原發(fā)性肝癌綜合性介入治療療效評(píng)價(jià)

高翔，李含靜，張明佳

沛縣人民醫(yī)院介入科，江蘇沛縣 221600

原發(fā)性肝癌（hepatic cell carcinoma, HCC）是目前我國第4 位常見惡性腫瘤及第2 位腫瘤致死病因，極大地威脅著人民的生命健康[1]。HCC 的治療一直是臨床關(guān)注的熱門研究，其治療方式以外科手術(shù)切除為主，但由于在發(fā)病早期患者的癥狀缺乏典型性，70%的HCC 患者無明顯的癥狀，待到臨床確診時(shí)已進(jìn)入疾病的中晚期，錯(cuò)失了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，介入治療也逐漸成為HCC 重要的治療手段之一[3]，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）、微波消融（microwave ablation, MWA）等皆對(duì)肝癌患者的預(yù)后有積極的影響[4]。為降低HCC 介入治療后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率，提升治療的效果，諸多專家和學(xué)者提倡對(duì)HCC 患者采取綜合性介入治療。本研究回顧性分析了2021 年9 月—2022 年12 月在沛縣人民醫(yī)院介入科就診的50 例HCC 患者的臨床資料，評(píng)價(jià)TACE、TACE 聯(lián)合MWA 不同術(shù)式治療的效果，為HCC 患者綜合性介入治療的選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在本院就診的50 例HCC 患者的臨床資料。依據(jù)治療方法的不同將其分為TACE 組（n=26）和TACE+MWA 組（n=24）。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病檢確診HCC 者；②臨床資料完整者；③無TACE 以及MWA 治療禁忌證者；④單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤5 cm，肝癌病灶≤3 個(gè)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌者；②合并其他惡性腫瘤者；③智力或認(rèn)知異常者；④入院內(nèi)24 h 內(nèi)死亡者。

1.3 方法

兩組均間隔1～2 個(gè)月行1 次綜合介入，連續(xù)3 次為1 個(gè)療程。

TACE 組：采用經(jīng)皮穿刺（Seldinger）技術(shù)選擇性插管至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行造影，經(jīng)導(dǎo)管向腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)灌注注射用吡柔比星（國藥準(zhǔn)字H20045983；規(guī)格：10 mg/瓶）20～40 mg、卡鉑[（國藥準(zhǔn)字H20171063；規(guī)格：150 mg/（15 mL×支）]200～300 mg、注射用羥基喜樹堿（國藥準(zhǔn)字H20020130；規(guī)格：5 mg/瓶）5～10 mg、注射用絲裂霉素（國藥準(zhǔn)字H33020786；規(guī)格：2 mg/瓶）4～10 mg 以及罌粟乙碘油注射液（國藥準(zhǔn)字H20163348；規(guī)格：10 mL/支）碘化油≤20 mL 緩慢推注進(jìn)行栓塞，治療結(jié)束后拔管，壓迫穿刺部位進(jìn)行止血。

TACE+MWA 組：TACE 后1～2 周患者病情平穩(wěn)后開展。首先行超聲造影檢查，從肘靜脈以團(tuán)注法注射2.4 mL Sono Vue，隨后以5 mL 生理鹽水沖管，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察造影劑增強(qiáng)方式以及回聲強(qiáng)度變化。協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至肝包膜，經(jīng)皮肝穿將微波消融針植入腫瘤內(nèi)，消融設(shè)備調(diào)至50 W，然后開始發(fā)射微波，實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋后停止熱消融。治療結(jié)束拔針時(shí)需逐步消融，拔針后腹帶加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

下述指標(biāo)均于治療后1 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。①療效。參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（complete remission, CR）：腫瘤病灶完全消失且維持1 個(gè)月左右；部分緩解（partial remission, PR）：腫瘤體積縮小≥50%，但仍有部分腫瘤病灶殘留，維持1個(gè)月左右；疾病穩(wěn)定（stability disease, SD）：腫瘤體積縮小＜50%或增大＜25%，維持1 個(gè)月左右；疾病進(jìn)展（progression disease, PD）：腫瘤體積增大＞25%，出現(xiàn)嚴(yán)重惡化現(xiàn)象，疾病控制率=（SD 例數(shù)+PR 例數(shù)+CR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)。肝功能Child-Pugh 降級(jí)情況（即治療后Child-Pugh 分級(jí)由B 級(jí)變?yōu)锳 級(jí)），通過彩超對(duì)瘤灶內(nèi)和腫瘤周圍血流進(jìn)行檢測(cè)，甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）轉(zhuǎn)陰率。③安全性評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間肝區(qū)疼痛、低熱以及惡心納差等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

術(shù)后1 個(gè)月，TACE+MWA 組控制率（91.67%）高于TACE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

TACE+MWA 組肝功能Child-Pugh 降級(jí)、瘤內(nèi)血流信號(hào)消失、瘤周血流信號(hào)消失以及AFP 轉(zhuǎn)陰發(fā)生率均高于TACE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 兩組患者安全性評(píng)價(jià)比較

TACE 組患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛6 例（23.06%），TACE+MWA 組患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛4 例（16.67%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.321，P＞0.05）；TACE 組患者出現(xiàn)低熱2 例（7.69%），TACE+MWA 組患者出現(xiàn)低熱1 例（4.17%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）；TACE 組患者出現(xiàn)惡心納差2 例（7.69%），TACE+MWA 組患者出現(xiàn)惡心納差1 例（4.17%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

HCC 是世界范圍內(nèi)病死率較高的一類惡性疾患，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球HCC 新發(fā)病例從1990 年的471 000例增加至2020 年的905 677 例，發(fā)病率持續(xù)上升[5]，其中2015 年中國HCC 新發(fā)患者46.6 萬例，超過世界HCC 發(fā)病總例數(shù)的一半[6]。我國HCC 的主要病因?yàn)橐腋尾《靖腥荆b于我國當(dāng)前乙肝患者眾多，加之患者對(duì)于自身的健康狀況重視度不足，因此HCC 的發(fā)病率居高不下[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國每年約有30 萬患者死于肝癌，占全球內(nèi)因肝癌死亡人數(shù)的一半[8]。多數(shù)HCC 患者病情較為緊急，且無法徹底治愈，因此如何提升HCC 的治療效果是當(dāng)今臨床關(guān)注的一大焦點(diǎn)。

相關(guān)指南指出，手術(shù)切除、肝移植以及局部消融治療皆為肝癌的根治性治療手段，但根治術(shù)后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%～70%[9]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，僅有15%～25%的HCC 能夠開展手術(shù)，大部分的患者則因?yàn)槎喟l(fā)病灶或者病灶接近大血管無法予以切除。隨著影像技術(shù)以及微創(chuàng)治療的不斷發(fā)展，目前HCC 的介入治療在臨床中的使用頻次逐漸增高，其主要涵蓋血管性、非血管性兩種介入。TACE 作為血管性介入治療的代表[10]，其對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞使其缺血壞死，加之抗腫瘤藥物的注入以抑制腫瘤生長，臨床實(shí)踐已證實(shí)該術(shù)式可顯著延長患者的壽命，抵抗腫瘤的復(fù)發(fā)[11]。考慮到肝臟的血供來源諸多，加之肝動(dòng)脈解剖變異與腫瘤建立側(cè)支循環(huán)，嚴(yán)重影響了TACE 的治療效果[12]。而MWA 作為非血管性介入治療的方法，定位準(zhǔn)確、操作簡便，為HCC 的治療提供了新的手段，其在肝功能不良、肝硬化嚴(yán)重、肝儲(chǔ)備功能較差、年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病等患者中使用的頻次較高[13]。但隨著臨床實(shí)踐的深入研究，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純的MWA治療同樣也存在著消融不完全、癌細(xì)胞殘留等缺陷[14]，因此國內(nèi)外的學(xué)者建議對(duì)HCC 患者行綜合性介入治療。何曉俊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，TACE 聯(lián)合MWA治療HCC 的疾病控制率為80.56%，TACE 治療后腫瘤不完全壞死、易復(fù)發(fā)的問題可通過消融技術(shù)進(jìn)行彌補(bǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，TACE 和TACE+MWA 治療HCC的近期療效分別為69.23%和91.67%，TACE+MWA治療HCC 的疾病控制率更高（P＜0.05），且TACE+MWA 組患者臨床指標(biāo)改善情況也優(yōu)于TACE 組（P＜0.05），說明TACE+MWA 治療HCC 的近期臨床療效較單一TACE 更佳，對(duì)HCC 患者臨床癥狀的改善也最為顯著，且近期有效率高于上述學(xué)者的研究，可能與本研究納入的HCC 患者病情較輕有關(guān)。究其原因，先對(duì)HCC 患者行TACE 治療以阻斷腫瘤的血供，繼而再行MWA 治療時(shí)，可減少因腫瘤內(nèi)血液流動(dòng)所致的部分熱量丟失，進(jìn)而強(qiáng)化了MWA 的治療效果，使得消融更加徹底，最大程度地對(duì)腫瘤組織進(jìn)行損毀，有效避免殘留，故而TACE+MWA 聯(lián)合應(yīng)用的療效、患者臨床指標(biāo)改善情況更好。杜尚云等[16]指出，TACE 治療HCC 的疾病控制率為69.00%，與本研究TACE 組患者69.23%的近期有效率較為吻合，分析可能與本研究納入樣本數(shù)量較少有關(guān)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明TACE+MWA 治療HCC 均具有較高的安全系數(shù)，不會(huì)給患者增加額外的疾病負(fù)擔(dān)。

綜上所述，與單一TACE 相比，TACE+MWA 治療HCC 的近期療效更好，臨床實(shí)踐中可依據(jù)患者個(gè)體以及病情情況為其行適宜的綜合性介入治療，以延長其生存期，促進(jìn)其預(yù)后。但本研究隨訪時(shí)間較短，后續(xù)還需延長隨訪時(shí)間以探析TACE+MWA 綜合性介入手段治療HCC 的遠(yuǎn)期效果。