基于循證的臨床護(hù)理路徑在急診缺血性腦卒中溶栓治療患者中的應(yīng)用研究

錢曉敏，黃曉云，林蘋青

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，福建福州 350005

腦卒中又稱缺血性腦血管病，是指各種原因?qū)е碌哪X部血流供應(yīng)障礙，引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]。目前，我國因卒中死亡人數(shù)高居于全國居民死因首位，其中60%～80%的腦卒中為缺血性腦卒中，針對急性缺血性腦卒中最有效的治療手段是在發(fā)病4.5 h 內(nèi)符合溶栓指征的患者盡早給予靜脈溶栓治療，而靜脈溶栓的患者護(hù)理尤為重要[2]。高效的護(hù)理措施可有效改善患者的病情，促進(jìn)其康復(fù)，獲得良好預(yù)后。常規(guī)護(hù)理下急診缺血性腦卒中溶栓治療患者的滿意度不高，護(hù)理效果欠佳[3]。基于此，本研究探究基于循證的臨床護(hù)理路徑在急診缺血性腦卒中溶栓治療患者中的應(yīng)用價(jià)值，就不同護(hù)理措施的效果展開對照分析，簡單隨機(jī)選取2020 年1 月—2022 年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科接診的80 例缺血性腦卒中溶栓治療患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

簡單隨機(jī)選取本院急診科接診的80 例缺血性腦卒中溶栓治療患者作為研究對象，入組的患者按照入院的先后順序分為參照組（n=40）和研究組（n=40）。參照組中男25 例，女15 例；年齡48～69 歲，平均（61.45±5.39）歲；合并高血壓13 例，冠心病7 例，糖尿病4 例。研究組中男24 例，女16 例；年齡47～68 歲，平均（61.80±5.24）歲；合并高血壓12 例，冠心病7 例，糖尿病5 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。加入本研究的患者及其家屬全部知曉研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)；①年齡＜80 歲患者；②符合急性缺血性腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]患者；③具備靜脈溶栓適應(yīng)證患者；④無癲癇病史患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變者；②認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者；③合并嚴(yán)重心肺功能疾病者。

1.3 方法

參照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)，溶栓患者有可能造成局部出血，關(guān)注全身皮膚、口腔黏膜、牙齦等部位有無出血點(diǎn)、黑便等；給予心理安慰，囑患者絕對臥床，保持身心放松，保持二便通暢，避免劇烈活動；在患者初次進(jìn)食水和口服藥前，宜使用洼田飲水試驗(yàn)，篩查吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)；靜脈治療中及結(jié)束后按照標(biāo)準(zhǔn)要求監(jiān)測血壓，患者突發(fā)意識下降、劇烈頭痛、惡心、嘔吐，立即報(bào)告，并做好搶救準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑及時(shí)給予康復(fù)治療，以緩解梗死造成的肢體癥狀。護(hù)理時(shí)間為1 周。

研究組在上述參照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上聯(lián)合基于循證的臨床護(hù)理路徑。（1）循證證據(jù)：根據(jù)《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》對指南、系統(tǒng)評價(jià)等進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，形成循證證據(jù)：影響護(hù)理效果的因素為護(hù)理過程零散缺乏連貫的銜接性、患者病情變化迅速、患者溶栓后并發(fā)癥監(jiān)護(hù)不到位。（2）根據(jù)整理出的循證證據(jù)展開臨床路徑護(hù)理：①溶栓前護(hù)理人員充分準(zhǔn)備及評估，在溶栓過程中、溶栓后密切觀察患者病情，預(yù)防、及時(shí)處理并發(fā)癥，規(guī)范、優(yōu)化缺血性腦卒中患者到院至溶栓用藥時(shí)間，縮短導(dǎo)管室護(hù)理往返時(shí)間。②患者入院后實(shí)行一對一陪同對接，通過快速通道幫忙患者家屬完成掛號、辦理入院等手續(xù)，進(jìn)行一級護(hù)理，需要心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等。缺血性腦卒中患者往往有肢體偏癱、無力、麻木等狀態(tài)，在急診接診后護(hù)理人員密切關(guān)注其病情變化，如果有肢體的麻木、無力加重，非常有可能是再次出現(xiàn)栓塞，需要再次完善檢查，明確病情變化。在患者靜脈建立外周靜脈通路，采集血液進(jìn)行血生化、血常規(guī)、凝血功能等檢測，密切監(jiān)護(hù)患者的用藥情況、生命體征等，特別是患者意識及瞳孔變化，血壓控制在相對比較平穩(wěn)的狀態(tài)，以控制腦出血的發(fā)生。③嚴(yán)重缺血性腦卒中的患者需長期臥床，普遍存在肺部感染情況，護(hù)理人員一定要每隔2 h 翻身、拍背，注意肺部痰液的具體情況，及時(shí)吸痰。觀察其他的并發(fā)癥狀，比如突然的頭痛、惡心、嘔吐的癥狀，尤其是噴射性嘔吐，非常有可能是溶栓之后腦出血的發(fā)生。出血是溶栓過程中最常見以及最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，因此護(hù)理人員要密切注意患者是否有牙出血、鼻子出血、全身瘀斑等情況，如果出現(xiàn)要及時(shí)停止溶栓，在溶栓的過程中注意溶栓的穿刺點(diǎn)是否有出血、血腫，溶栓后24 h 若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等大等圓、對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救，及時(shí)采取有效的應(yīng)對措施。此外，腦卒中患者可能有早期吞咽功能障礙，需要飲食注意防止誤吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行處理。護(hù)理時(shí)間為1 周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale, NIHSS）、Barthel 指數(shù)（Barthel index, BI）評分、FuglMeyer 評測法（Fugl-Meyer Assessment, FMA）評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）、護(hù)理滿意度的差異。NIHSS 評分范圍為0～42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重[5]；FMA 評分范圍為0～100分，得分越低表示運(yùn)動障礙越嚴(yán)重[6]；MoCA 評分范圍為0～30 分，測試結(jié)果顯示為正常值為≥26分[7]；BI 評分范圍為0～100 分，分值越低患者的自理能力越低[8]。護(hù)理服務(wù)的滿意情況采用自制的滿意度調(diào)查問卷量表進(jìn)行調(diào)查，量表滿分100 分，將護(hù)理滿意度分為完全滿意、滿意、一般、不滿意幾個(gè)等級，分別對應(yīng)100 分、80～＜100 分、60～＜80 分、0～＜60 分。滿意度=（完全滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS 評分比較

護(hù)理前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 周后，研究組NIHSS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者NIHSS 評分比較[（）,分]

表1 兩組患者NIHSS 評分比較[（）,分]

?

2.2 兩組患者FMA 評分比較

護(hù)理前，兩組FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 周后，研究組FMA 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者FMA 評分比較[（）,分]

表2 兩組患者FMA 評分比較[（）,分]

?

2.3 兩組患者M(jìn)oCA 評分比較

護(hù)理前，兩組MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 周后，研究組MoCA 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)oCA 評分比較[（）,分]

表3 兩組患者M(jìn)oCA 評分比較[（）,分]

?

2.4 兩組患者BI 評分比較

護(hù)理前，兩組BI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 周后，研究組BI 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者BI 評分比較[（）,分]

表4 兩組患者BI 評分比較[（）,分]

?

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

腦血管病是造成人類死亡的三大疾病之一，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，腦卒中已取代惡性腫瘤成為我國居民第一位死亡原因，其中缺血性卒中在腦血管病中占比重最大，約占75%～85%，對患者的身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]。靜脈溶栓治療方案是臨床治療缺血性卒中的重要方法，能夠明顯降低復(fù)發(fā)率，減輕致殘，提高患者的生活質(zhì)量，在規(guī)范、有效的靜脈溶栓護(hù)理干預(yù)下能夠增強(qiáng)治療效果[10]。

研究表明，基于循證的急診護(hù)理流程應(yīng)用在急性缺血性腦卒中患者中，能明顯改善患者的神經(jīng)缺損情況，護(hù)理效果好[11]。本研究中研究組急診缺血性腦卒中溶栓治療患者采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合基于循證的臨床護(hù)理路徑，結(jié)果顯示護(hù)理1 周后，研究組NIHSS 評分[（16.09±2.52）分]較參照組低（P＜0.05），與趙曉紅[12]研究結(jié)果“觀察組NIHSS[（13.19±2.83）分]低于對照組（P＜0.05）”一致，表明常規(guī)護(hù)理聯(lián)合基于循證的臨床護(hù)理路徑在急性缺血性腦卒中患者的護(hù)理中效果明顯。循證護(hù)理依賴于研究，同時(shí)也考慮了個(gè)體患者的愿望[13]。由于護(hù)理的主要原則之一是關(guān)注患者的需求，基于證據(jù)的實(shí)踐可以權(quán)衡每例患者的偏好和經(jīng)驗(yàn)，選擇最佳的護(hù)理方案，同時(shí)繼續(xù)改善患者的治療效果，可以提高護(hù)理人員的信心和決策能力，臨床護(hù)理路徑是一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理模式，通過優(yōu)化、高效的護(hù)理流程可規(guī)范臨床護(hù)理及診療工作，通過溶栓前對患者的全身狀態(tài)進(jìn)行評估、密切關(guān)注其凝血象，溶栓中密切注意患者的血壓變化、有無出血傾向，溶栓后定期給患者進(jìn)行翻身、監(jiān)測并發(fā)癥等，具有理順護(hù)理程序、規(guī)范護(hù)理行為、減少重復(fù)勞動、提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用等效果，對改善護(hù)理質(zhì)量、提高患者滿意度具有重要作用。因此基于循證的臨床護(hù)理路徑在急診缺血性腦卒中溶栓治療患者中效果顯著[14-15]。

綜上所述，急診缺血性腦卒中溶栓治療患者的護(hù)理中應(yīng)用基于循證的臨床護(hù)理路徑，可有效改善患者的神經(jīng)、運(yùn)動以及認(rèn)知功能，提高患者的自理能力和對護(hù)理的滿意度，臨床應(yīng)用效果顯著，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。