1例肺癌患者蠊纓滴蟲感染病例報道

馬 穎,王 力,王 庚,郭 瑛

1.北京市朝陽區三環腫瘤醫院檢驗科,北京 100122;2.中國醫學科學院腫瘤醫院檢驗科,北京 100021;3.北京協和醫院檢驗科,北京 100730

寄生蟲感染在我國曾經是嚴重影響人民健康的公共衛生問題,在我國各級政府領導下,寄生蟲感染性疾病的防治在環境衛生、檢驗方法、防治措施等方面都取得驕人的成績[1]。但是隨著生活方式的改變,社會經濟繁榮及物質生活的迅速提升,人員流動、活動地域的擴增,與性傳播相關的寄生蟲感染率如陰道毛滴蟲仍然較高。隨著飲食結構的變化,食源性寄生蟲感染也有所凸顯,在臨床實際工作中,仍然會遇到很多陽性感染的患者,這說明我國寄生蟲病防治形勢依然嚴峻。腫瘤患者在腫瘤發生、進展、治療過程中,存在免疫失衡。目前,惡性腫瘤的治療手段主要還是手術、化療、放療,都造成了免疫功能受損,因此也容易并發感染性疾病[2]。除了細菌、真菌感染,近日筆者在肺部腫瘤患者痰液中發現了滴蟲感染,現將其情況報道如下,供臨床醫生和檢驗人員參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男性,天津市人,75歲。2023年1月無明顯誘因出現胸悶、氣短,伴咳嗽,2023年3月胸部CT顯示左肺占位伴左側胸腔積液,進行胸腔閉式引流,共引流洗肉水樣胸腔積液約2 000 mL。胸腔積液細胞學及細胞病理學檢測結果提示為癌細胞,由于分化差,未提示來源。既往史:否認有高血壓、糖尿病、冠心病史,否認有肝炎、結核等傳染病史,否認有食物、藥物過敏史;否認有手術及外傷史,否認輸血史,預防接種史不詳,2022年12月中旬感染新型冠狀病毒。個人史:生活于原籍,無性病及冶游史,無特殊飲食嗜好,吸煙史50年,30支/日,戒煙5年,飲酒史40年。

1.2體格檢查 體溫36.2 ℃,神清語明,全身皮膚黏膜無黃染及出血點。全身淺表淋巴結未捫及腫大,口唇無發紺,伸舌居中,咽不紅,雙扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈未見怒張,甲狀腺不大,氣管居中。胸廓無畸形,左側胸壁見胸腔閉式引流管,以紗布覆蓋,無滲液、流膿,雙肺呼吸動度相同,雙肺語顫相同,無胸膜摩擦音及摩擦感,右肺叩診清音,左肺叩診濁音,左肺呼吸音低,右肺呼吸音清,雙肺無明顯干、濕啰音。心前區無異常隆起,心尖搏動最強點位于第5肋間左鎖骨中線內0.5 cm,心濁音界不大,心率114次/分,律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾肋下未捫及,無反跳痛,未捫及包塊,墨菲氏征(-),肝區、腎區無叩痛,移動性濁音(-),腸鳴音4次/分。

1.3實驗室檢查 (1)腫瘤標志物:甲胎蛋白(AFP) 19.6 ng/mL;細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)111 ng/mL;糖類抗原(CA)125 304 U/mL;血管內皮因子(VEGF)880 pg/mL,鐵蛋白(FER) 884 mg/dL。(2)生化檢測:低鈉、低蛋白。(3)血氣分析:pH值7.5;氧分壓(PO2) 81 mm Hg;二氧化碳分壓(PCO2)44.2 mm Hg。(4)血常規檢測:白細胞計數(WBC) 10.86×109/L;紅細胞計數(RBC) 3.08×1012/L;血紅蛋白(Hb) 89 g/L;血小板計數(PLT) 456×109/L;中性粒細胞絕對值(NEU) 8.16×109/L ;單核細胞絕對值(MON) 1.54×109/L;C反應蛋白(CRP) 151 mg/L;白細胞介素-6 (IL-6) 129.81 pg/mL;降鈣素原(PCT) 10.90 ng/mL。

1.4患者影像學檢查 (1)X線片:左側占位,胸腔積液。(2)PET-CT 肺癌,最大截面8.3 cm×7.1 cm,左肺上葉支氣管截斷,合并癌性淋巴管炎,雙肺及胸膜多發轉移,肝頂、腎上腺、多處骨轉移。

1.5患者入院后診斷 左肺腺癌Ⅳ期;多發轉移;低蛋白血癥;低鈉血癥;呼吸性酸中毒。

1.6患者治療及治療中檢查 治療方案為單藥白蛋白紫杉醇,每21天為1個周期,第1天和第8天靜脈滴注200 mg,目前持續3個周期,化療后出現Ⅰ度惡心,咳嗽伴白色泡沫黏痰,雙下肢水腫。痰真菌培養檢出白色念珠菌,對癥治療1周后療效欠佳,痰液為白色泡沫痰,極黏稠,醫生采集痰液標本進行痰涂片,每份標本10張涂片,連續3次,分為濕片和干片。普通光學鏡下觀察濕片,每張片可見3～5個活躍蟲體,鞭毛清晰可見,大小與中性粒細胞相當,有的蟲體在原地晃動,鞭毛抖動速度快,每秒5～6下;有的在視野內定向游動,在400倍顯微鏡視野下,20～30 s游出視野半徑長度;有的帶有類似莢膜結構,大小與淋巴細胞相當,鞭毛在莢膜內抖動更快,但蟲體不能游動。醫生對干片采用瑞氏吉姆薩染色法,400倍顯微鏡下觀察到鞭毛染成粉紅色,蟲體深染,顏色和致密度類似中性粒細胞核。有的蟲體呈長圓形,鞭毛有的在一側頂端,約占1/4蟲體周長,鞭毛約有十幾根,長度與蟲體相當。有的蟲體呈類圓形,鞭毛多達數十根,占據蟲體3/4周長,著色的蟲體有的帶有一圈不著色的透明帶,可能是濕片中所見的類莢膜結構。如圖1所示。經北京協和醫院檢驗科確認為蠊纓滴蟲。經專家會診,使用奧硝唑加哌拉西林舒巴治療1周。治療后復查痰涂片3次,每次查10張涂片,未見活躍原蟲,同時患者體溫逐漸恢復正常,精神狀態好轉,咳嗽咳痰減輕,自訴口腔較之前改善,CT復查肺部所見,肺部炎癥及肺不張有所好轉,經臨床綜合評價可以繼續進行抗腫瘤治療,見圖2。

圖1 活體痰涂片及瑞氏吉姆薩染色后顯微鏡下所見的不同滴蟲形態(×400)

圖2 抗腫瘤及抗炎治療后腫瘤和肺不張明顯好轉

2 討 論

本例患者在腫瘤化療的第3個周期后,由于咳嗽、咳痰加重,懷疑存在肺部感染,經痰培養發現,有白色念珠菌生長。對癥治療1周后療效欠佳,痰液為白色泡沫痰,極黏稠,涂片時拉絲較多,用0.9%生理鹽水約50 μL涂片,每份標本涂片10張,連續3次,每張涂片用18 mm×18 mm蓋玻片,普通光學顯微鏡下觀察,每張片可見3～5個活躍蟲體,鞭毛清晰可見,大小與中性粒細胞相當,有的蟲體在原地晃動,鞭毛抖動速度快,每秒5～6下;有的在視野內定向游動,在400倍顯微鏡視野下,20～30 s游出視野半徑長度;有的帶有類似莢膜結構,大小與淋巴細胞相當,鞭毛在莢膜內抖動更快,但蟲體不能游動,懷疑是生長過程中一個未成熟階段,片中也有疑似死蟲體,沒有自主運動能力。為了便于觀察結構,筆者做了瑞氏吉姆薩染色,400倍顯微鏡下觀察到鞭毛染成粉紅色,說明含有嗜酸性物質,蟲體深染,顏色和致密度類似中性粒細胞核,說明含有嗜堿性物質。有的蟲體呈長圓形,鞭毛有的在一側頂端,約占1/4蟲體周長,鞭毛約有十幾根,長度與蟲體相當。有的蟲體呈類圓形,鞭毛多達數十根,占據蟲體3/4周長,著色的蟲體有的帶有一圈不著色的透明帶,可能是濕片中所見的類莢膜結構。這種形態的多樣性,有可能是一種蠕蟲不同生長階段呈現的不同形態,也可能是本身就存在多種形態,這種形態的不同可能會對治療效果有較大影響,因為會影響到藥物的滲透作用。早在2018年北京市朝陽區三環腫瘤醫院檢驗科也發現1例肺癌患者痰中毛滴蟲,但其形態單一,均為長圓或橢圓形,長軸頂端有鞭毛,用甲硝唑治療1周后3次鏡檢未發現蟲體。鑒于本例患者蟲體多樣,經協和醫院檢驗科確證,該原蟲具有典型的蠊纓滴蟲形態特點和活性,確定為蠊纓滴蟲。通過查詢文獻及專家會診,認為奧硝唑效果優于甲硝唑,本病例用藥1周,停藥后CT下肺不張有所減輕,阻塞性炎癥減輕,咳嗽癥狀減輕,患者主觀感受好轉,精神狀態好轉,口腔較之前改善。

蠊纓滴蟲屬于原生動物門,鞭毛蟲綱,動鞭亞綱,超鞭毛目,纓滴蟲亞目,纓滴蟲科,纓滴蟲屬[1];寄生于白蟻、蟑螂腸內,有人在蟑螂排泄物中發現蠊纓滴蟲,證實通過昆蟲糞便排出體外,經污染的糞便或粉塵異途進入呼吸道[2]。目前,尚缺乏有效的蠊纓滴蟲分子診斷標準,只能依靠形態學鑒定要點對其進行診斷[3]。國內陳樹新等[4]在1993年報道從人呼吸道檢測出蠊纓滴蟲,隨后有不同個案報道[5-11]。有文章指出,截止到2012年國內病例報道超過100例[12],但均為南方醫院的報道,在我國北方少見,尤其在腫瘤患者中鮮見報道。薛青等[12]在1例肺膿腫患者氣管鏡檢查中發現蠊纓滴蟲,認為蠊纓滴蟲在支氣管腔繁殖造成阻塞且合并細菌感染導致肺膿腫,主要累及下呼吸道,推測感染途徑為自上而下的侵襲性感染。本例肺癌患者肺部影像學檢查發現,除了肺癌表現以外,患者還存在阻塞性炎癥及肺不張,在使用奧硝唑加哌拉西林治療一段時間后,影像學表現明顯,說明蟲體在下呼吸道,但患者嗜酸性粒細胞比例和絕對數并未升高,說明感染具有局限性,或者由于患者年齡大、體質弱,免疫功能反應性弱導致。這也說明,蠊纓滴蟲是一種機會性致病病原體。楊麥貴等[1]在2014年總結了蠊纓滴蟲的形態學特點,認為有分裂期蟲體、分裂前期蟲體、滋養體。這一點與本例報告所見相似,但蠊纓滴蟲的生活史仍未能完整描述,完整的生活史可以為防控和治療提供依據。實驗室常規檢測方法所見的毛滴蟲還有陰道滴蟲,二者都具有鞭毛,活動方式相似,與陰道滴蟲相比,蠊纓滴蟲鞭毛較多,體積較小,活力較強,形態多見,不是單一的典型的梨形,這可能與所寄生部位環境有關,臨床觀察二者均對甲硝唑治療有效。腫瘤患者在發病及治療過程中免疫系統均處于失衡狀態,更容易發生機會性和條件性感染。與20世紀相比,雖然環境衛生條件已有顯著改善[13],但食源性感染和各種其他接觸性感染機會增多,因此,對腫瘤患者的感染應予以特別關注,也提醒檢驗醫師要打開思路,認真觀察,以免漏檢陽性指標,延誤臨床診療。