北京市醫療機構互聯網診療現況調研及分析*

譚 鵬 張世紅 白 玲 楊小冉 衡 爽

(北京市衛生健康大數據與政策研究中心 北京 100120)

1 引言

隨著互聯網技術的快速發展，互聯網醫療興起，“互聯網+醫療健康”服務新模式新業態蓬勃發展，健康醫療大數據加快推廣應用。2018年7月國家衛生健康委員會發布《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》，對互聯網醫療的服務形式、治療規范、監管方式和法律責任界定等方面進行明確規定，營造了有利于互聯網醫療健康發展的政策環境，開啟了互聯網醫療發展新階段[1-3]。為了解北京市醫療機構互聯網診療開展現況，本文對北京市已經具備互聯網診療資質的醫療機構的互聯網診療管理和開展情況進行調研和總結分析，以期為下一步更好地推進互聯網診療工作、完善監管提供參考。

2 研究方法

2.1 問卷調查法

向全市已注冊互聯網診療且開展相應業務的醫療機構發放調查問卷，共99份，回收57份，其中有效問卷56份，包括三級醫院30份，二級醫院8份，一級醫院10份，基層醫療機構8份。不同級別醫療機構問卷收回率分別為100%、50.0%、47.6%、25.0%。

2.2 現場訪談法

抽取14家已開展互聯網診療的醫療機構，包括三級醫院7家(含3家中醫醫院)、二級醫院1家、一級醫院1家、基層醫療機構5家，對其互聯網診療主管部門負責人和部分醫療機構所在區衛生行政管理部門相關負責人進行訪談，以深入了解醫療機構互聯網診療開展情況。

3 問卷調查結果

3.1 管理構架和制度建設

3.1.1 醫療機構管理架構 56家醫療機構中有51家專門成立了互聯網診療領導小組，負責統籌推進本機構的互聯網診療工作。55家醫療機構確定了負責互聯網診療工作的日常辦事機構，其中21家由多個行政部門合作管理，主要涉及部門有院辦、醫務處、門診辦、信息中心、遠程醫療部、全科醫生科等；34家醫療機構是由一個部門牽頭管理，主要有門診辦、醫務處，見表1。

表1 北京市醫療機構互聯網診療管理架構(家)

3.1.2 制度建設 按照國家對互聯網診療工作的相關要求，各醫療機構應針對醫師管理、護士管理、藥師管理、藥事管理、診療操作、在線處方管理、電子病歷、質量評價、信息安全、患者隱私、糾紛處理等設置相關管理制度[1-2]。從回收問卷來看，有25家醫療機構制定了全部11類相關政策，18家制定了10類業務政策(無藥事管理或護士管理)。在上述政策中，醫師管理和信息安全管理制度最受重視，55家(98.2%)醫療機構制定了醫師管理和信息安全管理制度；而制定護士管理制度的醫療機構最少，占比僅54.5%，這與互聯網診療中部分醫療機構沒有本院護理人員參與有關。除上述制度外，有些醫療機構還制定了其他制度，如不良事件報告制度、培訓考核制度、在線分診制度等，見表2、圖1。

圖1 北京市醫療機構互聯網診療制度建設情況

表2 北京市醫療機構互聯網診療制度數量(家)

除上述管理制度外，不少醫療機構還針對互聯網診療過程中可能出現的問題制定了應急制度。52家建立了系統故障應急預案；85%的醫療機構(48家)制定了診療過程誤操作的應急預案；83.6%的醫療機構(47家)制定了診療過程中患者出現異常的應急預案；45.5%的醫療機構(26家)制定了醫師不能及時出診的應急預案。另外還有藥品配送、支付平臺支付異常情況等方面的應急制度。

3.2 人員管理

3.2.1 人員準入 56家醫療機構中，87.3%的醫療機構對注冊地點和注冊情況有明確規定。在職業年限要求方面，國家規定是3年以上，有些醫療機構提出了更高要求，其中提出10年以上工作經驗的有1家，5年以上工作經驗的有6家。16家醫療機構對此沒有要求。另外有48家醫療機構對職稱有一定要求，其中23家要求中級及以上職稱，4家要求副高及以上職稱。27家醫療機構同時還要求執業醫師無不良記錄。36家醫療機構要求互聯網診療醫師必須接受過互聯網診療相關培訓并且考試合格，見表3。

表3 北京市醫療機構互聯網診療工作醫生準入條件(家)

3.2.2 崗前培訓情況 53家醫療機構在開展互聯網診療服務前對相關工作人員進行崗前培訓，其中39家醫療機構在培訓后對參培人員學習情況進行考核。培訓內容主要包括互聯網診療流程、院內相關規定、互聯網診療系統操作、國家相關政策。另有個別醫療機構培訓還包括應急情況處理、相關醫保政策和病歷書寫、藥事管理等內容。

3.3 互聯網診療服務流程管理

3.3.1 復診界定 在收集到的56份問卷中有52家醫療機構填寫了本機構復診患者界定。問卷調查顯示，對復診患者的定義各醫療機構間存在較大差異。52家醫療機構均明確界定復診患者為曾在實體醫療機構就診的患者，其中限定在本院就診的醫療機構有46家；在醫療機構限定基礎上進一步要求為相同科室的有36家(限制為本院同科室的33家)，要求為相同診斷的有26家(限制為本院出具相同診斷的22家)。另有28家醫療機構要求距離上次診療間隔在一定時間以內，其中要求1周以內的1家，30日以內的4家，90日以內的5家，3個月以內的14家，1年以內的4家。有的醫療機構間隔時間規定視上次診斷是本院門診或住院而有所不同，本院出院患者就診間隔要求長于門診，多為兩年內，另有1家為5年內。有3家民營醫院僅要求患者曾在實體醫療機構就診，對患者之前就診病情與此次就診病情之間是否有關聯沒有任何要求。

3.3.2 在線門診管理工作 56家醫療機構中有23家醫療機構互聯網診療服務既可像日常線下門診一樣醫生在固定時間上線接診，也可由醫生在一定時間內自行安排應答。20家醫療機構僅在固定時間接診；13家醫療機構互聯網診療醫生只能利用碎片化時間應答。固定時間接診要求醫生必須及時接診線上患者。采用碎片化時間排班方式的醫療機構則是對醫生應答時間規定不超過2～3日。43家設置門診固定時間排班的醫療機構中，有30家對患者在線就診時長有規定，一般為15分鐘，超出規定時間系統會有提示但不強制結束。

3.3.3 知情同意書簽署要求 回復此問題的54家醫療機構中有45家要求患者在診療前必須簽署知情同意書；9家由患者自愿簽署，未作硬性要求。

3.3.4 藥品配送方式 就診后藥品配送方式包括院內取藥、本院配送、第三方配送(含患者自購)3種。可以提供全部3種配送服務的醫療機構有8家，能提供兩種的有21家，有2家僅提供院內取藥，5家僅提供本院配送，16家僅提供第三方配送，另有4家僅開方不供藥。

3.3.5 處方點評情況 處方點評是提高處方質量、促進合理用藥的重要措施。56家醫療機構中有3 家因未開診對該問題沒有作答。53家醫療機構中開展在線診療處方點評的有33家，另有16家準備開展，但是尚未進行。

3.3.6 考評與激勵 56家醫療機構中有3 家沒有作答。應答的53家醫療機構中對醫生互聯網診療工作進行考評的有26家(58.2%)。有24家(47.2%)對參加互聯網診療的醫務人員有一定激勵機制。有39家(75.5%)醫療機構對所有參與互聯網診療工作的人員設置了退出機制，見圖2。

圖2 北京市醫療機構互聯網診療考評激勵管理情況

3.4 服務情況

通過北京市互聯網診療監管平臺2021年8—10月數據分析互聯網診療患者基本情況。全市互聯網診療服務總量為76 095人次，分布在20家醫療機構，其中除1家為獨立設置的互聯網醫院、1家為1級醫院外，其余均為三級醫院。互聯網診療人次數占同期本院總診療人次數比重超過1%的僅4家，最高為5.1%?；ヂ摼W診療患者的男女比例為1∶1.21；20歲以下患者最多(20.4%)，21～30歲和80歲以上患者占比最低，均為8.6%，其余年齡段比重相近，在14.1%～17.2%之間。55.7%為北京本地患者。所有互聯網診療患者中本市醫?；颊咦疃?47.7%)，其次為外地醫?；颊?25.5%)，再次為外地非醫?；颊?14.8%)。內科患者占比最高(37.7%)，其次為腫瘤科(23.1%)，第3、第4位分別為精神科(10.3%)和皮膚科(10.0%)。

4 現場訪談結果

4.1 部分醫院管理機制有待理順

現場訪談的14家醫療機構均成立了由院長或主管院長掛帥的領導小組，小組成員由互聯網診療相關的多個部門組成，并構建了部門間的協調機制。部分醫療機構考慮到互聯網診療的信息化特性將信息中心設定為主責部門。但隨著互聯網診療工作的逐步開展，信息系統已不再是主要問題，更多的是服務過程中的管理問題。根據院內管理的權限分配，一般通過信息中心協調醫務處或門診辦等部門參與互聯網診療相關工作，部門之間的協調溝通往往耗費不少時間，很難對這些管理問題進行及時處理。另外大多數受訪醫療機構對互聯網診療工作的管理沿用線下診療的管理考核激勵機制，只有個別醫院在探索針對互聯網診療工作特點設置管理考核激勵內容。

4.2 互聯網診療業務開展存在較大差異

受訪的14家醫療機構中有4家三級醫院互聯網診療服務業務發展很快，醫院準備加大投入進一步擴大影響。2家三級醫院的互聯網診療業務雖然不少，但醫院對互聯網診療信息平臺建設的投入有限，限制了互聯網診療服務業務的進一步發展。1家二級醫院和1家民營門診部互聯網診療業務量很少，平均每日僅1～2例。其余醫療機構(1家三級醫院、1家一級醫院、4家基層醫療機構)因資金不足，不能滿足開展互聯網診療的平臺建設和信息安全要求[4]，2020年后未能繼續開展互聯網診療業務。另外2家遠郊區的基層醫療機構開展互聯網診療存在醫生不足的問題。

4.3 醫生對開展互聯網診療的積極性

現場訪談中發現各醫療機構的中青年醫生對參與互聯網診療的積極性普遍較高，認為互聯網診療一方面給青年醫生提供了更多與患者接觸的機會，另一方面也可通過互聯網診療擴大自己的影響力。而高級職稱醫生對互聯網診療存在兩種不同態度，一種認為互聯網診療是未來發展趨勢，應該予以重視，也積極參與其中。另一種則對參與互聯網診療的積極性不高，其原因一是認為目前線下的日常診療工作已是滿負荷，而互聯網診療相比線下門診單個患者的診療時間更長，效率不高；二是目前互聯網診療費用沒有區分醫生的不同級別，高級別醫生的價值得不到體現，影響其積極性；三是開展互聯網診療需要使用電腦或手機操作，年齡較大的專家對此不熟悉。

4.4 患者對互聯網診療的接受度存在差異

不同醫療機構的患者對互聯網診療的接受度存在明顯差異。對于有明顯專科優勢的三級醫院，特別是外地患者較多的醫院，其患者對互聯網診療的接受度高，有的醫院優勢?？苹ヂ摼W診療掛號出現號源緊張現象。而非三級醫院特別是基層醫療機構患者對互聯網診療的接受度不高。接受訪談的多位管理人員都曾表示，當前不同醫療機構間互聯網診療的“冰火兩重天”現象本質上還是線下門診患者“上名院，看名醫”傾向的延續。

4.5 互聯網診療平臺需要整合

調查發現目前北京市開展互聯網診療業務的各家醫療機構都還是“單打獨斗”，各自建設平臺，患者在不同醫院就診要登錄不同平臺。對患者來說增加了不少麻煩，有的訪談對象提到“好像又回到了北京114掛號平臺整合建立前，每個患者手里一堆醫院診療卡的時代。只不過患者手里的卡變成了手機里的諸多App”。

4.6 互聯網診療發展有待醫保進一步支持

所有受訪醫療機構普遍反映互聯網診療發展有待醫保系統的進一步支持。目前各醫療機構醫保系統僅支持互聯網診療費的分解支付，而診療產生的藥費由患者來院刷卡支付。這意味著雖然患者可以通過互聯網診療途徑節省來院實地就診的時間和費用，但如果要享受醫保藥費報銷，仍要前往醫院辦理。這極大地影響了醫?；颊呤褂没ヂ摼W診療的積極性。另外，現場訪談中專門了解了各醫療機構收到與互聯網診療業務相關的投訴情況，醫療機構反映針對互聯網診療的投訴很少，現有投訴主要集中在互聯網診療藥費醫保報銷方面。

4.7 互聯網診療監管尚未完全到位

目前對互聯網診療工作的監管，多從事前準入、事中診療行為監督、事后評價反饋3個方面進行。但據現場訪談情況來看，這3個方面都有待加強。首先事前準入存在松緊不一現象。目前北京市醫療機構互聯網診療業務審批由該醫療機構執業登記審批單位負責，因而歸不同衛生行政管理部門負責。雖然各衛生行政管理部門審批互聯網診療業務時執行的是相近評審細則，但一些衛生行政管理部門在審核醫療機構對互聯網診療業務信息化支撐能力和信息安全保障水平時只進行書面材料審核，沒有進行現場測評，使有些實際運行存在缺陷的醫療機構也通過了審批。其次，在事中監管方面，根據目前相關管理辦法中對醫療機構互聯網診療過程的要求，應通過信息系統完成監管。但在現實服務過程中僅靠醫生把控，不少醫療機構的信息系統不能提供相應支撐。最后，事后監管不到位。多數醫療機構對本院互聯網診療工作缺少有針對性的考核管理。北京市衛生健康委員會雖然建立了監管平臺并要求各醫療機構上傳診療數據，但對上傳的診療數據質量缺少監管，有些醫療機構尚未上傳數據。

5 討論

5.1 進一步優化互聯網診療發展內外環境

從研究結果來看，北京市醫療機構互聯網診療業務發展迅速，但其內外環境仍有待進一步優化。在外部環境方面，一是醫保系統對互聯網診療支持力度不夠，醫?；颊咛貏e是本地醫?；颊咴谕ㄟ^互聯網診療就診時面臨便利性和經濟性無法兼顧的兩難境況。二是醫療機構互聯網診療平臺各自為政，其影響力還是在本院原有范圍，不利于發揮互聯網“集聚效應”優勢。在內部環境方面，一是部分醫療機構對互聯網診療業務人財物投入不足，互聯網診療信息化支撐不到位。二是互聯網診療作為一種新的診療服務模式與傳統面對面就診模式相比有其自身特點，但大部分醫療機構尚未根據互聯網診療的特點有針對性地建立管理制度，在相關管理工作中存在管理機制不順、管理不到位現象[5-6]。

建議擴大醫保對互聯網診療的報銷范圍。整合資源，完善互聯網診療平臺，最好能建立統一入口。對經濟實力較弱的公立醫院和基層醫療衛生機構的互聯網診療工作提供一定支持。出臺互聯網診療信息化支撐的指導性要求，推動醫療機構完善管理和信息系統的升級改造，加強互聯網診療系統安全建設和區域內數據共享。醫療機構對相關業務的管理必須要根據互聯網診療的特點在傳統醫療管理的基礎上有所突破，制定相應管理制度和考核制度。

5.2 加強互聯網診療的監管

調查結果表明，對各醫療機構互聯網診療業務的監管從其申請之初就已經存在，只是未形成完整體系，各方信息溝通不暢，監管缺少可操作細則和方法[7]。建議完善互聯網診療相關法規，省級衛生行政管理部門可根據國家法規和本地實際制定相關法規的實施細則，出臺本地規章制度。完善監管體系，將互聯網診療納入醫療衛生監督的日常監管工作，醫療機構也應根據相關法規進一步完善互聯網診療日常管理。

5.3 提高公眾對互聯網診療的接受度

互聯網診療服務有諸多優點，但作為一種新生事物被患者普遍接受還有一個較長的過程。要接受互聯網診療服務前提要求患者有智能手機，且會操作相關程序，這限制了一部分收入不高人群或老年人對互聯網診療的應用[4]。建議一方面要加強宣傳，培養患者有效利用互聯網醫療技術的能力。另一方面要認識到科技發展是互聯網診療發展的重要推動力。通過區塊鏈、生物信息等新技術，進一步提高互聯網診療的便捷性和可靠性，逐步改變公眾觀念，從而推進互聯網診療更快發展[8]。

6 結語

由于本文調查開展時尚無規范的互聯網診療業務統計體系，調查中所獲得的互聯網診療業務數據不足以支持對北京市醫療機構互聯網診療工作進行更為確切的分析。另外，患者對互聯網診療的接受情況主要是基于醫療機構的反饋，缺少直接調查資料，需在后續研究中改進。