探討斜視手術中發生眼心反射的影響因素分析

趙小鴻，陳嘯

1.廈門大學附屬廈門眼科中心麻醉科，福建廈門 361001；2.廈門蓮花醫院麻醉科，福建廈門 361100

斜視是眼科常見疾病，其發生可影響患者視力及容貌，斜視矯正手術是其主要治療方式[1]。眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）指眼和眶組織受到機械性刺激后，引起迷走神經過度興奮，繼而導致心率下降、心律失常、惡心、胸悶不適等癥狀，嚴重時可能誘導心臟驟停，需引起高度重視[2]。不同報道顯示的斜視術中OCR發生率及嚴重程度不一，了解其影響因素并針對性預防是關鍵[3-4]。基于上述背景，本研究回顧性分析2021年2月—2022年10月于廈門大學附屬廈門眼科中心接受斜視手術的500例患者的臨床資料，通過統計其術中OCR發生情況，旨在為臨床OCR預防提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院500例斜視手術患者臨床資料，其中男272例，女228例；年齡5～41歲，平均（16.76±6.92）歲；共同性斜視412例，麻痹性斜視88例；術中涉及眼外肌牽拉942條，包括外直肌492條，內直肌305條，上直肌42條，下直肌38條，下斜肌65條。

1.2 納入與排除標準

納入標準：明確斜視診斷，有手術指征且自愿接受手術治療者；首次接受眼部手術；臨床資料完整。

排除標準：合并其他眼部器質性疾病者；伴惡性腫瘤、神經系統疾病、心腦血管疾病者；使用引起心臟傳導障礙藥物者；存在麻醉藥物禁忌證者；存在物質濫用史者。

1.3 方法

500例患者均常規行斜視矯正術，手術操作均由同一級別醫師完成。術前記錄患者心率基線值，術中密切監測患者心率、血壓、動態心電圖等。根據OCR的陽性定義判定是否發生OCR，針對發生OCR的患者，收集其一般資料，如性別、年齡、斜視類型、手術側、麻醉方式、阿托品預處理、是否聯合球后麻醉等，并通過多因素Logistic回歸分析進一步分析。

OCR陽性定義[5]：手術過程中因牽拉眼外肌引起的心律失常或最低心率較心率基線值下降＞10%，其中心率下降至基線值的10%～＜20%為Ⅰ級，20%～＜30%為Ⅱ級，≥30%為Ⅲ級。術中出現Ⅲ級OCR時需立即放松眼外肌牽拉，暫停手術，必要時靜脈注射0.2～0.5 mg阿托品。

1.4 統計方法

應用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，雙側假設檢驗α值為0.05。計數數據以例數（n）和率(%)描述，行χ2檢驗；采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析探究OCR發生的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響斜視手術患者OCR發生的單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡、麻醉方式、阿托品預處理、聯合球后麻醉的斜視手術患者OCR發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響斜視手術患者發生OCR的單因素分析[n（%）]

2.2 影響斜視手術患者OCR發生的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡是斜視手術患者發生OCR的獨立危險因素（P＜0.05），阿托品預處理、聯合球后麻醉是其保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響斜視手術患者OCR發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

OCR屬于三叉神經-迷走神經反射，對斜視手術患者而言，因術中強烈牽拉眼外肌，可導致OCR發生，嚴重時可引起-過性心跳驟停，其發生時需立刻停止刺激[6]。據相關文獻顯示，斜視矯正術中OCR發生率在14%～90%[7]，需引起臨床重視。不過本研究發生Ⅲ級OCR或全心停博患者，經暫停手術、注射阿托品后，均可恢復竇性心律，說明經積極處理OCR患者預后較好。本研究還發現，不同眼外肌牽拉與OCR發生率及嚴重程度有關，其中以內直肌、下斜肌OCR發生率及分級較高，這可能因為內直肌較粗壯，對牽拉反射最敏感，而下斜肌位置比較偏后，暴露難度大，牽拉時牽引力更強[8]，故牽拉內直肌、下斜肌時更容易出現OCR，且強度更大。

本研究單因素分析顯示，年齡＜12歲斜視手術患者OCR發生率高于12～18歲、＞18歲患者，且多因素Logistic回歸分析提示年齡是斜視手術患者發生OCR的危險因素（P＜0.05），說明手術年齡可影響OCR發生，這可能因為年齡＜12歲的少兒迷走神經興奮性更高，對刺激更為敏感，這與既往報道相符[9]。麻醉藥物能阻滯神經傳導，抑制OCR反射弧，因此OCR的發生可受麻醉方式影響[10-11]。本研究發現，全身麻醉者OCR發生率低于局部麻醉者（P＜0.05），這可能因為全身麻醉中患者麻醉深度更深，對刺激反應性更小，且丙泊酚等藥物應用能抑制迷走神經活動，故有助于減少OCR發生[12]。不過本研究多因素Logistic回歸分析顯示，采用全身麻醉或局部麻醉，并非斜視手術患者OCR發生的決定性因素。阿托品作為一類抗膽堿能藥物，可通過拮抗膽堿能受體和迷走神經，提高竇房結興奮性、促進心肌傳導，還能減少呼吸道分泌，有助于多種麻醉并發癥預防，其應用在麻醉術前十分常見[13]。本文結果顯示，有阿托品預處理患者OCR發生率低于無阿托品預處理者（P＜0.05），且多因素Logistic回歸分析提示阿托品預處理是患者OCR發生的保護因素（P＜0.05），提示麻醉前使用阿托品有助于減少OCR發生，這與既往報道一致[14]。球后麻醉指將局麻藥注入球后，以阻斷第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經及第Ⅴ腦神經眼支，有助于阻斷眼球運動，使結膜、角膜等知覺消失，其在眼科手術中有一定應用[15-18]。本文結果顯示，聯合球后麻醉者OCR發生率低于無球后麻醉者（P＜0.05），且多因素Logistic回歸分析提示球后麻醉是患者OCR發生的保護因素（P＜0.05），提示聯合球后麻醉有助于減少OCR發生，這與球后麻醉能麻醉球結膜和眼外肌，阻斷反射弧傳入途徑有關。不過球后麻醉可能增加球后出血、眼球穿孔、視神經損傷等并發癥風險，其對術者操作要求較高[19-21]；而且球后麻醉可使眼球固定、瞳孔散大，不便于術中眼位查看，雖然這對采用全身麻醉術者的最初手術設計無明顯影響，但可影響一些行局麻的患者，在實際中仍需綜合評估患者年齡、視功能、斜視度、手術耐受度等因素考慮是否聯合球后麻醉。最終經多因素Logistic回歸分析判定，年齡是斜視手術患者發生OCR的獨立危險因素（OR=2.524，P＜0.05），阿托品預處理、聯合球后麻醉是其保護因素（OR=0.425、0.370，P＜0.05）。奚婷等[13]學者經多因素Logisitc回歸分析得出阿托品預處理、聯合球后麻醉是斜視手術中患者發生OCR的保護因素（OR=0.523、0.278，P＜0.05），與本文所得結果相近。

綜上所述，斜視手術中患者OCR發生率較高，在麻醉期間予以阿托品預處理、聯合球后麻醉對降低OCR發生有積極意義，值得臨床借鑒，同時應對不同年齡段患者加以重視。