醫療機構與醫務人員視角下遠程醫療設施運行情況評價分析*

張 緒 崔芳芳 初云天 王偉一 趙 杰

(1鄭州大學第一附屬醫院 鄭州 450052 2互聯網醫療系統與應用國家工程實驗室 鄭州 450052)

1 引言

遠程醫療服務一般是指某醫療機構(邀請方)直接向其他醫療機構(受邀方)發出邀請，受邀方運用通信、計算機及網絡技術等信息化技術，為邀請方患者診療提供技術支持的醫療活動[1]，其服務項目一般包括遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程監護、遠程門診等[2]。借助信息化手段的遠程醫療在提升基層衛生服務能力、擴大衛生服務可及性、推進區域醫療信息共享、促進優質醫療資源下沉方面發揮著重要作用，是推進分級診療的重要手段[3-4]。隨著遠程醫療的快速發展，相關研究不斷深入，主要集中在遠程醫療服務模式、專科應用等領域[5-6]。有學者[7]從醫院層面分析我國三級醫院遠程醫療設施配置情況，也有研究[8]從醫務人員角度分析遠程醫療設施的使用體驗，但缺少對我國不同等級醫療機構遠程醫療服務實際開展及設施運行情況的全面分析[9]。實際上，遠程醫療服務設施影響遠程醫療服務開展的質量[10]。由于遠程醫療服務在實際開展過程中不僅涉及提供醫療服務的醫務人員，還涉及代表醫院管理職能的遠程醫療專職人員，從這兩方視角下分析可以更加全面地展示遠程醫療設施情況，從而為提升遠程醫療服務提供更有價值的參考。本研究在全國25個省(自治區、直轄市)發放線上調查問卷，通過分析了解我國三級醫院、二級醫院遠程醫療的服務開展及運行情況，從醫療機構和醫務人員兩個視角分別討論遠程醫療硬件設備和軟件系統的運行情況，并分析其中存在的問題，為進一步推進遠程醫療建設、提升遠程醫療服務水平提供科學依據。

2 對象與方法

2.1 研究對象

研究數據來源于國家遠程醫療中心2019年10—11月開展的專項調查“2019中國醫院遠程醫療發展”，調查對象為我國東部、中部、西部25個省(自治區、直轄市)已開展遠程醫療服務的三級醫院、二級醫院，以及上述醫院中參與遠程醫療服務的醫務人員，包括臨床醫生、醫技人員、護士等。

2.2 研究方法

采用調查研究方法，使用自行設計的結構化問卷“中國醫院遠程醫療發展調查問卷——醫院版”“中國醫院遠程醫療發展調查問卷——醫務人員版”開展調查，調查問卷依據國家遠程醫療中心多年實際工作、文獻檢索等方法，經多輪專家論證制成。調查采用線上電子問卷的形式，問卷內容包括醫療機構遠程醫療終端配置情況、終端設備故障頻率、醫療機構視角下遠程醫療系統操作便利性、醫務人員視角下遠程醫療設施情況、遠程會診中存在的問題。問卷收取數據的時間為2018年1月1日—12月31日。

2.3 統計學分析

調查共獲得有效醫院問卷223份，有效醫務人員問卷1 202份，通過Excel整理并清洗數據，使用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。采用描述性統計方法對調查對象的基本情況、遠程醫療終端配置及故障情況、遠程醫療系統操作便利性、醫務人員視角下遠程醫療設施情況和遠程會診中存在的問題等內容進行分析，并通過方差分析方法對不同層級醫療機構在操作便利性、醫療設施配備方面的差異性進行分析。

3 結果

3.1 醫療機構和醫務人員基本情況

在223份醫療機構問卷中，三級醫院111家(49.8%)，二級醫院112家(50.2%)；綜合醫院198家(88.8%)，專科醫院18家(8.1%)，中醫醫院7家(3.1%)。在1 202名醫務人員中，男女占比相近；醫務人員年齡為(35.9±8.4)歲，具體情況，見表1。

表1 參與調查的醫務人員基本情況

3.2 遠程醫療終端配置及故障情況

三級醫院中，遠程醫療視訊終端的配備率最高，其次為遠程教育錄播設備，其他設備的配備率不足50.0%。二級醫院中，遠程醫療視訊終端配備率最高，其次為遠程心電圖采集終端，其他設備二級醫院配備較少。從故障頻率來看，三級醫院和二級醫院的平均每月設備故障頻率主要集中在1次或1次以下。從醫療機構級別來看，三級醫院和二級醫院遠程醫療設備故障情況無顯著差異(P=0.164>0.05)，見表2。

表2 遠程醫療終端配置及故障情況[n(%)]

3.3 醫療機構視角下遠程醫療系統操作便利性

醫療機構認為遠程醫療操作系統“非常便利”和“比較便利”的占74.0%(165家)，認為現有院內信息系統能夠“基本滿足”和“完全滿足”遠程醫療需求的占79.0%(176家)。從醫療機構級別來看，三級醫院和二級醫院遠程醫療系統的便利程度無顯著差異(P>0.05)；三級醫院和二級醫院的院內信息系統在滿足遠程醫療需求情況方面存在顯著差異(P<0.05)，二級醫院信息系統較三級醫院更加難以滿足遠程醫療需求。

3.4 醫務人員視角下遠程醫療設施使用評價

絕大多數醫務人員認為遠程醫療硬件配備比較齊全和非常齊全、服務過程中音視頻比較清晰和非常清晰、音視頻流暢度比較流暢和非常流暢。從醫療機構級別來看，三級醫院和二級醫院醫務人員對遠程醫療的硬件配備感受、服務過程中音視頻清晰度和流暢度感受均無顯著差異(均P>0.05)，見表3。

表3 遠程醫療硬件配備及使用評價[n(%)]

3.5 遠程會診中存在的問題

問卷還調查了遠程醫療設施、費用、會診過程等方面存在的問題。三級醫院選擇頻次前3位的問題依次是“會診時間不好安排”“專科輔助檢查不到位”“影像設備分辨率達不到要求”，選擇頻次分別為63次、50次和36次。二級醫院選擇頻次前3位的問題依次是“會診時間不好安排”“信號不穩定等設備問題”“專科輔助檢查不到位”，選擇頻次分別為63次、45次和45次。此外，關于醫療機構需要加強的工作，三級醫院與二級醫院都認為推進系統間的互聯互通是最應該加強的工作，構成比分別為63.1%(70家)和46.4%(52家)。

4 討論

4.1 遠程醫療硬件設施較為可靠

根據調查結果，87.9%的醫院設施故障頻率每月不超過1次，超過90.0%的醫生認可遠程視訊設備的清晰度和流暢度，無論是從醫療機構還是醫務人員視角，遠程醫療設施故障率整體較低，三級醫院設備故障率略高于二級醫院。通過固定的端對端視訊設備進行會診是遠程醫療服務的主要形式，視訊設備和網絡的可靠性是決定會診影音質量的主要因素。視訊設備經過多年發展，技術相對成熟、售后流程完善，其故障率保持在較低水準。三級醫院設備故障率較高歸因于其前沿技術設備種類較多、設備可靠性較差，以及聯網醫院較多、網絡配置相對復雜。此外，“信號不穩定等設備問題”是醫院反饋的突出問題，這主要是由于高清視訊通話所占用的帶寬資源較多，多數醫院并沒有為之配備專用網絡，所需帶寬資源不能得到保障。

4.2 遠程醫療終端配備以視訊設備為主，類別有待豐富

從醫療機構角度來看，遠程醫療視訊終端是醫院配備最多的終端，其他設備配備較少，類別有待豐富。邀請方醫院和受邀方醫院直接通過視訊終端進行會診是我國遠程醫療的服務形式，所以大多數醫院都配備了遠程視訊終端。遠程會診時醫生往往需要查看患者的心電圖、病理圖等信息，這就要求醫院配備遠程專科診斷設備。但從實際調查結果來看，除遠程視訊終端有較多醫院配備外，配備遠程專科診斷設備、遠程移動查房車等其他類別設備的醫院較少。在遠程醫療實際開展過程中，有不少醫院對遠程會診的態度仍停留在視頻通話階段。醫院直接通過視頻會議軟件進行會診，導致患者相關輔助檢查結果呈現效果不佳，使遠程醫療效果大打折扣。此外，高昂的設備建設投入和后期維護成本也使許多醫院沒有配備其他種類的遠程醫療設備。

4.3 系統間互聯互通程度較低

4.3.1 醫療機構內部信息互聯互通存在困難 醫療機構視角下遠程醫療系統間互聯互通程度較低，具體反映在院內信息系統難以滿足遠程醫療需求、院間系統互聯互通程度低。從院內角度來看，遠程醫療系統建設及運營階段均涉及醫院、設備供應商等不同主體資源共享，需要在系統建設各項約束下處理好多級主體間的關系[11]。理想狀態下遠程會診時醫生可以直接通過遠程醫療系統調取醫院信息系統(hospital information system，HIS)、醫學影像存儲與傳輸系統(picture archiving and communication systems，PACS)等系統中的患者資料，使會診更加高效。但是由于遠程醫療涉及邀請方醫院、受邀方醫院、設備供應商、軟件服務商、網絡運營商等多種主體，難以統一建設標準。此外醫療機構內部信息系統建設一般早于遠程醫療系統，院內信息系統升級和數據標準改進需要重新調整大量現有數據，短時間內難以完成，導致醫療機構信息系統較難對遠程醫療系統形成有效支持。

4.3.2 遠程醫療信息平臺建設存在困難 由于遠程醫療是打破地域限制，直接使邀請方和受邀方醫生通過視訊設備“面對面”進行溝通的醫療行為，要獲取良好的會診效果，就要求在醫療機構間完成遠程醫療信息平臺建設。高質量的遠程醫療可以實現基于HL7、醫學數字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)協議的數據標準，實現異構數據源環境下的多個醫院間PACS、HIS多種數據融合和交互[12]。由于建設遠程醫療信息平臺高成本、長周期的特性，加上接口對接存在許多技術難題，醫療機構間的遠程醫療信息平臺難以形成互聯互通，許多醫療機構往往選擇通過微信、QQ、郵件等基礎通信措施傳遞患者資料，會診效果大打折扣。

5 對策與建議

5.1 優化提升遠程醫療基礎設施建設

遠程醫療基礎設施建設涉及龐大的體系，需要政府、醫療機構、服務提供商通力配合。一是要重點保障基礎視訊設備穩定性，加強與合作廠商的溝通以提升設備運維能力和效率，將設備故障頻率縮減到最低。二是加大對基層醫療機構軟硬件設施的投入，包括心電、影像、病理等專科診斷設備，以及人工智能輔助診斷等創新技術[13]。三是完善HIS建設，優化院內流程、強化醫療協同，加強大數據技術應用，增強HIS對遠程醫療的支持，實現院內醫療服務信息的互通共享[14]。

5.2 推進遠程醫療區域協同及信息共享

遠程醫療作為“互聯網+健康”的重要組成部分，政策傾斜將對遠程醫療工作帶來重大正面影響。遠程醫療區域信息平臺建設成本較高、技術難度大，足夠的資金支持和豐富的人才儲備是區域協同發展的基礎。地方政府在科學分配地區內財政支出時，應給予遠程醫療一定財政傾斜，制訂明確的人才發展及培養規劃[15]，使醫院能夠在建設相關設施網絡時有更大的選擇空間；在面對互聯互通程度較低造成的醫療信息“孤島”時，應當發揮區域內技術水平、醫療水平較高醫院的輻射帶動作用，牽頭加強協同信息平臺建設，做好統一數據接口標準、保障信息通暢方面相關工作[16]，給予基層醫院一定設備和技術支持，盡快將區域內醫院納入“一張網”內。

5.3 提高運維能力，促進持續運營

遠程醫療設備的正常運行離不開日常運維管理，要加強日常管理數據挖掘，厘清各模塊間的潛在聯系，建立多維優化模型，為基于數據的運維決策提供支持。此外，可結合供應商管理相關內容，建立維護保養執行狀態評價機制，使管理者可以在遇到問題時迅速定位，提高排障效率[17]。由于遠程醫療涉及信息服務、終端研發、醫療等多領域協同工作，僅依托傳統醫療機構或信息化企業難以持續運營。在實踐中，由醫療技術人員、管理人員和信息服務人員組成混編隊伍[18]可以拓展遠程醫療服務的深度和廣度，為遠程醫療持續運營提供動力。

6 結語

近年來我國遠程醫療已經取得一定成效，其設施配置基本可以滿足醫務人員在遠程會診時的需求。但從醫療機構角度來看，遠程醫療設施在院內信息系統對接和院間互聯互通方面還存在較多短板。推進遠程醫療區域協同、優化運維效果、真正實現區域信息共享和高質量可持續運行是現階段遠程醫療發展的重點。