏癥是由于G-6-PD活性降低或性質改變導致紅細胞溶血,在新生兒期可表現為黃疸。

目前對Gilbert 綜合征患兒進行COHb檢測的研究報道很少,本文對Gilbert綜合征患兒和G-6-PD缺乏癥患兒的全血COHb進行對比分析,探討COHb在新生兒Gilbert綜合征和G-6-PD缺乏癥患兒中的早期鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院新生兒科 2020 年11 月至2022年5月收治、確診的30例新生兒Gilbert綜合征患兒作為觀察組。納入標準:所有患兒均進行UGT1A1基因檢測,基因變異為純合變異或來源父母的復合雜合變異確診為Gilbert綜合征。排除標準:合并了其他可導致黃疸的疾病,如新生兒溶血病、頭顱血腫、顱內出血、紅細胞增多癥等;未進行COHb檢測。以同期收治的69例G-6-PD缺乏癥患兒為對照組。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過;患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患兒入院時采用含肝素鈉作抗凝劑的一次性預充型動脈血氣針(美國BD公司)采集0.5 mL動脈血,采用GEM Premier 4000全自動血氣分析儀進行COHb檢測,以COHb占總血紅蛋白(tHb)的百分比(%)表示,并同時進行總膽紅素(TBil)檢測,由新生兒科醫生按照儀器說明書進行操作,檢測試劑和質控試劑品均為該儀器的配套試劑。另外收集兩組患兒的性別、年齡一般資料情況。

1.3統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。偏態分布的計量資料用M(P25,P75)表示,兩組間比較采用軼和檢驗;計數資料以例數、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患兒一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡情況比較見表1,對照組患兒的日齡大于觀察組(P<0.05)。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2UGT1A1基因變異類型 30例Gilbert 綜合征患兒UGT1A1基因位點變異情況見表2。

表2 Gilbert 綜合征患兒 UGT1A1基因外顯子變異情況

2.3兩組患兒COHb、TBil水平比較 觀察組患兒COHb水平明顯低于對照組患兒,差異有統計學意義(P<0.05);而TBil水平在兩組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒COHb、TBil水平比較 [M(P25,P75)]

3 討 論

正常情況下,紅細胞衰老后,在網狀內皮系統內,血紅蛋白被裂解產生珠蛋白和血紅素,血紅素在血紅素加氧酶(HO)作用下通過氧化釋放出鐵,并產生CO,生成膽綠素,膽綠素再通過膽綠素還原酶還原為非結合膽紅素,這種親脂性分子擴散到血液中并與血液循環中的清蛋白結合,運送到肝臟內,膽紅素進入肝細胞中,通過UGT1A1進行葡萄糖醛酸化,生成結合型膽紅素,再通過多藥耐藥蛋白-2(MRP2)從膽小管排泄進入膽道系統,并最終通過尿液、糞便排出體外[4]。

UGT1A1是肝臟內清除膽紅素的唯一限速酶[5],如果編碼UGT1A1的基因變異,導致UGT1A1活性不同程度下降,使得非結合膽紅素不能有效轉化為結合膽紅素,從而引起血清非結合膽紅素水平升高,出現新生兒高膽紅素血癥的臨床表現。由于UGT1A1的基因變異位點不同,可導致UGT1A1活性降低程度不一樣,呈現出3種臨床表型,如果UGT1A1酶活性完全消失,臨床上表現為Crigler-Najjar SyndromeⅠ(CN-Ⅰ)型,如果UGT1A1酶的活性降低到正常值的10%以下,則臨床表現為Crigler-Najjar Syndrome Ⅱ(CN-Ⅱ)型,Gilbert綜合征患者肝細胞中UGT1A1活性降低到正常值的30%以下[6]。

目前對新生兒Gilbert 綜合征的研究較少,成人Gilbert 綜合征診斷方法有肝活檢、饑餓試驗、利福平試驗、魯米那治療試驗等,但這些方法均不適合健康體檢人群及新生兒特殊人群,這部分人群診斷Gilbert 綜合征的金標準就是檢測到UGT1A1基因變異[7]。全球范圍內已知UGT1A1基因變異類型有130余種,在不同的地區、種族、個體間有較大差異。既往研究顯示我國UGT1A1基因c.211G>A變異頻率高[8],這與本研究結果是一致的,UGT1A1基因c.211G>A變異是新生兒病理性黃疸發生的高危因素。有研究發現c.211G>A(p.Gly71Arg)與c.1456T>G(p.Tyr486Asp)復合雜合變異可表現為CN-Ⅱ型[6],但在本研究中,2例c.211G>A與c.1456T>G復合雜合變異者并未出現典型的CN-Ⅱ型表現,這需要擴大樣本量進一步研究。

G-6-PD缺乏癥是已知最常見的酶缺乏癥之一,在我國南方多見。G-6-PD通過還原型谷胱甘肽保護細胞免受氧化損傷,在G-6-PD缺乏的情況下,還原型谷胱甘肽不能生成,氧化反應不能被消除,紅細胞發生氧化損傷,造成細胞膜受損和溶血[9]。G-6-PD缺乏癥以X連鎖不完全顯性的方式遺傳,男性患者G-6-PD活性明顯低于女性,在臨床上男性患兒多于女性患兒。有人注意到,與女性相比,男性Gilbert綜合征患者的臨床表現會更明顯,這可能與男性膽紅素負荷較高,性激素對UDP葡萄糖醛酸基轉移酶的影響有關[3],但在新生兒Gilbert綜合征中,性別的差異不明顯。

評估新生兒溶血最準確的方法是評估內源性CO的產生,從血紅素產生的每個膽紅素分子,伴隨釋放一個CO分子。測定血液中的COHb及呼氣末CO(ETcO)都可以間接反映體內膽紅素的產量及紅細胞破壞程度,但由于新生兒為特殊群體,無法主動配合,在臨床應用ETcO存在一定局限[10]。血氣分析儀是每個新生兒重癥監護室(NICU)常用的床旁儀器,大多數的血氣分析儀都有測量COHb的功能,因此COHb檢測可以輕松服務于臨床,而無須昂貴的實驗室測試及額外的靜脈穿刺抽血或額外使用測量呼出二氧化碳的設備[2]。GEM Premier 4000血氣分析儀在臨床上被廣泛應用,0.5 mL全血就能快速定量檢測COHb、TBil等指標,能自動進行質量控制和校準,相對方便、快捷,常用于標本急診檢測及床旁檢測[11]。

本研究發現Gilbert綜合征患兒就診年齡晚于G-6-PD缺乏癥患兒,原因可能是Gilbert綜合征患兒很多是因為黃疸延遲消退、黃疸反復而來就診,這樣造成觀察組研究隊列就診年齡過大。本研究中Gilbert綜合征患兒COHb水平明顯低于對照組,而兩組間TBil水平無差異,原因可能是COHb水平升高與TBil并不是同步的,COHb水平升高要早于TBil水平的升高[2];COHb可反映溶血的嚴重程度,而Gilbert綜合征引起TBil水平升高,是由于膽紅素代謝限速酶異常導致清除膽紅素能力下降,從而表現出病理性黃疸。

COHb檢測具有操作簡單、采血量少、報告快速、可床旁操作等優點,亦可作為新生兒Gilbert 綜合征的鑒別診斷參考指標。對于那些原因不明、COHb水平不高的新生兒高膽紅素血癥患兒,要考慮Gilbert綜合征的可能,盡快完善基因檢測。