ST2529黃金海岸沙門菌致嬰兒敗血癥2例報道

鄭秀華

山東省臨沂市婦幼保健院檢驗科,山東臨沂 276000

黃金海岸沙門菌是非傷寒沙門菌C2群中少見血清型,本研究對本院檢出的2例ST2529黃金海岸沙門菌嬰兒敗血癥的病例進行回顧性分析,旨在提高臨床和實驗室對此型細菌的認識,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1,男,月齡10月,2021年7月9日以“不明原因發熱5 d”主訴入院。患兒于入院前5 d在無明顯誘因下出現發熱并伴有睡眠質量差,體溫最高可達39.2 ℃,熱峰2～3次/日,熱前無寒戰,熱極無抽搐、譫妄,但體溫易反復。口服退燒藥(右旋布洛芬口服混懸液)3 d未見好轉,為進一步治療收治入院,入院后實驗室檢查:白細胞計數19.50×109/L↑,C反應蛋白7.5 mg/L↑。

病例2,女,月齡10月,2021年8月12日以“呼吸道感染,發熱7 d,既往有川崎病史”主訴入院。患兒入院前7 d無明顯誘因出現發熱,體溫最高可達39.0 ℃,家中口服藥物(頭孢丙烯、小兒柴桂退熱顆粒)3 d不見好轉,8月8日就診于本院兒科門診,血常規檢查顯示:白細胞計數17.02×109/L↑,C反應蛋白20.0 mg/L↑。門診輸液阿莫西林克拉維酸(每次0.4 g,每日1次,靜脈滴注)治療3 d,患兒體溫仍不穩定,為進一步治療于8月12日收治入院。入院后實驗室檢查顯示:白細胞計數15.33×109/L↑,C反應蛋白39.9 mg/L↑,降鈣素原0.39 ng/mL↑,丙氨酸氨基轉移酶52.9 U/L↑,天冬氨酸氨基轉移酶68.0 U/L↑,α-羥丁酸脫氫酶197.2 U/L↑。

1.2儀器與試劑 全自動血培養儀FX200、微生物鑒定藥敏儀M50及配套鑒定藥敏卡(美國BD);沙門菌診斷血清(寧波天潤);哥倫比亞血平板、SS平板和MH平板(濟南百博);沙門菌顯色平板(北京陸橋);全基因提取試劑盒(德國凱杰);藥敏紙片(美國Oxoid公司);質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922(國家衛生健康委員會臨床檢驗中心)。

1.3方法 采集患兒靜脈血1～3 mL立即注入兒童血培養瓶進行培養,陽性報警后,涂片革蘭染色鏡檢;同時轉種于哥倫比亞血平板,置于35 ℃、5%CO2培養箱培養18～24 h;取單個菌落用生理鹽水配制成0.5麥氏濃度的菌懸液進行細菌鑒定、藥敏試驗及血清學分型。

2 結 果

2.1菌株信息 革蘭染色油鏡下見革蘭陰性短桿菌;在血平板上為光滑、濕潤、邊緣整齊、直徑2～3 mm的灰白色圓形菌落,在SS平板上為透明中間產H2S的黑心菌落,在科瑪嘉顯色平板菌落呈紫紅色。見圖1。

注:A為革蘭染色油鏡下形態(×1 000);B為在血平板上的菌落;C為在SS平板上的菌落;D為在科瑪嘉顯色平板上的菌落。圖1 2株沙門菌顯微鏡下形態及不同培養皿上的菌落形態

2.2血清學分型 血清凝集結果為AF多價(+),6,8∶γ∶1,w(+),0.9%NaCl溶液(-),根據Kauffman-White血清分型表(2008版)判定為黃金海岸沙門菌。

2.3藥敏結果 病例1和病例2分離的黃金海岸沙門菌均對亞胺培南、美羅培南、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感,對頭孢唑啉均耐藥。病例2對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、復方磺胺甲噁唑中介,對氨芐西林、哌拉西林、喹諾酮類、氨基糖苷類、四環素類抗菌藥物呈多重耐藥。由此得出病例1分離的菌株耐藥表型為CZO,病例2分離的菌株耐藥表型為AMP-PIP-CZO-GEN-AMK-TCY-CIP-LEV。

2.4測序結果 將2株黃金海岸沙門菌送至天津諾禾致源生物科技有限公司進行測序,得出菌株的等位基因,然后將等位基因號輸入多位點序列分型(MLST)網站進行對比得到菌株的MLST分型及耐藥基因。見表1。

表1 2株黃金海岸沙門菌基因型

2.5治療及轉歸 病例1:臨床初步診斷為感染性發熱、敗血癥。靜脈滴注頭孢曲松(每次0.9 g,每日1次)抗感染治療2 d體溫恢復正常。7月14日血培養報告黃金海岸沙門菌且對第3代頭孢菌素敏感,繼續采用之前方案治療3 d,復查血培養、血常規、CRP均無異常,住院治療9 d后康復,出院7 d后隨訪無復發。病例2:臨床初步診斷為感染性發熱、肝功能不全。采用谷胱甘肽進行保肝治療,采用頭孢曲松(每次0.65 g,每日1次,靜脈滴注)進行抗感染治療。8月15日血培養報告顯示黃金海岸沙門菌對第3代頭孢菌素敏感,因其治療效果不佳,于8月16日升級為采用美羅培南(每次0.17 g,每8小時1次,靜脈滴注)繼續抗感染治療。8月23日復查感染指標恢復正常,住院治療13 d康復出院。

3 討 論

沙門菌屬是一群寄生在人和動物腸道中的革蘭陰性短桿菌。其特點為氧化酶陰性、過氧化氫酶陽性、無芽孢,有周身鞭毛、運動活潑,最佳生長溫度為37 ℃,最適pH值為6.5～7.5。沙門菌可通過污染的食物或水源感染人和動物,引起胃腸炎、傷寒、腸道外局部感染和敗血癥等感染性疾病。與成人相比,年幼及免疫功能低下的兒童更容易引起侵襲性疾病,如腦膜炎、菌血癥及敗血癥等[1]。沙門菌感染有季節性,多集中在每年的5-10月,這與夏秋季節溫度、濕度大,有利于沙門菌的繁殖及食物易污染有關,本研究中2株沙門菌均于夏季檢出,與李俊等[2]在感染性腹瀉患者糞便中檢出沙門菌的時間一致。

黃金海岸沙門菌在我國是一種少見的非傷寒沙門菌血清型,但是在歐洲的分離率位居非傷寒沙門菌各血清型的前列,并曾多次引起感染性暴發。1953年,該菌首次從非洲加納1例腹瀉兒童糞便中分離并命名[3]。直到1984年,英國發生了一起超過250例感染黃金海岸沙門菌的食源性疾病暴發事件[4],該菌才引起了相關部門的重視。之后國外又陸續報道了多起黃金海岸沙門菌引起的食源性疾病暴發事件[5]。在我國關于黃金海岸沙門菌的報道很少,1998年7月,防疫站從廣州某制衣廠食物中毒患者糞便中分離出14株黃金海岸沙門菌[6],這是我國首次分離出黃金海岸沙門菌。本研究中2株黃金海岸沙門菌均分離自嬰兒的外周血,這可能與地區或宿主的年齡、飲食等因素不同有關;10月齡嬰兒已經開始添加輔食,由于患兒在住院期間未進行糞便培養,也未對其進行食源性調查和細菌的溯源性分析,值得今后進一步研究。

MLST是由MAIDEN等研究設計的一種基于核酸序列測定的細菌分型方法[7],該方法通過PCR擴增多個管家基因內部片段并測定其序列,分析菌株變異。有研究報道黃金海岸沙門菌的ST分型有ST358和ST2529兩個型別,常見的是ST358[8],但本研究中2株黃金海岸沙門菌的MLST分型均為ST2529,與歐洲國家報道的不一致,這可能與本研究病例數量太少或者地區不同相關。

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用,沙門菌的耐藥模式逐漸向多樣化和復雜化的趨勢發展,多重耐藥性的廣泛傳播已成為現代社會的重要公共衛生問題[9]。本研究中2株黃金海岸沙門菌藥敏試驗結果顯示,病例1對除頭孢唑啉以外的抗菌藥物均敏感,使用頭孢曲松治療效果明顯;而病例2則對頭孢唑啉、喹諾酮類、氨基糖胺類、四環素類等抗菌藥物呈現多重耐藥模式,致使臨床治療效果差,患兒住院時間長,這與陳玲等[10]和王紅梅等[11]研究結果基本一致。目前臨床常使用第3代頭孢菌素作為治療兒童沙門菌感染的一線藥物[12],病例2對頭孢曲松體外試驗敏感,但治療無效,可能與其耐藥基因blaTEM-1B有關。沙門菌對β-內酰胺類抗菌藥物產生耐藥的主要機制是產生了β-內酰胺酶,通過水解酰胺鍵使藥物失活。臨床上重要的β-內酰胺酶有Amp C頭孢菌素酶和超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)。Amp C頭孢菌素酶中以blaCMY基因最為常見,主要由質粒介導[13],我國沙門菌ESBLs中以blaCTX-M和blaTEM最為常見[14]。兒童敗血癥若不能得到及時、有效治療,極易誘發膿毒癥、感染性休克等嚴重并發癥,嚴重威脅患兒的生命安全。美羅培南屬于第2代碳青霉烯類抗菌藥物,具有抗菌譜廣、抗菌活性高的特點,本研究中臨床及時升級使用美羅培南治療效果明顯。在病例2中同時檢出4種喹諾酮類耐藥基因:氨基糖苷甲基轉移酶變種aac(6′)、基因蛋白qnrS1和藥物外排泵基因oqxA、oqxB。本地區臨床出現多重耐藥的黃金海岸沙門菌,需要臨床高度重視和持續關注非傷寒沙門菌的耐藥變化。

低齡患兒無法準確描述病情,對于疑似感染的患兒臨床醫生應在使用抗菌藥物前送檢血培養,查找病原菌,微生物實驗室在血培養報陽后應盡快將結果反饋給臨床,有助于臨床經驗用藥,改善病情。同時在治療過程中應定期復查血培養及感染指標,以判斷治療效果并觀察細菌的藥敏試驗結果變化,及時發現突變的耐藥株,并調整用藥,從而取得更好的療效。