妊娠合并卵巢腫瘤臨床分析

張琳 閆璐

卵巢腫瘤是女性生殖系統常見的腫瘤之一,隨著產前檢查的開展及彩色超聲多普勒技術的應用,卵巢腫瘤在妊娠期間的檢出率有所上升[1]。臨床上對于妊娠合并卵巢腫瘤的處理尚存在一定爭議,但對于孕婦自身的健康及妊娠結局也越來越關注。我院2015年1月至2022年6月收治妊娠合并卵巢腫瘤62例,現將臨床資料進行回顧性分析,總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2022年6月我院收治的妊娠合并卵巢腫瘤患者62例,年齡20～36歲,平均28.4歲。孕周6～42周,其中早期妊娠3例(4.8%),中期妊娠7例(11.3%),晚期妊娠52例(83.9%)。初產婦48例,經產婦14例。

1.2 方法 對62例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床表現,輔助檢查,實驗室檢查,手術方式及病理結類型等資料進行回顧性分析。病史資料包括發病時間,是否出現腹痛、疼痛的程度及性質、是否存在誘因,既往陽性檢查結果。對患者進行必要查體,包括：腹部檢查、婦科雙合診、三合診檢查。并進行超聲及相關實驗室檢查。治療方式包括保守治療及手術治療,妊娠不同時期的手術方式,并根據患者術后病理結果,判斷腫瘤的性質,以決定是否需要補充手術或二次手術。

2 結果

2.1 臨床表現 妊娠合并卵巢腫瘤患者多無臨床癥狀。62例患者中7例(11.3%)診斷為卵巢腫瘤蒂扭轉患者出現不同程度的下腹部疼痛,隱痛或絞痛,呈陣發性或持續性,其中1例發生于性生活后,2例發生于活動后,2例發生于IVF-ET術后,2例無明顯誘因。發現腫瘤的時間為2 h～5個月,其中于孕前或妊娠期超聲檢查時發現卵巢腫瘤33例,29例(46.8%)孕前檢查或產前檢查并未提示卵巢腫瘤,為剖宮產術中探查附件時發現。

2.2 查體與輔助檢查 可觸及下腹部包塊24例(38.7%),伴有輕微壓痛12例(19.4%),無反跳痛。于孕前或產前行B超檢查提示卵巢/宮旁包塊33例(53.2%)。妊娠期發現卵巢腫瘤的患者均進行CA125、CA199、CEA、AFP的檢測;剖宮產術中發現卵巢腫瘤的患者中9例進行了相關腫瘤標志物的檢測。見表1。

表1 腫瘤標志物檢測

2.3 治療方法 62例患者中行保守治療6例(9.7%),其中中期妊娠3例,晚期妊娠3例?；颊咝衅诖委?例,行超聲介導下囊腫穿刺抽吸術2例。56例(90.3%)患者行手術治療,其中開腹手術55例,腹腔鏡手術治療1例。術中見腫瘤大小1 cm×1 cm×1 cm～25 cm×20 cm×20 cm。49例(79.0%)患者行卵巢腫瘤剔除術,其中中期妊娠3例,晚期妊娠46例。2例(3.2%)患者行卵巢復位術,為中期妊娠患者。5例(8.1%)患者行患側附件切除術,其中2例為中期妊娠,3例為晚期妊娠,行剖宮產同時行附件切除術。56例接受手術治療的患者中,同時行對側卵巢剖檢術/部分切除術2例,同時行患側輸卵管切除術1例,同時行子宮肌瘤剝除術1例。7例中期妊娠患者術后給予保胎治療繼續妊娠至足月。7例患者發生卵巢腫瘤蒂扭轉,其中2例患者行保守治療;于剖宮產同時行腫瘤剔除術1例,行附件切除術2例,行卵巢復位術2例。妊娠結局良好。1例無性細胞瘤患者行剖宮產術+腫瘤剔除術,因術后病理回報為無性細胞瘤二次行附件切除術,術后患者拒絕化療,失訪。見表2、3。

表2 妊娠合并卵巢腫瘤患者不同妊娠時期與所采用治療方法 例

表3 妊娠合并卵巢腫瘤患者不同治療方法

2.4 病理類型 共獲得病理資料54例,其中瘤樣病變24例,占44.4%,包括單純囊腫、子宮內膜異位囊腫、卵巢冠囊腫、妊娠黃體瘤及黃體囊腫;上皮性腫瘤14例,占25.9%,包括黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤及囊性腺纖維瘤;生殖細胞腫瘤16例,占29.6%,包括成熟畸胎瘤及無性細胞瘤。見表4。

表4 妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的特點 妊娠合并卵巢腫瘤的發病率為0.15～5.7%[1],其中惡性腫瘤占2.15%[2]。本組中妊娠合并卵巢腫瘤病例占我院同期收治卵巢腫瘤的2.84%,以良性卵巢腫瘤為主,囊性多于實性;惡性腫瘤1例,占1.6%。病理類型中以成熟型畸胎瘤發生率最高,其次為卵巢冠囊腫和子宮內膜異位囊腫,與文獻報道[3]一致。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷 妊娠合并卵巢腫瘤多無臨床表現,多數患者在孕期行超聲檢查時(本組33例)或行剖宮產術中(本組29例)發現。超聲檢查可了解腫瘤的位置、大小、數量及影像表現,如：單純囊性、囊實性、液性、單房/多房,內部回聲等情況,并能觀察腫瘤血流情況,有助于對其性質做出初步判斷。對于復雜腫瘤可以借助腫瘤標志物,以及MRI對其性質進行進一步判斷[4]。

3.3 妊娠合并卵巢良性腫瘤的處理 對于育齡期女性,孕前期發現腫瘤非常重要,孕前行常規婦科檢查,積極處理卵巢腫瘤,盡量避免帶瘤妊娠[5]。據文獻報道：孕早期<5 cm卵巢腫瘤多會自行消失[6],因此孕早期發現的卵巢腫瘤,于孕12周前可期待治療,若為生理性者多可消退,此時進行手術處理可能導致患者流產幾率增加。孕16～22周是處理卵巢腫瘤的最佳時期,手術操作相對方便,流產率低,可選擇腫瘤剔除術或患側附件切除術。隨著手術技術的成熟,越來越多有經驗的術者也可通過腹腔鏡完成妊娠期卵巢腫瘤剔除術或患側附件切除術。研究顯示,腹腔鏡手術不會影響子代短期預后[7]。本研究中因腹腔鏡手術例數少,未對妊娠期行開腹及腹腔鏡手術從手術時間、術中出血量、住院時間等方面進行比較。但不論何種手術方式,均可能誘發宮縮,導致流產、早產等不良妊娠結局。因此術中要盡量縮短手術時間,減輕對母體及胎兒的刺激;并于術后給予相應的保胎治療。孕22周以后或妊娠晚期則盡可能等待胎兒成熟后,于剖宮產同時處理卵巢腫瘤。但妊娠期卵巢腫瘤出現以下情況時,應考慮積極手術干預：高度懷疑惡性腫瘤;伴發腫瘤扭轉、破裂、出血等;腫瘤直徑>10 cm并持續存在;出現嚴重合并癥,危及母體及胎兒;估計腫瘤會引起產道梗阻,產程延長等[8]。

Yen等[9]報道約1/5的患者直到卵巢腫瘤蒂扭轉發生或剖宮產術中發現,本組中發生卵巢腫瘤蒂扭轉7例(11.3%);于剖宮產術中發現29例(46.8%)。因此,對于囊性、液性腫瘤可采用超聲介導下囊腫穿刺抽吸術,減少對妊娠子宮的壓迫、刺激,降低發生腫瘤蒂扭轉的風險。此外,剖宮產術中應常規探查雙側附件,及時發現卵巢腫瘤,避免患者二次手術。若高度可疑惡性腫瘤,術中及時送病理檢查,以免延誤病情。

3.4 妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉 由于孕婦內分泌功能旺盛,使卵巢腫瘤生長活躍;此外妊娠時骨盆各韌帶較非孕期松弛,隨著妊娠子宮的增大,卵巢腫瘤的位置隨之改變,突入腹腔,活動度增加,當體位突然改變或腹壓驟減時,易發生蒂扭轉。1%～7%的卵巢腫瘤在妊娠期發生扭轉,較非妊娠期增加5～8倍[10]。Koo等[11]分析顯示;發生蒂扭轉11.7%,包塊直徑在6～10 cm的患者發生蒂扭轉的幾率明顯高于直徑<6 cm的患者。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉患者彩色多普勒超聲的假陰性率與蒂扭轉復發率均高于非妊娠蒂扭轉患者[12]。對于妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉患者應根據期具體情況決定處理方案,綜合臨床癥狀、體征、輔助檢查及孕周,結合孕婦及家屬的意見,可行保守治療或手術治療,對于繼續妊娠者給予必要的保胎治療。腹腔鏡下卵巢復位術或復位術合并輔助治療也許是值得推薦的治療方法[13]。本研究中7例妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉患者經積極處理均妊娠至足月。

3.5 妊娠合并卵巢惡性腫瘤的處理 對于卵巢上皮性腫瘤,非浸潤型交界性卵巢腫瘤或Ⅰa期高分化癌的年輕女性可行保留生育功能的手術。Schilder等[14]對52名Ⅰ期上皮性卵巢癌患者(42名Ⅰa期,10名Ⅰc期)行保留生育功能手術,術后5年和10年生存率分別為98%和93%。趙學英等[15]報道2 例Ⅰ期高分化上皮性卵巢癌,分別于人流時與產后4 周發現,行單側附件切除與全面分期手術,保留生育功能,分別隨訪169 和45 個月,患者健存。對于浸潤型交界性卵巢腫瘤、Ⅰ期中低分化或Ⅱ、Ⅲ期卵巢癌患者,應行保留胎兒的腫瘤細胞減滅術,根據患者情況決定術后是否開始順鉑聯合化療。有報道一名患者于孕13周發現患有Ⅰc期低分化卵巢癌,行單側卵巢切除后患者堅決要求繼續妊娠,拒絕其他治療,與孕37周時行剖宮產,術中發現腫瘤已經擴散,該患者于產后1年死亡[16]。有研究表明,在醫生適當的監護下于妊娠中晚期接受化療是可行的,母兒均能獲得較好的結局[17]。

卵巢惡性生殖細胞腫瘤無論分期如何,均行單側附件切除與分期手術或腫瘤細胞減滅術,可保留胎兒繼續妊娠,妊娠中期或以后可開始規范化療。如果初次手術已進行了很正規的分期探查明確腫瘤屬I期,且術后能夠進行嚴密隨訪者,可免行術后化療[15]。

妊娠期母體盆腔血流增加,有可能促使卵巢惡性腫瘤生長及轉移,影響預后。而隨著惡性腫瘤的生長,母體對營養物需要增加,加上對腫瘤的治療,使胎兒獲得的營養物減少,易發生流產,胎兒生長受限,胎兒窘迫等并發癥[18,19]。總之,妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見,診斷及治療均較棘手,應綜合考慮孕周、腫瘤病理類型及分期,以及患者的生育要求制定治療方案。