683項新生兒監護病房檢驗危急值特點分析*

徐 賀,孔曉慧,任雪云△

1.濟寧醫學院臨床醫學院,山東濟寧 272000;2.濟寧醫學院附屬醫院兒科,山東濟寧 272000

自1972年美國教授LUNDBERG提出危急值的概念以來,危急值逐漸受到重視,2006 年中國醫師協會明確提出建立危急值報告及處理制度,危急值作為醫院質量評估的一項重要評價指標[1-2]。 2013年中華急診醫學雜志發表了《檢驗危急值在急危重病臨床應用的專家共識(成人)》[3],但新生兒由于生理、病理特點特殊,各項指標與成人及兒童有很大差異,目前新生兒危急值項目及界值無統一標準,由各家醫院單獨制訂,導致對新生兒疾病的救治可能存在不足,制訂合理的新生兒危急值項目及界值意義重大[4-7]。本研究旨在分析新生兒重癥監護病房(NICU)檢驗危急值項目及發生規律,為新生兒危急值項目及界值的合理制訂提供參考依據,并不斷持續改進,提高醫療質量及工作效率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-12月濟寧醫學院附屬醫院NICU出現檢驗危急值的患兒為研究對象,排除入院后短期死亡或家屬放棄治療導致病歷資料不完整的患兒。將所有患兒分為早產兒與足月兒兩組。

1.2方法

1.2.1檢驗科危急值項目及界值 檢驗科危急值項目及界值見表1。

表1 檢驗科危急值項目及界值

1.2.2危急值處理情況 臨床醫生接到危急值報告電話后,針對該報告沒有任何醫囑改動稱之為“無臨床應答”,反之稱為“有臨床應答”。

2 結 果

2.1資料收集 本研究共記錄分析349例患兒的685項危急值,1例患兒入院后1 h內死亡,臨床資料不完整予以剔除。最終納入研究的共348例患兒、683項危急值。將最終納入的患兒按照胎齡分為早產兒組209例和足月兒組139例。早產兒組中,剖宮產131例、自然分娩78例,危急值410項,占危急值總數的60.03%;足月兒組中,剖宮產67例、自然分娩72例,危急值273項,占危急值總數的39.97%。見表2。

表2 出現危急值患兒的一般臨床資料

2.2新生兒危急值構成 檢驗危急值項目例數前5位分別為低血鈣、總膽紅素、非結合膽紅素、高血鉀、低纖維蛋白原。早產兒危急值項目例數前5位分別為低血鈣、高血鉀、低纖維蛋白原、痰培養和APTT延長。足月兒常見危急值項目為膽紅素、低血鈣、血紅蛋白、低纖維蛋白原、APTT延長。兩組患兒危急值構成見表3。

表3 兩組患兒危急值構成(n)

2.3危急值時間分布 危急值出現時間主要集中在入院72 h內,其中512項出現在入院72 h內(75.0%),446項出現在入院48 h內(65.3%),323項出現在入院24 h內(47.3%),且入院24 h內出現危急值時間主要集中在入院5 h內(167項,占危急值總數的24.5%)。入院24 h內出現的危急值項目主要為膽紅素[總膽紅素62項(9.1%)、非結合膽紅素65項(9.5%)]、凝血常規[APTT延長31項(4.5%)、低纖維蛋白原29項(4.2%)、PT延長5項(0.7%)]、電解質[低血鈣28項(4.1%)、高血鉀46項(6.7%)],其他(如不規則抗體、低血鈉等)57項(8.3%);入院24 h后出現的危急值項目主要為培養類[痰培養36項(5.3%)、血培養16項(2.3%)]、低血鈣132項(19.3%),其他(如腦脊液培養、膿液培養等)176項(25.8%),低血鈣多數為治療后復查結果。

2.4危急值應答情況 683項危急值中,臨床醫師做出應答的為605項(88.6%),未做出應答的為78項(11.4%)。未做出應答的危急值項目分別為低纖維蛋白原24項、高血鉀13項、低血鈣10項、血涂片(可見紅細胞碎片)6項、血型(Rh陰性血)5項、其他(如血紅蛋白數、中晚幼粒細胞等)20項,危急值無應答原因主要為新生兒無臨床表現,無須臨床處理。

3 討 論

制訂合理的危急值項目、界值、嚴密的危急值報告流程,可為危重患兒獲得最佳的搶救時機。本研究通過總結濟寧醫學院附屬醫院NICU全年檢驗危急值發現,危急值項目多見于早產兒,尤其是剖宮產早產兒,故臨床工作中,對早產剖宮產兒需警惕出現危急值,密切觀察患兒病情變化、及時檢查處理。

本研究結果顯示,新生兒危急值項目主要為膽紅素(總膽紅素、非結合膽紅素),凝血常規(APTT延長、低纖維蛋白原、PT延長)、電解質(低血鈣、高血鉀),與陳君等[8]的研究不同。原因可能是危急值項目及界值設立、NICU收治病種、醫院診療水平、民族、地域等不同。本研究足月新生兒最常見的危急值項目為膽紅素、低血鈣、血紅蛋白、低纖維蛋白原、APTT延長,早產兒最常見的危急值項目為低血鈣、高血鉀、低纖維蛋白原、痰培養和APTT延長,提示足月兒和早產兒的危急值構成不同。凝血功能異常、低血鈣為兩組患兒共同的特點,原因為新生兒期凝血系統發育不完善,各種病因均可能引起凝血功能異常,導致出血或栓塞[9-11];新生兒易發生電解質紊亂,特別是早產兒,血清鈣是更易受到影響的離子[12]。65.3%的危急值發生在入院72 h內,且主要集中在入院24 h內,故臨床醫師可根據胎齡預測其可能出現的危急值情況,對收入NICU的患兒在72 h內特別是在24 h內,需密切觀察病情并及時完善檢查,制訂最佳診療方案。

本研究顯示無臨床應答的占11.4%,其中低纖維蛋白原無臨床應答占首位。其原因為:(1)由于小兒凝血系統處于不斷完善和逐漸發育成熟的過程,凝血參數在不同年齡階段也有很大區別,這給兒童凝血功能異常疾病的診斷帶來困難,濟寧醫學院附屬醫院新生兒凝血功能危急值參照國家凝血標準制訂,纖維蛋白原可能偏高,考慮到凝血功能異常是新兒特別是早產、低出生體質量兒常見的臨床問題,是發生出血性疾病的高危因素之一,所以凝血功能危急值界值設立相對保守,寧可人力資源浪費,也應引起臨床醫生的足夠重視。(2)由于新生兒的生理特點,無臨床癥狀,故未做臨床處置。(3)雖然部分纖維蛋白原危急值顯示無臨床應答,是因為在檢驗結果回示前已給予經驗性治療。另外不應答的危急值為高血鉀、低血鈣,原因可能與新生兒特別是早產兒的生理特點有關,因無心率、心電圖異常及相應臨床表現,故建議適當調高高血鉀界值、調低低血鈣界值。新生兒血涂片出現紅細胞碎片,多數病因為新生兒溶血病,溶血病的診斷可通過臨床及溶血三項確診,并已給予臨床處理,所以血涂片作為危急值臨床意義不大,血涂片檢查可不作為新生兒危急值項目。新生兒血型危急值主要為Rh陰性,表明患兒為特殊血型,對無須輸血的患兒無特殊處理,但對于需臨床輸血的患兒,特殊血型需引起重視,可將稀有血型結果設定為警戒值而非危急值(警戒值不如危急值嚴重影響患兒生命)。

本研究也存在一定的局限性,如:未對不同日齡及胎齡新生兒危急值進行更詳細的分析;未納入快速床旁危急值項目;雖然樣本量相對較大,但未進行本地區多中心研究。

綜上所述,早產兒,尤其是剖宮產早產兒及入院72 h內患兒需密切監測病情變化;對低纖維蛋白原、高血鉀、低血鈣等危急值的設定需持續改進,以促進醫療質量持續提高,制訂合理的新生兒危急值標準。